基本情况调查表

补郎乡 坝村
个人特长
联系电话
13885327991
），孤儿（√ ），其他（ ）
紧急联系电话
职业 务农 务农 学生 学生
月收入
13885327991
健康状况
如果残疾，残疾程度
残疾 体弱多病
健康 健康
家庭住房情况
平房一间
父亲去世，母亲改嫁，与爷爷、奶奶依靠低保和种地生活。
疾病造成的困难家庭。 丧失劳动能力而长期陷入贫困的家庭。（√）
明书》（ ）
牟婉琪
学校盖章： 学生签字：叶明菊
《特困证》（ ） 《最低生活保障证》（ √ ） 《社会扶助证》（ ） 家庭成员2级以上《残疾证》（ ） 家庭成员重大疾病、慢性病《疾病证明书》（ ）
持有请附相关复印件
学校意见
调查人签字 ：
牟婉琪
学校盖章： 学生
院EMBA方略27班工商13班资助
学生家庭基本情况调查表
年 7月 25 日
汉
出生年月
19Baidu Nhomakorabea9.08
与本人关系 爷爷 奶奶 弟弟 妹妹
姓名 叶方胜 陈先兰 叶明海 叶佳妹
年龄 76 74 13 12
家庭耕地面积 家庭主要经济来源
0.4亩
家庭住房情况 父亲去世，母亲改嫁，与爷爷
家庭贫困主要原因
家庭是否持有 相关困难证件
A、家庭因自然灾害或家庭成员重大疾病造成的困难家庭。 B、父母因智障、残疾、年老多病，丧失劳动能力而长期陷入贫困的家庭 C、家庭子女读书人多。 D、其他：
北京大学信息学院EMBA方略27班工
普定县贫困学生家庭基本情况调
调查时间：2014 年 7月 25 日
姓名
叶明菊
性别
女
民族
汉
健康状况 就读学校
健康
家庭详细地址 补郎中学
普定县补郎乡 赶坝村
个人特长
家庭类型
独双户（ ），单亲（ ），父母离异（ ），烈属（ ），孤儿（√ ），其他（ ）
紧急联系人
叶方胜
家庭主 要成员