附子减毒增效略谈

百药之长——附子附子被历代医家视为补火要药，明朝的张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为"药中四维"。

但附子大热，药性峻烈，而且有大毒，应用起来不无顾忌，运用得当，回阳救逆，起死回生，一剂起效。

用之不当，可造成急性中毒，休克，甚至死亡，经过阅读各家火神派对经方临床中对附子用药的体会，本文拟对附子的应用作一探讨。

一、应用指征：张仲景为善用附子第一人，《伤寒论》中用附子者有20方，37条；《金匮要略》中用附子有11方，16条。

其用附子的指征主要是"少阴病，脉微细，但欲寐"，强调了脉、神两点，此为附子应用纲领，后世演绎出的一切用药指征概未离此。

此外，仲景还强调了"小便色白"亦是少阴病特点，《伤寒论》："若小便色白者，少阴病形悉具。

"吴又可释曰："凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒，故小便清白，但以小便赤白为据，以此推之，万不失一。

"南京中医学院黄煌先生长期研究《伤寒论》，总结出"附子证"和"附子脉"，颇感切当：1.精神萎靡，嗜卧欲寐。

2.畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷。

3.附子脉--脉微弱(脉形极细，按之若有若无)，沉伏(重按至骨方能按到)，细弱(脉细如丝，无力)，或脉突然浮大而空软无力。

笔者以"微"(脉微细) 、"萎"(精神萎靡)、"畏"(畏寒)三字概括之。

当代伤寒名家陈慎吾(1897一1972)先生认为，肾阳虚以尺脉微为鉴定要点。

临床实际并非如此简单，绝非都是单纯的"阴象""阴色"，而可能阴阳错杂，寒热混淆，真假难辨。

这就需要鉴别真假寒热，阴证阳证，此乃应用附子的看门功夫，"火神派首领"郑钦安所谓"功夫全在阴阳上打算"，一语道尽其义。

毒性较大的乌头、附子到底该怎么用（二）乌头味苦辛，性大热，止痛作用强于附子，长于起沉寒痼冷。

附子除寒蠲痹止痛作用虽不如乌头强，但它毒性比川乌、草乌小，又比其他任何药物的作用都好。

乌头、附子是中医临床的要药、峻药、猛药之一，然其有大毒，临床中毒屡见不鲜。

为促进临床安全有效的运用附子、乌头，金实教授将使用附子、乌头的经验归结为：确认病证、掌握用量、注意炮制、配伍组合、观察应对五点。

配伍组合，功在减毒增效恰当的配伍可以减低乌附毒性，如梁·陶弘景《本草经集注》有附子配伍以减毒的论述：“俗方每用附子，须甘草、人参、生姜相配者，正制其毒故也”。

同时，古人也认识到附子配伍应用不当也会产生剧烈的毒副作用，如明·李时珍在《本草纲目》记载附子：“畏绿豆、乌韭、童溲、犀角。

忌豆豉、稷米”。

乌附与麻黄、吴茱萸、威灵仙、蟾酥等配伍时应小心谨慎。

金实教授临床常用配伍药对如下：1.附子配乌头二药均性温有大毒，辛散温通，能搜风除湿，逐寒开痹，破积散结，合用则散寒祛湿功倍，除痹止痛效佳，用于风寒湿痹，肢体关节剧痛者。

2.乌附配肉桂肉桂性缓，长于暖下焦而温肾阳，并引火归元以摄无根之火，行气通滞，相须为用则温肾助阳，引火归元，温经散寒止痛，用于肾阳不足之腰膝酸软，形寒足冷，肢体厥逆等症。

3.乌附配桂枝桂枝温经散寒，横通肢节，可解肌散表祛风寒，二药合用，相得益彰，温通心肾阳气，散寒通络止痛功效益增，用于阳虚外感风寒湿邪，四肢疼痛等症。

4.乌附配干姜干姜具有回阳通脉之功，守而不走，温中回阳，二药相须为用，干姜能增强乌附回阳救逆、散寒止痛的作用，且能解乌附之毒，用于阴盛阳虚之寒痹，四肢厥冷，汗自出，脉微欲绝等。

