肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、
免疫损伤、过敏及药物所致。
病因、发病机制和病理 是否发生肺炎决定因素：病原体和宿主。病原体通过以下途径引起肺炎：
（1）空气吸入；
（2）血行播散；
（3）邻近感染部位蔓延；
（4）上呼吸道定植菌的误吸。 除金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等引起肺组织的坏死病变易形成空
洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能可恢复。
分类
解剖分类：大大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、理化因素所致肺炎。
患病环境分类：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。
总体临床表现 细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体与宿主的状态。
常见症状：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴有或不伴有胸痛。
肺实变典型体征：叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音，也可闻及湿罗音。并发胸腔积液者，患侧叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。
肺炎的诊断程序
确定肺炎诊断 必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽有
咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查
可鉴别。其次，应该吧肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。 评估严重程度 肺炎严重性取决于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散、全
身炎症反应程度。重症炎症：需要通气支持（机型呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血
症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）和需要加强监护和治疗（肺
炎引起的脓毒血症或基础疾病所致的其他器官功能障碍）
2007年发表的成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎标准如下： 主要标准（2选一）
（1）需要有创机械通气；
（2）感染性休克需要血管收缩剂治疗。
次要标准（3个以上）
（1）呼吸频率大于等于30次每分； （2）氧和指数PaO2/FiO2小于等于250；
第三章 肺部感染性疾病
【单项选择题】
1、在肺炎中，哪种致病菌通常不损害肺泡结构 （E）
A、克雷白杆菌 B、军团菌
C、金黄色葡萄球菌 D、放线菌 E、肺炎球菌
2、肺炎球菌致病力的主要因素是（E）
A 、肺炎球菌内毒素 B、肺炎球菌外毒素
C、肺炎球菌菌体蛋白质 D、肺炎球菌迅速繁殖
E、肺炎球菌含高分子多糖体荚膜对组织的侵袭力
3、口角和鼻周出现单纯性疱疹，常见于哪种肺炎（C）
A、克雷白杆菌肺炎 B、葡萄球菌肺炎
C、肺炎球菌肺炎 D、肺炎支原体肺炎
E、厌氧菌所致肺炎
肺炎链球菌中毒力最强的为
A、第1型 B、第3型 C、第72型 D、第23型 E、第5型
军团菌肺炎的确定诊断包括
A、痰的革兰染色 B、血涂片进行瑞氏染色 C、尿的普通细菌培养
D、动态检测抗体滴度有呈4倍或4倍以上 E、抗体超过1:32
首选红霉素治疗的肺炎为
A、厌氧菌所致肺炎 B、革兰阳性球菌性肺炎 C、嗜肺军团菌肺炎
D、金黄色葡萄球菌性肺炎 E、以上均是
肺炎球菌肺炎的典型症状是
A、寒战和高热 B、咳粘液性脓痰 C、咳铁锈色痰
D、患侧胸部疼痛 E、气急和发绀
引起大叶性肺炎最常见的病原菌是
A、溶血性链球菌 B、结核菌 C、肺炎球菌
D、葡萄球菌 E、肺炎克雷伯杆菌
金黄色葡萄球菌肺炎最具特征的X线表现是
A、肺段实变伴脓肿形成 B、肺实变伴多发性蜂窝样改变
C、浸润阴影易变伴气囊腔形成 D、多发性肺浸润
E、肺段实变伴液气胸
肺炎球菌肺炎抗菌疗程一般为
A、3~5d B、5~7 C、7~9d D、9~11d E、14d
