头孢曲松钠致肝损害一例

临床误诊误治２００８年４月第２１卷第４期　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ａｐｒｉｌ　２００８，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．４　碘甲状腺原氨酸（Ｔ　）增高为主的甲亢、妊娠期甲亢及伴　血白细胞减少者均应首选丙硫氧嘧啶。Ｂ受体阻滞剂　般作为“控制阶段”的辅助用药与硫脲类药物配合使　用，尤其在开始治疗的１～２周内，抗甲状腺药物尚未发　挥作用时，对改善患者的临床症状效果显著。当心率降　至８０／ｍｉｎ以下，甲状腺激素水平恢复正常后即应渐减　量至停用。需注意的是，合并支气管哮喘或严重心衰的　甲亢患者应忌用此类药物。　２．２．２治疗中做好药物不良反应和甲状腺功能的监　测　：用药的前３个月，应密切监测和积极处理药物不　良反应。在药物治疗前一定要完善血常规、肝功能等实　验室检查，在药物治疗的控制阶段每周检查１次血常　规，每月检查１次肝功能，每半个月～１个月检查１次甲　状腺功能；在减药阶段每月检查１次血常规，每３个月　检查１次肝功能，每月检查１次甲状腺功能；维持治疗　阶段上述监测项目可３～６个月检查１次，据此才能保　证甲亢的药物治疗效果。　２．２．３依据病情减药或停药：甲亢症状缓解、甲状腺缩　小、血管杂音消失、突眼改善、Ｌ、Ｔ　、ＴＳＨ正常，疗程已　满２年或更长，小剂量药物维持治疗，这些只是部分停　药指征。目前认为，甲亢是一种自身免疫性疾病，甲状　头孢曲松钠致肝损害一例　杨俊山（邯郸市中心医院，河北邯郸０５６００１）　关键词：肝炎，药物性；抗生紊；不艮反应　中图分类号：Ｒ５７５．１；Ｒ９７８．１１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００２—３４２９（２００８）０４－００８１—０２　１病例资料　女，２２岁。因发热、腹痛伴恶心、呕吐１周入院。查　体：体温３８．５￣Ｃ。急性病容，巩膜无黄染，心肺听诊未闻　及异常，腹平坦，右上腹压痛、反跳痛，墨菲征阳性，肝、　脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。Ｂ超检　查示：胆囊８．４　ｃｍ×６．５　ｃｍ大小，壁厚１．４　ｃｍ，有双边　征，内见密集点状回声，后方无声影，胆囊旁见２．２　ｃｍ　液性暗区。查血白细胞２０．２×１０　／Ｌ，中性粒细胞０．９０，　总胆红素（Ｔ—ＢＩＬ）２８．５￣ｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素（Ｄ—ＢＩＬ）　１０．２￣ｍｏｌ／Ｌ，间接胆红素（Ｉ－ＢＩＬ）１８．３￣ｍｏｌ／Ｌ。初步诊　断为急性胆囊炎，胆结石。急诊行腹腔镜胆囊切除术，　术中见胆囊壁水肿增厚，部分有坏死，胆囊周围有炎性　渗液，手术切除胆囊。术后诊断为急性化脓性胆囊炎，　胆囊泥沙样结石。应用头孢曲松钠，每天４　ｇ静脉滴注　抗感染治疗，术后第３天出现尿发黄，巩膜轻度黄染，全　身散在红色小皮疹。复查Ｔ—ＢＩＬ　７６．３￣ｍｏｌ／Ｌ，Ｄ—ＢＩＬ　３１．２￣ｍｏｌ／Ｌ，Ｉ－ＢＩＬ　４５．１￣ｍｏｌ／Ｌ；查丙氨酸转氨酶　５４１　Ｕ／Ｌ，碱性磷酸酶３７７　Ｕ／Ｌ；复查Ｂ超示胆囊床无积　腺刺激性抗体（ＴＳＡｂ）是导致本病的主要原因。在停药　前还应进行Ｌ抑制试验、促甲状腺激素释放激素　（ＴＲＨ）兴奋试验和ＴＳＡｂ检测。如这３项检查结果均　正常，甲亢复发的机会明显降低，患者方可中止服药　。　目前临床一般仅依据血清ＴＳＡｂ来决定是否停药是不　妥当的，达不到上述要求者，应延长药物的治疗时间，甚　至终身用药，或是改用放射性”　Ｉ或手术治疗。　总之，甲亢的药物治疗是一个系统工程，从药物的　使用到药物不良反应和甲状腺激素水平的监测、药物的　调整、药物的停用等都非常重要，做好每一个环节的工　作，才能更有效地控制甲亢、减少复发，提高治愈率。　参考文献：　［１］　滕卫平．甲状腺功能亢进症［Ｍ］∥叶任高，陆再英．内科　学．６版．北京：人民卫生出版社，２００４：７２５—７３５．　［２］　邢家骝．甲状腺功能亢进症的治疗方法选择［Ｊ］．中国医　刊，２００４，３９（６）：１１—１４．　［３］　向明民．甲状腺功能亢进内科治疗的常见问题探讨［Ｊ］．西　部医学，２００７，１９（１）：１１７—１１８．　［４］　李志艳．甲状腺功能亢进症的治疗现状［Ｊ］．西南军医，　２００７，９（３）：９７．　（收稿时间：２００７—１１—１９　修回时间：２００８—０１—１０）　