5.乌附配细辛细辛外散风寒，内祛阴凝，温通肾气，开通诸窍。

二药合用，温通宣散，彻表入膀胱经，彻里入肾经，相得益彰，共奏温阳散寒凝，蠲痰饮，暖胞宫之功，二药表里兼顾，阳复表解，在内之寒乌附温之、细辛助之，在外之寒细辛疏之、乌附辅之，加强温阳解表、散寒止痛功效，为止痛要对，用于阳虚外感，形寒肢冷，头身疼痛，骨节疼痛难忍，屈伸不利之证。

郁峰：如何将有毒的「附子」变成一味救命的良药？本文为郁峰医师在君和学堂「青年中医成长营·春季」第五期讲座《附子临床应用的几点见解》内容节录（第一部分）。

本期我们要讲的主题是附子。

主要分为五大内容，附子的性味、功用、毒性，配伍以及运用，以及中毒后如何来救治。

01附子的性味和功用在座年轻医生有多少是用过附子的，自己吃过或者给别人吃过的？事实上，附子在很多地方是可以当食物来吃的，比如云南、贵州、四川等地。

从口感来说，我感觉它跟土豆片差不多。

先来认识一下，这是一个乌头，这一颗整个大的是个乌头。

上面小的一颗一颗的就是附子。

附子附子，简单来讲就是附着在乌头上面的乌头儿子。

我们的中药学教材上讲，附子味苦、辛、大热、有大毒，能回阳救逆。

我是亲自尝过附子的，各种附子，包括生附子、炮附子，黑附片、白附片等等。

当然吃是要注意的，不能随便吃。

尤其生附子是不能直接吃的，会死人的。

你如果真想尝附子，怎么尝？像我尝生附子，只能是像米粒大小的一点点，放进嘴里尝一尝，尝过以后赶快要吐掉。

虽然书上讲它是苦、辛，我个人感觉刚入嘴的时候它是微微有点甘甜，很快就变成一种苦味，紧跟着就开始辛、麻，嘴里整个麻了，话都讲不出来。

所以不要轻易尝试生附子，要尝的话得做好解毒的准备。

我们临床上已经很难见到生附子了，大多数药房和医院里，能看到的附子多是黑顺片、白顺片这些，一般黑顺片更多。

它的药性非常刚雄，可以温五脏之阳，心、肝、脾、肺、肾，五脏的阳它都能温补。

我们四川有一位著名的中医叫何绍奇，专门写过一篇文章来介绍他小时候见到当地人们是怎样吃附子的。

在云贵川一带有一个风俗，到了冬至那一天，经济条件稍好一点的人家就会吃附子炖狗肉。

在那个年代，这在有钱人家是一个大补。

因为那片地带潮湿又阴冷，在冬至这一天，需要吃附子炖狗肉来补阳气。

也没听说他们那里有谁中毒，而且他们每年都吃，蓄积起来也没事，所以附子的毒是不蓄积的，不用担心这点。

清代的医家黄宫绣在《本草求真》里面就讲到，“附子味辛大热，纯阳有毒，其性走而不守，通行十二经，无所不至，为补先天命门真火第一要剂。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------附子的毒性及临床应用浅析附子的毒性及临床应用浅析作者：骆梅娟,周至安单位：广州中医药大学第二临床医学院药学部，广东广州510120 【摘要】从附子的毒性机制和附子的炮制、配伍、煎煮法，以及中毒解救等方面综述了附子的毒性及其应用方法。

指出附子应用时要选择合适的炮制、配伍及煎煮法以减轻其毒性反应，并严格依据中医的辨证进行。

附子的炮制减毒可采用煨制法、加压加热法、微波法、浓缩干燥制粒法等。

附子亦可通过与甘草和干姜配伍来减轻其毒性反应。

关于附子大剂量的临床应用时的减毒，是采用久煎合理或是应用现代的加工提取方法科学，有待今后进一步研究【关键词】附子/毒性;炮制;中药配伍;综述，指导性附子为毛莨科植物乌头的旁生块根。

味辛甘，性热，有毒，入心脾肾经，具有回阳补火、散寒除湿的功效。

主治阴盛格阳，大汗亡阳，吐利厥逆，心腹冷痛，脾泄冷痢，脚气水肿，小儿慢惊，风寒湿痹，踒躄拘挛，阴疽疮漏及一切沉寒痼冷之疾。

由于附子有毒性，临床不乏不良反应的病例报道。

1 / 11如何避免附子的毒性反应，是附子临床应用时应引起足够重视的问题。

附子的毒性反应附子的主要活性成分是乌头类生物碱，它们既是附子的药效成分，也是主要的毒性成分-。

乌头类生物碱尤其是双酯二萜类生物碱，如乌头碱、新乌头碱、次乌头碱等的毒性大(口服双酯类生物碱 3～即可致人死亡。

附子的毒性主要是对神经与心脏的损害。

中毒机制是附子生物碱刺激神经系统，先兴奋后抑制，首先兴奋感觉神经末梢、横纹肌和心肌以及中枢神经系统，继而发生对上述各部分的抑制与麻痹作用。

附子中毒临床症状多为口舌及肢体麻木，胸闷，呼吸困难，咽喉、食管、胃均有烧灼感，烦躁不安，心慌，心悸，呆滞，同时伴有恶心，呕吐等;体征主要表现为流涎，脉搏减慢，如同大醉，皮肤苍白，瞳孔略大，对光反射迟钝，膝反射迟钝，呼吸急促，四肢及颈部肌肉痉挛，肢体湿冷，眼睑颤动，心律不齐，有期前收缩。

火神派主药---附子附子为毛茛科乌头属植物乌头块根上的子根。

四川陕西栽培的乌头称天雄。

附子为中国传统医学中最重要的中药之一。

明医学家张景岳对附子有极精辟而详尽的论述：“…除表里沉寒,厥逆寒噤、温中强阴、暖五脏、回阳气、除呕哕、藿乱、反胃、噎膈、心腹绞痛、胀满、泻利、肢体拘挛、寒邪、湿气、胃寒、虫、寒痰、寒疝、风湿麻痹、阴疸、痈毒、久漏冷疮、格阳喉痹、阳虚、二便不通及妇人经寒不调、小儿慢惊等症。

大能引火归源，制伏虚热。

善助参芪建功，尤赞术地建效。

无论表症里症，但脉细无神，气虚无热者所当急用。

…能引补气药行十二经以追散失之阳，引补血药入血份，以药养不足之真阴。

引发散药开腠理，以驱逐在表之风寒。

引温暖药达下焦，以驱除在里之冷湿。

附子仍阴症要药，中寒夹阴，身虽大热而脉沉者必用之，或厥冷而脉沉细者尤须用之。

有退阴回阳之力，起死回生之功”。

因此把附子称为药中四维，治乱（人体功能紊乱）良将是名符其实的。

不独张景岳有此评论, 医圣张仲景《伤寒论》130方，用附子达21方。

近代名医赵锡武非常推崇《阴证略例》，认为王氏治疗阴证的特点是善用附子，重视温补脾肾。

我每提倡用真武汤不要怕附子用量大，取其鼓动心阳，抑阴邪上乘。

清同治年间，邛崃郑钦安在成都开创了“火神派”，观其治病，恒以阴阳为纲，阴证则无论吐血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘，概投以附子、干姜之类效如桴鼓。

光绪时复有罗定昌者，其治热病发热谵语，舌生芒刺，烦躁不便，而脉尺寸俱无，即用承气（大黄，芒硝，枳实，厚朴）加附子。

说非用附子治病，而是借其热直达少阴耳。

传此派之学者，百余年来不乏其人。

吴佩衡南下昆明，云南遂有“吴附子”之名，他尤以善用附子治麻疹逆证而风靡一时。

祝味菊（1884-1951）用附子救孩子最多，大多投寒凉太过，气阳微弱，凡遇重证，很愿一力承揽。

当时沪上几无不知“祝附子”者。

他治热病，虽高热神昏，唇焦舌蔽，亦用附子，说热病不死于发热，而死于心衰。

《药典》附子用药剂量探讨附子为“药中四维”，药效显著，仅《伤寒论》就载有21首含附子的方剂，而《金匮要略》载有13首，《肘后方》载有60首。

但附子的用量一直存有争议，有认为“附子大毒，非用必小”也有认为，“附子为百药之长”，需重用。

《中华人民共和国药典》简称《药典》收载的本品为毛茛科植物乌头子根的加工品，性味辛、甘，大热，有毒。

归心、肾、脾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的作用。

临床主要用于亡阳虚脱，肢冷脉微，心阳不足，胸痹心痛，虚寒吐泻，脘腹冷痛，肾阳虚衰，阳痿宫冷，阳虚外感，阴寒水肿，寒湿痹痛等证，用量为3～15克。

在实际临床中，附子的用量常超过《药典》规定剂量，这就给临床用药带来很大困扰，想做到“合法”就很难达到合理。

本文就附子的用药剂量进行进一步探讨。

附子的毒性现代药理学研究表明，附子的主要成分为乌头类生物碱，其中双酯型生物碱含量最高，毒性也最大，具有心脏毒性、神经毒性、肾毒性等，毒理机制主要是先通过引起机体神经的兴奋，而后对其产生麻痹作用，中毒剂量为0.2毫克，3～5毫克即可致死，中毒的症状主要有心律失常、恶心呕吐、呼吸困难、四肢麻木等。

附子的使用辨证准确附子在临床使用中必须严守病机，准确辨证。

张仲景应用附子主要用于少阴证，以“脉微细，但欲寐”为主要指征。

清末名医郑钦安认为“凡一切阳虚诸症皆可使用，不必等病至少阴，以舌青，口淡不渴，脉息无神，其人安静”为临床使用指征。

火神派临床应用附子多重视四诊合参：①望神色，有无精神疲倦、面色白光白；②望形态，是否形体偏胖、喜静懒动；③察口渴与否，有无渴欲热饮；④察二便，小便是否清长，有无大便清稀或便溏；⑤观舌脉，有无舌淡苔白、脉沉迟而细等。

火神派医家吴佩衡则立“寒证”为标准，且进一步扩大了“寒证”的范围，认为无论表寒、里寒皆可使用附子，只要临床症见“目瞑嗜卧，畏寒喜暖，少气懒言，气短乏力等”皆可认定为“寒证”，也以此作为附子的主要使用指征之一。

附子：扶助阳气的神兵利器，回阳救逆的第一要药！附子与川乌来源于同一种植物，川乌是种下去的母根，依附在母根旁边长出来的子根就叫做附子。

但是在商品药材中经常是切片用的，所以处方经常写的是附片。

炮制时加菜油、红糖制成的着色液，使之染为浓茶色，就叫黑附片；切片时如果是顺着切的，就叫顺片；有的是横着切的叫横片。

有一种黄附片，是染成黄色的，是横切的；而白附片是顺着切片的，切了以后蒸透再用硫黄来熏，使它原来的本色变淡，就叫白附片。

附子在产地要经过特殊的种植和加工炮制，不但有特殊的田间管理，采收回来以后还要用盐卤水，就是加工食盐剩下来卤水，里面含有很多化学元素，用它来浸泡，泡了以后，最后再用以上的一些工序炮制。

附子从宋代开始就是四川的一个地道药材，绵阳市下面有一个县级市叫江油，是李白故里，过去叫做彰明，现在彰明是江油市下面的一个集镇，产区是以这一带为中心的，在宋代就有《彰明附子记》，当地的附子一直非常有名。

过去附子都是一家一户加工的，是小的生产作坊，为了商业竞争的需要，就有很多的规格，有黄的、白的、黑的，有顺切的、有横切的，还有比较小的，用刨刀来刨成比较薄的片，又称为刨片的。

川西北地区在附子采收的季节，一般阴雨天气比较多，有的家里面小作坊加工不过来，就像四川人作泡菜一样，在附子挖起来以后，去掉了表皮泥土，适当地清洁以后，就放在了盐卤水里去浸泡，它不会变质，更不会腐烂，可以放上一两年，这种就称为盐附子。

盐附子在使用的时候，仍然要把它切片了以后，在水里面漂，把里面的盐味漂掉，就叫做淡附片。

一般的处方在开这个药的时候都不是写附子，而是称附片、白附片、黄附片、黑附片等，这是因为它用的不是整个附子块根，而是经过加工切制后的片状药材，所以一般叫附片。

之所以要说明这些五花八门的商品药材规格，包括过去的炮附子是在火里面烧，现在的炮附子是用微波处理的微波附子等，规格越来越多，都是为了商业性竞争的需要，与它的药效之间没有什么联系。

附子的四十一种配伍运用方法及所治疗的各种疑难病症一、附子配干姜附子长于回阳救逆，走而不守，能通彻内外上下。

干姜具有回阳通脉之功，守而不走，温中回阳。

二药配伍，相须并用，干姜能增强附子回阳救逆的作用，正如前人所说：“附子无姜不热”。

且附子有毒，配伍干姜后，干姜能减低附子毒性，附子配干姜有增效减毒之功。

故附子用于亡阳证，常与干姜配伍。

附子配干姜被称为“仲景附子配伍法”，仲景四逆汤即姜、附、草同用，以温中散寒，回阳救逆。

附子配干姜尚有温肾暖脾，散寒止痛之功，如赤石脂丸、乌梅丸虽用姜附，却旨在散寒止痛。

主要用于：1、阳气衰微，阴寒内盛或大汗、大吐、大泻而致的四肢逆冷，汗自出，脉微欲绝等亡阳证。

2、治脾肾阳虚之慢性腹泻，如《附子配伍治六顽疾》治张男患慢性泄泻3年，日行大便3～4次，便后小腹冷痛，必以热毛巾温敷，其痛方缓，舌胖苔白腻，脉沉细。

大便常规正常。

用附子6g，干姜10g，党参15g，炒白芍15g，乌梅6g，苍术10g，随证加减，调治20多剂而获效。

二、附子配肉桂二药均有补火助阳，散寒止痛之功，但附子性烈，长于回阳救逆，散寒止痛；肉桂性缓，长于暖下焦而温肾阳，并引火归元以摄无根之火，行气通滞。

相须为用则温肾助阳，引火归元，温经散寒止痛。

主要用于：下焦命门火衰，肾阳不足之腰膝酸软，形寒足冷，阳痿，尿频，睾丸冰冷，肢体厥逆，浮肿喘满等症。

三、附子与桂枝附子温肾阳，通行十二经，逐寒祛湿止痛，通利关节，可祛深伏之寒湿。

桂枝温经散寒，横通肢节，可解肌散表浅风寒。

二药合用，相得益彰，温通心肾阳气，散寒通经止痛功效益增。

主要用于：1、阳虚外感风寒湿邪的畏冷，四肢疼痛等症(附大于桂)。

2、心阳虚之心悸汗出、漏汗、甚则心力不支，脉细弱或结代(桂大于附)。

陈妙峰用二药又配党参、黄芪、麦冬、丹参、炙甘草治疗阳虚型心律失常，认为附子强心，增加心肌供血，使窦房结功能兴奋性增强，改善传导功能，对缓慢型或快速型心律失常均可随证选用10—30—45克。

浅谈《伤寒论》中附子的应用南阳正安中医院附子全草附子为毛茛科植物乌头的子根，辛温有毒。

《伤寒论》中附子生用者7方，应用生附子的方剂有干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤及四逆加人参汤等，多用于治疗阴盛格阳于外的急证、重证，且配伍干姜。

张仲景用附子，观其条文与用药，并不要求附子先煎，仅要求去皮，故生附子之毒应在皮上。

附子一般是在6月下旬至8月上旬采挖，除去母根、须根及泥沙，习称“泥附子”，加工炮制为盐附子、黑附子（黑顺片）、白附片、淡附片、炮附片。

使用炮附子(熟附子),有附子汤等15首方剂。

附子经炮制后生物碱含量减少,其毒性亦大为降低，安全性增强，且便于内服。

附子药用部分黄顺片剂量根据《伤寒论》统计，用附子1枚的方剂有18首（野生附子小的3-9克）；附子汤和甘草附子汤2首方剂用2枚；桂枝附子汤和去桂加白术汤2首方剂用3枚。

乌梅丸方以两计之,用附子6两。

根据考证，其重量因块茎大小而别，一般为9～40克左右，取均数约为3 0克。

附子用量大小要因人而异。

如在去桂加白术汤的方后注云:“附子3枚,恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之”。

还有“强人用大附子”之说。

煎服特点《伤寒论》中提供了许多关于煎药的经验与方法, 具体体现在附子的煎煮时间因生熟而不同。

生附子煎药时间比制附子短。

如四逆汤生附子1枚, 以水3升,煮取1升2合。

桂枝加附子汤方用制附子1枚, 以水7升, 煮取3升；附子量大,煎煮时间亦长。

如桂枝附子汤和甘草附子汤, 前者附子3枚, 以水6升,煮取2升；后者附子2枚, 以水6升，煮取3升。

一般不超过12克煎煮40分钟，20克以上煎煮一个小时，超过20克一般选用生附子比较有意义，剂量过大没有具体意义，要加长煎煮时间，挥发破坏的也多。

生附子兼配干姜、甘草,则煎煮时间比单伍干姜者短。

如干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤均单用干姜, 要比兼伍姜草的茯苓四逆汤、通脉四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤煎煮时间长，缘由甘草之缓和药性、解药毒之故。