女性，16岁，学生，低热伴干咳4天来诊，冷凝集试验164，胸片示左下肺淡薄片状影，首选治疗为
A、红霉素 B、青霉素 C、头孢唑啉 D、丁胺卡那霉素 E、氯霉素
【填空题】 肺炎球菌肺炎病理改变为 、 、 、和 期。
肺炎球菌肺炎的治疗首选可 ，重症可用 。
肺部感染性疾病 ——肺炎 肺脓肿 第一节 肺炎概述 一、定义 肺炎（Pneumonia):指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 二、流行病学 发病率：社区获得性肺炎：12/1000人口 ,医院获得性肺炎：5～10/1000住院患者 病死率： 门诊：<1%－5%、住院：12％、 ICU： 40% （三）患病环境分类 1.社区获得性肺炎（CAP): 院外、潜伏期内 ① 近期呼吸道症状/加重；② 发热；③ 肺实变/湿啰音； ④ WBC↑/↓； ⑤胸部X线；⑥排除其他肺、血管疾病。 病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，非典型病原体等 2.医院获得性肺炎（HAP): 入院48小时后 ① T>38℃； ② WBC↑/↓；③ 脓性气道分泌物；④胸部X线新或进展肺浸润。⑤除外肺不张，心衰肺水肿，肺栓塞等 病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、G-杆菌，绿脓杆菌，不动杆菌，肺炎克雷白杆菌等 HAP的分类： 一般性医院内肺炎 、 呼吸机相关性肺炎(VAP)、卫生保健相关性肺(HCAP) 四、细菌性肺炎临床表现 症状： 全身症状：发热。呼吸道症状：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难/窘迫 体征：呼吸困难、发绀、肺实变、胸腔积液 五、诊断与鉴别诊断 诊断步骤 （1）确诊：症状、体征、实验室检查、X线 （2）鉴别 1.上、下呼吸道感染 2.肺结核3.肺癌4.急性肺脓肿5.肺血栓栓塞症6.非感染性肺部浸润 重症肺炎的诊断标准：1.主要标准 ①有创通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗 2.次要标准 ①R≥30次/分；②PaO2/FiO2≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症；⑥WBC<4.0×109 ；⑦血小板<10.0×109；⑧T<36℃；⑨血压<90/60 mmHg 需要液体复苏。 上述一项主要或三项次要标准诊断重症肺炎。 （4）确定病原体 六、 治 疗： 抗生素选择依据：经验治疗：当地肺炎病原体流行病学资料；抗病原体治疗：依照可靠的细菌学；患者年龄；有无基础疾病；是否有误吸；所住病房：普通病房或ICU；住院时间长短；肺炎的严重程度 ； 治 疗 青壮年：青霉素类 一代头孢or联合；无基础疾病CAP：大环内酯类，氟喹诺酮 ；老年人：二、三代头孢氟喹诺酮；有基础疾病CAP：β内酰胺类/酶抑制剂、厄他培南＋大环内酯类；HAP ：二、三代头孢氟喹诺酮；β内酰胺类/酶抑制剂；碳青霉烯类；重症肺炎 ：广谱、强力、足量、联合 疗效评价(48-72h无效) 应换药或联合用药 无效原因：1.窄谱/耐药2.特殊病原体3.并发症/免疫抑制等4.误诊5.药物热 病情再评价 治疗有效指标： 体温下降、 症状改善 、临床状态稳定、 白细胞下降或恢复正常、 胸片病灶有所吸收 预 防：加强体育锻炼，增强体质、减少危险因素、流感疫苗、肺炎疫苗 第二节 细菌性肺炎 一、肺炎链球菌肺炎（streptococcus pneumoniae） （一）发病机制：1. 上呼吸道免疫防御功能受损2. 细菌夹膜--肺泡壁水肿--红白细胞渗出--肺段或肺叶炎症（Cohn孔） （二）病理：1.充血期: 肺组织充血水肿；2.红肝变期：肺泡内浆液渗出，红细胞浸润 ；3.灰肝变期：白细胞浸润；4.消散期：细胞吞噬细菌，纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。 病理特点：病变消散后肺组织结构多无破坏，不留纤维瘢痕 （三）临床表现 （1）症状：1.前驱症状:上呼吸道感染症状。2.典型症状:急性起病、高热（稽留热）、寒战、全身肌肉酸痛；胸痛、咳嗽、咳血痰或铁锈色痰。3.不典型症状:恶心、呕吐、腹痛或腹泻。 （四）体 征 肺部体征： 早 期： 胸廓呼吸动度减小、轻度浊音、呼吸音减低、胸膜摩擦音。 肺实变：浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音。 