第二篇 第三章 肺部感染性疾病

第三章肺部感染性疾病1、试述重症肺炎的诊断标准和治疗。

答：我国制定的重症肺炎标准如下：①意识障碍；②呼吸频率>30次/分；③PaO 2<60mmHg 、PaO 2/FiO 2<300，需行机械通气治疗；④血压<90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。

重症肺炎的治疗：①选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。

社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/+内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类，青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。

医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β2-内酰胺类、广谱青霉素/β2-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。

②支持疗法和对症处理卧床休息，补充足够蛋白质、热量及维生素，密切监测病情变化，注意防止休克剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg，咳嗽明显者给祛痰止咳药常规静脉输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L 以下PaO2<60mmHg 或有发绀应给氧。

③积极治疗并发症，如肺外感染、胸腔积液、脑膜炎、感染性休克、中毒性心肌炎等。

2、肺炎链球菌肺炎的抗生素治疗有何特点答：肺炎链球菌肺炎首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定，对于成年轻症患者，可用240万U/d 分3次肌肉注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌肉注射60万U。

病情稍重者，宜用青霉素G240万/480万U /d静脉滴注每6-8小时1次，重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万U/d，分4次静脉滴注。

对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星，头孢噻肟或头孢曲松等药物多重耐药菌株感染者可用万古霉素。

抗菌药物标准疗程通常为14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。

《内科学》教学大纲（供临床医学本科专业适用）前言本课程教学大纲是按照医学院的部署,根据第七版《内科学》, 结合当前内科理论的新进展和社会自然环境对医学生培养的新要求,总结多年来教学实践的经验而编写的.本课程教学大纲的目的是通过对这门课程的课堂讲授，运用启发式、学导式等教学方法，使学生较全面地掌握内科常见病、多发病的诊治，熟悉和了解内科学领域新进展，为以后临床实践和临床其他学科的学习打下坚实基础。

二、教学内容：第一章总论熟悉呼吸系统疾病的诊断要点、呼吸系统的结构功能与疾病的关系了解呼吸系统疾病是我国的常见疾病及呼吸系统疾病防治展望第三章肺部感染性疾病第一节肺炎概述掌握：肺炎的分类。

熟悉：肺炎的诊断程序。

了解：肺炎的治疗和预防。

第二节细菌性肺炎掌握：肺炎球菌肺炎的病理、临床表现。

休克肺炎的治疗。

熟悉：葡萄球菌肺炎、肺炎克雷白杆菌肺炎、绿脓杆菌肺炎、真菌肺炎、军团菌肺炎和支原体肺炎的病理、临床特点、诊断和治疗。

了解：院内外感染所致细菌性肺炎在菌种上的不同。

第三节支原体肺炎(自学)熟悉：支原体肺炎的病理、临床特点、诊断和治疗。

第四节肺脓肿掌握：肺脓肿的诊断、治疗原则和方法。

熟悉：肺脓肿的病因、发病原理和鉴别诊断。

了解：外科治疗的适应症。

第四章支气管扩张症掌握:支气管扩张症的诊断、鉴别诊断、治疗及咯血的处理熟悉:支气管扩张症的病因及发病机理了解：外科治疗的适应症。

第五章肺结核掌握：结核的发生与发展过程与变态反应和免疫力的关系、诊断及鉴别诊断要点，抗结核药物的正确使用、大咯血的处理。

熟悉:肺结核Ｘ线特点并与病理变化的关系、痰结核菌的检查方法、原则和方法、结核菌素试验、卡介苗接种。

了解；抗结核结核病控制策与措施。

第六章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病掌握：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病的概念、诊断好的鉴别诊断、治疗，特别是慢性阻塞性肺疾病的肺功能的检查特点、严重程度分级以及并发症。

熟悉:；慢性阻塞性肺疾病的发生和发展规律，特别是由慢性支气管炎发展成为肺气肿的过程及其病理变化。

肺部感染性疾病（一）肺炎1.肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质等在内的肺实质炎症。

可由多种因素引起，其中感染所致的肺炎最多见。

2.病因（了解）感染因素：细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、衣原体、原虫理化因素：误吸、毒物、放射性肺炎免疫及变态反应因素：过敏性肺炎、结缔组织疾病3.发病机制：正常气管隆凸以下呼吸道保持无菌。

