劳动者基本信息(职业史)调查表第一版

档案编号：

劳动者职业健康监护档案表

单 位：

姓 名：

电 话：

建档日期：

说 明

一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体的职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。

二、劳动者职业健康建华档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。

三、劳动者职业健康监护档案内容包括：

1、 劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；

2、 相应作业场所职业危害因素监测结果；

3、 职业健康检查结果及处理情况；

4、 职业病诊断等劳动者健康资料。

四、劳动者职业健康监护档案填写应有用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。

五、劳动者职业史是对劳动者在同一单位或不同单位经历的记录填写，应逐年填写。

六、职业病危害接触史及作业场所职业病危害因素检测结果等级表是对劳动者接触职业病危害情况的记录。

七、档案续填表格应按原版印刷。

单位签章： 职工签名：

年 月 日 年 月 日 1

一、劳动者基本情况表

单位 姓名 性别 出生日期

参加工

作时间 民族 学历 身份证号

岗位 工种 接触危害因素 婚否

职业健康检查表 联系电话

职

业

史 起止日期 工作单位 车间、队组 工种 有害因素 防护措施

既

往

史

职业病危害接触史

急慢性职业病史 病 名 诊断日期 诊断单位 是否治愈 备注

2

二、职业健康检查情况表

上 岗 前 检 查 情 况

检查日期 结 论 检查机构 是否有职业禁忌

劳动者团体职业安康监护档案之五兆芳芳创作

单位：

姓名：

性别：

建档时间：

目录

1．劳动者团体信息卡（表6-1）

2．任务场合职业病危害因素检测结果（表6-2）

3．历次职业安康查抄结果及处理情况（表6-3）

4．历次职业安康体检陈述、职业病诊疗等资料

5．其他职业安康监护资料

表6-1劳动者团体信息卡

档案号：

姓名 性别 照片

籍贯 婚姻状况

文化程度 嗜好

介入任务

时间 联系电话

身份证号

职业史及职业病危害接触史

起止时间 任务单位 工种 接触职业病

危害因素 防护措施

年月日至

年月日

年月日至

年月日

年月日至

年月日 年月日至

年月日

既往病史

疾病名称 诊断时间 诊断医院 治疗结果 备注

年月日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

职业病诊断

职业病名称 诊断时间 诊断医院 诊断级别 备注

年 月 日

年 月 日

年 月 日

表6-2 任务场合职业病危害因素检测结果

岗亭 检测

时间 检测机构 职业病

危害因

素名称 职业病

危害因素

检测结果 防护措施 备注

劳动者姓名：档案号：

表6-3历次职业安康查抄结果及处理情况

劳动者姓名：档案号：

查抄

日期 查抄

种类 查抄

结论 查抄机构 岗亭 人员处

理情况 自己

签字 现场处理情况

备注：

1、查抄种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学不雅察、职业病诊断等；

2、查抄结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；

3、人员处理情况是指调离、暂时脱离任务岗亭、复查、医学不雅察、职业病诊断结果等处理、安顿情况及查抄、诊断结果；查抄结论为未见异常或其他疾患的划“——”；

4、现场处理情况是指造成职业损害的作业岗亭，现场及个别防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”

— 1 —

职业卫生 监管办法

重庆市安监局职业健康处 2014年2月21日

编号：ZW—JB—2014—003

重庆市安全生产监督管理局

转发国家安全监管总局关于印发

职业卫生档案管理规范的通知

— 2 —

重庆市安全生产监督管理局

转发国家安全监管总局关于印发

职业卫生档案管理规范的通知

各区县（自治县）安监局，有关单位：

为加强用人单位职业卫生管理，保证职业卫生档案完整、准确和有效利用，国家安全监管总局研究制定了《职业卫生档案管理规范》（安监总厅安健〔2013〕171号），现转发给你们，请结合正在开展的用人单位职业卫生基础建设活动，组织辖区企业认真学习，并督促企业严格对照本规范要求，建立健全职业卫生管理档案，促进用人单位职业病防治主体责任的落实。

重庆市安全生产监督管理局

2014年2月21日

— 3 —

国家安全监管总局办公厅

关于印发职业卫生档案管理规范的通知

安监总厅安健〔2013〕171号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：

根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全监管总局令第49号）的要求，为加强用人单位职业卫生管理，保证职业卫生档案完整、准确和有效利用，推进用人单位职业病防治主体责任的落实，我局研究制定了《职业卫生档案管理规范》，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

国家安全监管总局办公厅

2013年12月31日

— 4 —

职业卫生档案管理规范

为提高用人单位（煤矿除外）的职业卫生管理水平，规范职业卫生档案管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全监管总局令第49号）的要求，制定本规范。

一、 用人单位职业卫生档案，是指用人单位在职业病危害防治和职业卫生管理活动中形成的，能够准确、完整反映本单位职业卫生工作全过程的文字、图纸、照片、报表、音像资料、电子文档等文件材料。

1

编号：

职业健康监护档案

姓 名

单 位

建档时间

照

片 2

中华人民共和国职业病防治法

第三十七条 用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。

职业健康监护档案应当包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等有关个人健康资料。

劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。

用人单位职业健康监护监督管理办法

国家安全生产监督管理总局令 第49号

第十九条 用人单位应当为劳动者个人建立职业健康监护档案，并按

照有关规定妥善保存。职业健康监护档案包括下列内容：

（一）劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况；

（二）劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；

（三）历次职业健康检查结果及处理情况；

（四）职业病诊疗资料；

（五）需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。

3

目 录

序号 资料名称 日期 页码

1 劳动者基本情况表

2 职业史及职业病危害接触史

3 既往病史（急慢性职业病史）

4 历次职业健康检查结果及处理情况表

5 历次工作场所职业病危害因素检测情况表

6 职业病诊疗情况表

7 相关材料粘贴处

8 需要存入职业健康监护档案的其他有关资料

4

一、劳动者基本情况表

姓 名 性 别 婚 姻

出 生 日 期 家 庭 地 址

籍 贯 民 族 文 化 程 度

嗜 好 身 份 证 号

二、职业史及职业病危害因素接触史

起止日期 单位名称 车间（部门） 工 种 危害因素 接触时间 防护措施

三、既往病史（急慢性职业病史）

病 名 诊 断 日 期