消散期：湿性罗音。 全身体征：急性面容、口角疱疹、发绀；休克、ARDS和神经症状。 （五）并发症 1.感染性休克：血压降低、四肢冷、多汗、发绀、心动过速、 心律失常2.胸膜炎、脓胸、肺脓肿3.心包炎4.脑膜炎5.关节炎 （六）实验室检查 1.血常规检查:WBC10-20×109/L,N>80%。2.痰涂片:革兰染色和荚膜染色（＋）3.痰培养:1-2天有结果。4.PCR、荧光标记抗体检测 （七）X线检查 早 期：肺纹理增粗；肺段、肺叶稍模糊 实变期：片状实变影，支气管充气征 消散期：片状影吸收变淡 、 “假空洞”征、起病3―4周后完全吸收、机化性肺炎 （八）诊断和鉴别诊断 依据：典型症状、体征、胸部X线。确诊：病原菌检测。 鉴别诊断：1.干酪样肺炎:相同点：临床表现、X线有实变；鉴别点：病程；症状；痰菌；X线（见图） 其他鉴别（1）渗出性胸膜炎:胸痛。X线可鉴别。（2）肺梗塞 相似点：起病急、高热、咳嗽、 X线；鉴别点：发热不高；三联症；静脉栓塞；白细胞无明显升高， X线：尖端指向肺门的楔形阴影 （九）治疗 1.抗菌药物 诊断后即予经验性治疗 首选青霉素G：剂量（240～1000万U）；用法：肌注/静滴；疗程2周PG过敏、耐药：喹诺酮类、头孢类或万古霉素。 疗程：7～14天；或退热后3天停药或改为口服。 2.支持治疗 (1).休息，补充足够蛋白质、热量(2).监测生命体征 (3).吸氧(4).对症治疗：胸痛时镇痛、止咳化痰等 (5).纠正水、电解质酸碱平衡紊乱(6).肠梗阻等禁食、减压 3.治疗并发症 （十）预后与预防 预后良好 影响预后因素： 年老体弱；有基础疾病；免疫功 能差；病变广泛；有严重并发症如感染性休克。 预 防： 避免免疫功能受损；控制好基础疾病；注射肺炎疫苗。 二、葡萄球菌肺炎staphylococcus pneumonia （一）概念： 肺部急性化脓性感染；免疫缺陷、基础疾患 者多发；占HAP 11% —25% 。 （二）病因：葡萄球菌（G+球菌） 致病物：毒素和酶 致病力测定：凝固酶（-/+） MRSA感染增多。 （三） 感染途径：呼吸道吸入/血源性感染 症 状： 1. 急性起病、寒战、高热、胸痛、咳嗽、 咳脓痰、血丝痰或粉红色乳状痰 2. 全身毒血症状明显，较早出现周围循环衰竭 体 征：全身性：与症状不平行 肺部:实变、湿啰音、脓气胸等 （五）实验室检查：WBC/N明显增加，核左移、中毒颗粒。痰或血培养阳性。 （六）X线检查：肺段、叶实变，液气囊腔；阴影的易变性（新旧交替、小病灶变大片阴影） （七）治疗：半合成PG、头孢菌素；MRSA：万古霉素，利奈唑胺，替考拉宁等根据药敏试验 第三节 其他病原体所致的肺炎 一、肺炎支原体肺炎mycoplasmal pneumonia （一）概念 肺炎支原体所致肺部急性炎症 咽炎、支气管炎、肺炎并存 发病率高：各种肺炎10％ 儿童、青年人多见 呼吸道传染、秋冬季多发、小流行 1.起病缓慢，潜伏期2～3周。 2.全身症状：发热乏力、头痛、肌痛 呼吸道症状：咽痛、阵发性刺激性咳嗽、 粘痰、 胸骨后疼痛 消化道症状：纳差、腹泻 肺外症状：耳痛、皮炎 3.体征：咽红、中耳炎、鼓膜炎、颈淋巴结肿大、肺部体征少 1.血常规：WBC正常/略高 2.冷凝集试验＋ 3.血清支原体IgM抗体测定 血清学 4.痰/血等肺炎支原体抗原检测 5.其他：单克隆抗体免疫印迹法、PCR等 （四）X线胸片 间质性肺炎（多种形态浸润影；节段性分布；肺下野多见）；3～4周自行消散 （五）诊断与鉴别诊断 诊断依据：临床表现、X线胸片、血清学检查、标本中支原体分离培养 鉴别诊断：间质性肺炎的鉴别 （六）治疗——青霉素、头孢菌素无效 1.自限性 2.药物：首选大环内酯类抗生素；可用喹诺酮类、四环素类。疗程 2～3周 3.对症治疗 4.继发细菌感染时使用敏感抗生素 二、肺炎衣原体肺炎 chlamydia pneumonia （一）概念：肺部急性炎症、 上、下呼吸道炎症并存 （二）临床表现 1.起病：缓慢隐袭（上呼吸道炎症） 2.全身症状：发热寒战、乏力、头痛、肌痛 呼吸道症状：咽痛、干咳、胸痛、咯血 肺外表现：中耳炎、关节炎、甲状腺炎、脑炎、吉兰－巴雷综合症 3.体征：湿性啰音 （三）诊断思路 1. 临床表现无特异性 2.β内酰胺类抗生素治疗无效 3.病原体的直接分离（金标准） 4.病原体的血清学检查 5.鉴别：肺炎支原体肺炎等 （四）治疗 1.首选：红霉素 2～3周 其他：多西环素、克拉霉素、阿齐霉素、喹诺酮类。 2.对症治疗 三、病毒性肺炎viral pneumonia （一）概 念：上呼吸道病毒感染向下蔓延所致肺炎儿童常见，冬春季多发，占住院CAP8％ （二）流行病学 1.