肺炎的发生取决于：病原体、宿主因素。

4.分类①解剖分类：大叶性肺炎：肺实质炎症，通常不累及支气管。

（了解）小叶性肺炎：细支气管、终末细支气管及肺泡炎症间质性肺炎：以肺间质炎症为主的肺炎，包括支气管壁、支气管周围的间质组织和肺泡壁。

②病因分类（了解）P18③患病环境分类：社区获得性肺炎（CAP）；医院获得性肺炎（HAP）亦称医院内肺炎NP5.社区获得性肺炎（CAP）（重点）①定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

（平均潜伏期：不明病因者，应按<48小时。

）临床诊断依据：⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。

⑵发热。

⑶肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。

⑷WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。

⑸胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1-4项中任何一项加第五项。

需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等③CAP重要致病细菌：三姐妹（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）三兄弟（支原体、衣原体、军团菌）④确定病原体●痰：镜检筛选合格标本：（细胞数：每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个。

）痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度>=107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌。

（受上呼吸道定殖菌干扰，仅供参考—推断诊断；结核分枝杆菌、军团菌、卡氏肺孢子菌及部分病毒可确诊。

呼吸科诊疗指南目录呼吸科诊疗常规 (1)第一章急性上呼吸道感染 (1)第二章急性气管-支气管炎 (6)第三章肺部感染性疾病 (8)第一节肺炎概述 (8)第二节肺炎链球菌肺炎 (15)第三节葡萄球菌肺炎 (17)第四节肺炎支原体肺炎 (18)第五节肺炎衣原体肺炎 (19)第六节病毒性肺炎 (20)第七节肺念珠菌病 (22)第八节肺脓肿 (23)第四章支气管扩症 (28)第五章肺结核 (33)第六章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病 (40)第一节慢性支气管炎 (40)第二节慢性阻塞性肺疾病 (42)第七章支气管哮喘 (49)第八章肺血栓栓塞症 (56)第九章慢性肺源性心脏病 (65)第十章间质性肺疾病 (70)第十一章胸腔积液 (73)第十二章气胸 (78)第十三章原发性支气管肺癌 (84)第十四章阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (91)第十五章急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 (92)第十六章呼吸衰竭 (94)第一章急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。

主要病原体是病毒，少数是细菌。

【临床表现】临床表现有以下类型：（一）普通感冒（common cold）为病毒感染引起，俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。

主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。

2-3天后鼻涕变稠。

严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。

一般经5-7天痊愈。

（二）急性病毒性咽炎和喉炎临床表现为咽痒和灼热感。

急性喉炎临床表现为明显声嘶、讲话困难、咽痛。

（三）急性疱疹性咽峡炎多由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。

查体可见咽部充血，软愕、愕垂、咽及扁桃体表面有灰白色疤疹及浅表溃疡，周围伴红晕。

多发于夏季，多见于儿童，偶见于成人。

西内重点总结呼吸系统疾病第一章总论呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血、气急（促）、喘鸣和胸痛等症状在不同的肺部疾病中常有不伺的特点。

如：大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张，铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染，红棕色（砖红色）胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。

伴大肠杆菌感染时，脓痰有恶臭。

肺阿米巴病呈咖啡样痰。

肺吸虫病为果酱样痰。

痰量的增减，反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。

肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。

急性气促伴胸痛常提示肺炎、气胸和胸腔积液。

左心衰竭患者可出现夜间阵发性呼吸困难。

慢性进行性气促见于慢性阻塞性肺疾病、弥散性肺纤维化疾病。

支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴有哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。

呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。

如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出现吸气性呼吸困难；支气管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引起广泛支气管痉挛，则引起呼气性呼吸困难。

此外，气管、支气管结核亦可产生不同程度的吸气相或双相呼吸困难，并呈进行性加重。

第二章急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎第一节急性上呼吸道感染概念：急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，俗称“伤风”，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。

主要病原体是病毒，少数是细菌。

病因：急性上感约有70％-8O％由病毒引起，包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。

另有2O％-30 ％的上感为细菌引起，可单纯发生或继发于病毒感染之后发生，以口腔定植菌溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。

鉴别诊断过敏性鼻炎：起病急骤，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突发的连续喷嚏、鼻痒、鼻塞、大量清涕，无发热，咳嗽较少。