液，胆管无扩张，未见胆管结石。此后２天黄疸逐渐加　深，再次复查Ｔ—ＢＩＬ　１７５．４￣ｍｏｌ／Ｌ，Ｄ—ＢＩＬ　７５．５￣ｍｏｌ／Ｌ，　Ｉ－ＢＩＬ　９９．９￣ｍｏｌ／Ｌ，同时全身皮疹逐渐增多，考虑头孢　曲松钠过敏，黄疸为头孢曲松钠过敏致药物性肝损害，　经停用头孢曲松钠，并予抗过敏、保肝等处理后，黄疸及　皮疹逐渐消退，肝功能逐渐恢复正常，术后１５天痊愈。　２讨论　２．１　发生机制与诊断依据药物性肝损害在多数情况　下发病较为隐袭，且常与原发疾病症状相重叠，轻者及　发病初期症状和体征缺乏特异性，故难以明确诊断。其　发生机制可因药物的固有毒性引起，也可因用药者的特　异性体质导致…。头孢曲松钠引起肝损害报道较少，发　生机制可能为Ⅱ型和Ⅲ型变态反应所致　。头孢曲松钠　作为小分子物质，在体内和组织细胞膜松散结合形成新　抗原，使敏感性个体产生相应的抗体，当体内再次有新　抗原出现时，抗体和新抗原结合，形成抗原、抗体复合　物，同时激活补体参与反应，诱发细胞组织损伤。目前　认为药物性肝损害的标准是在缺乏组织学检查依据的　情况下，丙氨酸转氨酶或结合胆红素升高达正常上限２　倍以上，或天冬氨酸转氨酶、氨基肽酶和Ｔ—ＢＩＬ联合升　８１·　

维普资讯 http://www.cqvip.com 治　９８年４月第２１卷第４期　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ａｐｒｉｌ　２００８，Ｖｏ１．２１，Ｎｏ．４　高，且其中之一升高达正常上限２倍以上　Ｊ。　２．２鉴别诊断要点　因发生急性胆囊炎时一般存在胆　囊壁水肿增厚、Ｃａｌｏｔ三角区结构不清，胆囊周围有粘连　等，术中易出现出血、胆管损伤、结扎胆管等并发症，术　后易发生梗阻性黄疸。部分患者行腹腔镜胆囊切除过　程中，出现胆结石逃逸至胆管，术后出现胆管结石、梗阻　性黄疸。本例术后出现早期黄疸，高度怀疑术中胆管结　扎并发症，但随病情的发展，病人出现药物性皮疹，复查　Ｂ超未见胆管结石及胆管扩张，这才确诊为头孢曲松钠　过敏致肝损害，引起肝细胞性黄疸，停头孢曲松钠，予积　极保肝治疗后黄疸消退，顺利出院。故临床医生应提高　对头孢曲松钠过敏致肝损害的认识，使用该药前行过敏　丙泊酚致过敏性休克的防范　试验，使用过程中一旦出现皮疹、肝功能异常或黄疸，应　考虑到该原因，特别是对肝脏及胆道疾病术后发生者，　更应加强其与原发病及并发症的鉴别诊断。　参考文献：　［１］　刘萱，贾继东．药物性肝损害的发生机制及诊断发展［Ｊ］．　临床肝胆病杂志，２００６，２２（２）：１５０．１５１．　［２］　张俊忠，郭首兵．头孢曲松致血管内溶血及肝肾功能损害　［Ｊ］．药物不良反应杂志，２００７，９（１）：４７．　［３］　Ｂｅｎｉｃｈｏｕ　Ｃ．Ｃｒｉｔｅｒｉａ　ｏｆ　ｄｒｕｇ—ｉｎｄｕｃｅｄ　ｌｉｖｅｒ　ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．Ｒｅｐｏ￣ｏｆ　ａｎ　ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　ｍｅｅｔｉｎｇ［Ｊ］．Ｊ　Ｈｅｐａｔｏｌ，１９９０，１　１　（２）：２７２—２７６．　（收稿时间：２００７—１１—１６修回时间：２００８—０１—０８）　

