肺炎。 文档

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出院记录
姓名: 性别: 年龄:岁 住址:新政镇 村 社
入院日期:2008年 月 日 出院日期:2008 年 月 日 住
院天数: 天

入院病历简述:
患者自述因感冒,出现咳嗽、咯痰、咽痒、发烧;反复发作,在门诊治疗好
转,但出现胸痛胀,腹部不舒,经检查X线,右侧性肺炎,并收入住院治疗。

入院诊断: 肺炎
治疗经过: 对症支持治疗
出院情况:胸部疼痛好转,上腹部不舒消失,并要求出院治疗
出院诊断: 肺炎
注意事项:
入院病历记录
姓名: 性别 年龄: 职业:农 已婚
入院日期:2008年 月 日 上午10时 病历记录日期:
2008年 月 日 上午
住址:新政镇 社

病历申诉者:主诉:痛胀不舒3天
现病史: 因感冒,出现咳嗽、咯痰、咽痒,在村卫生站和诊所治疗咳嗽咯
痰咽痒好转,但出现胸痛胀不舒3天,食欲减退,并前来我院求治,并到中医
院作X线检查,考虑左侧肺炎,收入住院治疗。
既往史:平素体健,否认肝炎结核等传染病史,无药物过敏史和手术史,无
其它嗜好。
体格检查
T36.5℃ P80次/分 R21次/分 BP145/72发育正常,营养
中等,表情痛苦,检查合作,皮肤粘膜无黄疸,浅表淋巴结无肿大,左侧肺部
有干性湿罗音,有轻度叩痛,腹上腕部亦轻度胀痛,X线检查左侧性肺炎,肝
胆脾未扪及,肾区无叩痛,大小便正常,神经系统未见病理性反复

诊断:肺炎
主治医师: