病史采集体格检查病史汇报

添加标题
中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、 嗜睡、记忆力减退、注意力不集中
02
添加标题
消化系统：食欲减退、消化不良、 恶心、腹胀、舌炎
03
添加标题
泌尿生殖系统：轻度蛋白尿、夜尿 增多、月经失调、性功能改变
红细胞生成减少 性贫血
造血原料不足或 利用障碍
出凝血性疾病
非出凝血性疾病
造血干祖细胞异常
贫血发病机制和病因分类
骨痛： 骨痛的主要原因与骨髓腔内白血病细胞大量增长，压迫和破坏临近骨质及骨膜浸润有关。
眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤是白血病细胞聚 集而形成的局部包块。由于此类细胞内含丰富的过氧化酶，瘤块 切面呈现绿色而得名。一般多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带组织，最 常见于眼眶，可引起不对称的突眼、复视或失明。
过详细的病史询问获取信息。
贫血的一般临床表现
单击此处添加小标题
皮肤粘膜苍白：睑结膜、口唇、舌及甲床
单击此处添加小标题
疲乏 困倦 软弱无力
机体代偿表现
呼吸系统：活动后气急 循环系统：活动后心悸、气短、心率加快、脉搏充实、脉压
增加。心脏听诊出现杂音。严重可出现心脏扩大、心力衰竭
组织缺氧表现
01
PART ONE
口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞 侵润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹， 局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
中枢神经系统浸润
白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑 膜时即引起中枢神经系统白血病， 在急性淋巴细胞白血病多见。
其他浸润： 睾丸
血液科病历书写注意事项
四．白血病细胞浸润
白血病浸润可造成患者肝、脾轻至中 度肿大，肿大的肝脾表面光滑，质软， 淋巴结肿大较轻，多局限于颈部、颌 下、腋下和腹股沟等处。

食管炎简要病史汇报材料
患者是一名67岁的男性，自述近期出现食管炎相关症状。

以
下为他的病史汇报：
患者自两周前开始出现食管炎的症状，主要包括胸痛、吞咽困难和食管灼热感。

他描述这种胸痛感觉为刺激性和烧灼感，并经常出现在食物进入胃部之后。

吞咽困难使他在进食时变得焦虑不安，导致食欲不振。

患者还提到，他时常感到食管灼热感，尤其是在吃辣食或酸性食物后，这种灼热感会持续一段时间。

他还补充说，他的症状在晚饭后尤为严重，而在早晨时会稍微减轻。

患者表示，他之前没有类似的问题，而且近期并未感染感冒或其他呼吸道疾病。

家族史中没有类似病史，患者也没有过敏史或其他慢性疾病。

患者目前没有服用任何药物。

根据患者的症状表现和病史，初步诊断为食管炎。

在进一步的检查中，需要进行内镜检查以确认诊断，可能需要进行胃酸检测以评估胃酸反流的情况。

治疗上，可以尝试使用抗酸药物和抗炎药物，调整饮食习惯，避免过热、过酸的食物，以及尽量避免食道内压力增加的情况。

需要注意的是，在正式的医学记录中，应该加入患者的详细个人信息、医生的观察和初步诊断，以及其他相关信息。

此处仅提供了一个患者病史汇报的简要示例。

腹壁反射：
患者仰卧，两下肢稍屈曲使腹壁放 松，然后用叩诊锤柄部末端钝尖部 /棉签迅速从外向内分别轻划两侧 上、中、下腹部（沿肋弓、脐水平、 腹股沟）皮肤，先左后右，左右对 比，检查上、中、下腹壁反射是否 引出。正常人在受刺激部位出现腹 肌收缩 上腹壁反射通过脊髓胸段7～8节， 中腹壁反射通过胸9～10节，下腹 壁反射通过胸11～12节。
-
观察颈部外形、皮肤
-
检查甲状腺（大小、是否对称、硬度、有无
压痛、是否光滑、有无结节、震颤、血管杂音）。
-
检查气管
检查颈部血管（颈静脉有无充盈、颈静脉
颈动脉搏动、肝颈返流征）
六、前胸部和肺部
1、胸廓外形 2、胸壁
• • • • 静脉 皮下气肿 胸壁压痛 肋间隙
3、乳房
•
•
视诊：两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头 状态及有无溢液等 触诊：略
触诊内容
1）腹壁紧张度 2）压痛及反跳痛（包括麦氏点、胆囊点） 3）*液波震颤 4）腹内器官触诊
»肝脏触诊 »胆囊触诊 »脾脏触诊 »上中输尿管点压痛
5）腹部包块
3、叩诊
1）腹部叩诊音
从左下腹开始，以逆时针方向叩诊
2）肝脏及胆囊叩诊 • 叩诊肝的上下界
• 肝胆叩击痛
3）移动性浊音
4、听诊
1）肠鸣音 »右下腹听诊肠鸣音1分钟。 2）振水音 »患者仰卧，医师用耳凑近患者上腹部或 将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲 （手指与腹壁呈70度）的手指以冲击触 诊法连续迅速冲击患者上腹部，如听到 胃内液体与气体相撞击的声音，称为振 水音。也可用双手左右摇晃患者上腹部 以闻及振水音。 3）血管杂音 »在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音
规范化的病史采集及体格检查

他各项要求同上。
病 程 记 录（一）
个体化: 应结合病人具体情况 有分析、有判断、有总结地记录； 不能成为“流水账”、“千篇一律”。 危重病人应每天记录，必要时数小时记录一次 慢性病人不必每天记录（新入院后连续3天，每天记
录，以后根据病情2-3天记录1次） 病情有变化时随时记录。 阶段小结: 住院达4-5周应完成。
诊、腹部触诊； 哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经
系统检查。 不同疾病的重点不同: 应熟悉专科疾病特点。
入院病历格式和要求
体格检查 一般测量: T R P W Bp*
头围* 胸围 腹围 身长 一般情况: 发育营养/体位/面色/病容/意识/精神 皮肤及皮下组织: 颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/
其他要求
入院24小时内完成入院记录。 危重病人记录6小时内完成, 24小时内查房。
病程记录
➢ 重点突出而及时、准确。 ➢ 反映病情变化、治疗效果。 ➢ 对疾病认识、处置的思维过程的动态体现。 ➢ 是否禁食, 何时检查； ➢ 如抗生素使用、停用、更换 ➢ 诊疗水平的体现, 也是循证医学的要求。 ➢ 鉴别诊断； ➢ 辅助检查的选择
籍贯
病史完成时间
籍贯
病史完成时间
（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）
不同疾病的重点不同: 应熟悉专科疾病特点。
药物或食物过敏史
入院病历格式和要求
姓名
性别
年龄* 民族 籍贯
入院病历
入院日期
采史日期
供史者及其可靠性 联系人及地址 * 病史完成时间
入院病历格式和要求
主诉(20字以内） 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急＝肺
个人史