刘明舟　，王美丽　，曹淑萍　，张玉玲　（１．宁夏煤炭石嘴山中心医院，宁夏石嘴山７５３２００；２．解放军自求恩国际和平　医院，石家庄０５００８２）　

关键词：二异丙酚；胃镜检查；过敏反应　中图分类号：Ｒ５７３；Ｒ６０５．９７１；Ｒ９７１．２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００２．３４２９（２００８）ｏ４—００８２—０２　丙泊酚为新型短效静脉麻醉药，具有起效快、苏醒　迅速、作用时间短、不良反应少的特点，广泛应用于无痛　胃肠镜检查；但丙泊酚有抑制呼吸、循环系统和诱发荨　麻疹等不良反应，发生过敏性休克的少见。现将我院应　用丙泊酚致过敏性休克２例报告如下。　１病例资料　【例１】　女，４２岁，体重５９　ｋｇ。因上腹饱胀１个月　要求行无痛胃镜检查。全身麻醉情况耐受力（ＡＳＡ）Ｉ　级，无精神疾患，否认有药物过敏史，有食物过敏史。人　手术室后穿刺贵要静脉建立静脉通路，监测血压　１２２／７５　ｍｍＨｇ，心率８３／ｍｉｎ，脉搏氧饱和度（ＳｐＯ２）９８％。　内窥镜面罩吸氧，以２～３　ｍｇ／ｓ静脉注射丙泊酚　１２０　ｍｇ，给药后２０　ｓ常规置入胃镜，患者突然出现烦躁　不安，面部潮红，呼吸困难，迅速拔出胃镜，血压下降至　６５／３８　ｍｍＨｇ，心率４７／ｍｉｎ，ＳｐＯ　８４％，立即分次静脉注　射麻黄碱３０　ｍｇ，并予辅助呼吸，２分钟后血压上升至　７６／４２　ｍｍＨｇ，心率６３／ｍｉｎ，ＳｐＯ２　９６％，此时患者面部潮　红加重，眼睑水肿，前胸及双侧手臂出现大片荨麻疹并　融合成片，呼吸困难加剧，继之出现全身荨麻疹。结合　患者有食物过敏史，考虑为丙泊酚致过敏性休克，即静　脉注射肾上腺素１　ｍｇ，地塞米松１５　ｍｇ，５０％葡萄糖　２０　ｍｌ，１０％葡萄糖酸钙１０　ｍｌ，快速补液１　０００　ｍｌ，生命　体征渐恢复正常，血压９１～１１９／６３～８２　ｍｍＨｇ，心率　７２～９１／ｍｉｎ，ＳｐＯ　９５％～１００％，９分钟后患者面部潮　红、呼吸困难消失，２０分钟后荨麻疹逐渐消退，患者自觉　８２·　良好。住院观察１天，予静脉滴注甲泼尼龙４０　ｍｇ，１０％　葡萄糖酸钙１０　ｍｌ。确诊为丙泊酚致过敏性休克。追问　患者对鸡蛋、虾等食物过敏，其过敏症状为皮肤黏膜水　肿、呼吸困难。２天后出院，随访３个月无后遗症。　【例２】　男，６６岁，体重７６　ｋｇ。因反复左上腹痛２　年行无痛胃镜检查。术前行血常规、血生化、心电图、ｘ　线胸透检查均正常。既往无药物过敏。血压　１１０／６０　ｍｍＨｇ，心率８０／ｍｉｎ，ＳｐＯ　９６％。吸氧，以　４０　ｍｇ／１５　ｓ速度静脉注射丙泊酚，注药过程中血压降至　８０／５２　ｍｍＨｇ，心率１０６／ｍｉｎ，ＳｐＯ２　９０％，患者颈部及胸部　出现大片红色荨麻疹，面色潮红。复测血压　８０／４５　ｍｍＨｇ，心率１　ｌＯ／ｍｉｎ，ＳｐＯ２　８９％，听诊双肺呼吸音　略粗。即予静脉注射麻黄碱１５　ｍｇ，血压升至　１０５／６０　ｍｍＨｇ，心率１０８／ｍｉｎ，继续静脉注射丙泊酚　３０　ｍｇ／１０　ｓ，血压又降至６３／３８　ｍｍＨｇ，心率１２０／ｍｉｎ，确　诊为丙　白酚致过敏性休克。静脉推注地塞米松１５　ｍｇ，　１０％葡萄糖酸钙１０　ｍｌ，同时快速补液，约１０分钟后血　压回升至１４０／８０　ｍｍＨｇ，心率１３０／ｍｉｎ，荨麻疹消退，未　出现肺水肿等严重并发症。随访１周无不适症状。　２讨论　２．１　发病机制丙泊酚是临床广泛使用的静脉麻醉药　物，是以１０．０％豆油，１．２％卵磷脂和２．５％甘油作溶酶　的１％水性等渗静脉注射乳液，含丙泊酚１０　ｍｇ／ｍｌ，引　发的过敏反应占全麻药过敏反应的６６．７％…。其过敏　机制不确切，许多学者认为是由其赋形剂诱发，其引发　肥大细胞、嗜碱细胞脱颗粒，释放组胺、慢反应物质、５．　羟色胺和缓激肽等物质，出现类过敏反应症状，主要介　导物质是组胺，症状表现与血液组胺浓度有关：组胺浓