病原体：流感、副流感病毒；腺病毒、冠状病毒等 2.传播途径：飞沫/直接接触（吸入为主） 3.易感人群：免疫抑制、器官移植、基础疾病等 （三）病 理 1.间质性肺炎 2.常有气管-支气管炎和细支气管炎 3. 易继发细菌、真菌、原虫等感染 4.可造成肺纤维化 （四）临床表现 1.多为吸入性感染 2.全身症状：起病急、发热、头痛、全身酸痛、 疲乏（突出） 呼吸道症状：咽痛、咳嗽、白色粘痰 4.小儿或老年人易发生休克、心衰、呼衰、ARDS 5.体征:无/呼吸浅速、心律快、发绀、肺部啰音 （五）实验室检查 1.血常规：WBC正常或低 / ESR正常 2.痰涂片：单核细胞居多 3.痰培养：无细菌 4.X线胸片:间质性改变（较少实变）。 （六）诊断依据：症状、X线，胞核内包涵体；病毒分离；特异性IgG抗体病毒抗原 （七）治 疗 1.抗病毒药物：利巴韦林、阿昔洛韦等2.抗生素：继发细菌感染 3.支持治疗：休息；通风；隔离消毒；保持呼吸道通畅；吸氧；补充能量。 4.对症治疗:退热、止痛、止咳等 四、肺真菌病： 念珠菌支气管炎 念珠菌肺炎 1.乏力、盗汗 高热、畏寒 2.阵发性咳嗽、气喘 咳嗽、咯血 3.白色泡沫塑料状稀痰 白色泡沫粘痰 干糊状痰 胶冻状痰（酵臭味） 4.X线：双肺中下野纹理粗 支气管肺炎 大片浸润影 空洞 4. 诊断：组织病理学（确诊）痰涂片（菌丝）/痰培养（>3次）动物接种致病特异性IgE、血清沉淀素 5. 治疗轻症：去除诱因，重症：氟康唑、两性霉素B脂质体 二、肺曲霉病 主要病原菌：烟曲霉菌 易感人群：免疫力严重低下者 诊 断： 病史、症状、X线、组织培养/病理学（确诊）、血清学（抗原、抗体）、曲霉半乳甘露聚糖测定、曲霉DNA的PCR测定 侵袭性肺曲霉病 曲霉肿（曲菌球） 变应性支气管肺曲霉病（ABPA） 1.化脓性肺炎、 继发于慢性空洞 气道高反应性 坏死性血管炎 2.干咳、咯血、胸痛 刺激性咳嗽 刺激性咳嗽、棕黄脓痰 呼衰、神经症状 咯血 哮喘样发作 3.痰检阳性 痰检阴性 痰检阳性、嗜酸粒↑ 4.X线：多发锲形影 慢性空洞内团球影 双上肺实变/不张， CT：晕轮，新月体 （随体位而变) 空洞,中央支气管囊状扩张 “戒指症”；“轨道症” 侵袭性肺曲霉病 传统治疗为两性霉素B（或含脂制剂）。
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浅谈成人肺部感染性疾病的病原体及临床特点
作者：王欣玲
来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第12期
【摘要】 成人肺部感染性疾病约占内科疾病的四分之一，在临床上为常见病多发病，其各自的病原体及临床特点。掌握其知识可有效避免临床工作中的误诊。
【关键词】 成人肺部感染性疾病；病原体；临床特点
文章编号：1004-7484（2013）-12-7209-01
成人肺部感染性疾病约占内科疾病的四分之一，在临床上为常见病多发病。掌握其知识可有效避免临床工作中的误诊。肺部成人感染性疾病主要有以下各种：
1 细菌性肺部疾病的病原体及临床特点
细菌性肺部感染性疾病占成人各类肺部感染性疾病病的80%。目前主要有医院内肺炎、社区获得性肺炎、吸入性肺炎及肺结核。导致医院内肺炎病原体主要有绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、假单胞菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟与产生肠毒素杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林金葡菌。社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌。吸入性肺炎的病原体常为厌氧菌。肺结核的病原菌为结核杆菌。
各种病原菌所致疾病临床特点为：
1.1 肺炎链球菌所致肺部疾病临床特点 发病急骤、很快出现寒战、高热、典型痰液为铁锈色痰，常有肺实变体征，X线显示为肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液。
1.2 金黄色葡萄球菌所致肺部疾病临床特点 起病急、寒战、高热、脓血痰、常伴发气急及毒血症症状、重者出现休克，X线示肺叶或小叶浸润，有空洞，或有脓胸，可存在液气囊腔。
1.3 肺炎克雷伯菌所致肺部疾病临床特点 起病急、寒战、高热，典型痰液为砖红色胶冻样痰，很快出现全身衰竭。X线示肺叶、段实变，常呈蜂窝状脓肿，可出现肺叶间隙下坠。
