临床实践老年人空腔脏器穿孔性急腹症的诊治体会陈宗云江苏省赣榆县海头中心卫生院(222100) 急腹症系外科临床常见病,其临床特点是起病急、进展快、病情重。一旦延误诊治,将会造成严重后果。空腔脏器穿孔性急腹症属急腹症中的一种较重类型,尤其易发生于老年人,因其缺乏典型的临床表现,往往给诊断和治疗带来一定难度。笔者收集所遇到的20例老年人空腔脏器穿孔性急腹症患者的临床资料,现总结报告如下。1 临床资料1.1 一般资料:20例中男9例,女11例;年龄63～78岁,平均67.3岁。本组中十二指肠球部溃疡穿孔2例,胃窦部溃疡穿孔3例,股疝嵌顿致回肠穿孔1例,回肠壁脉管错构瘤并发肠穿孔1例,胃窦癌穿孔2例,胃体小弯侧癌穿孔2例,胆囊穿孔2例,阑尾穿孔5例,子宫穿孔2例。病程最短3d,最长6d。全组均经病理检查证实诊断。1.2 临床表现:主要表现为腹部持续性钝痛、腹胀、纳差、乏力。伴发热12例,体温37.4～38.6℃;呕吐8例;腹泻伴里急后重感13例。体检时全腹或局部腹部腹膜炎体征,但均无典型“板状腹”体征。入院时有休克表现2例。1.3 辅助检查:血白细胞>10×109/L者15例,其中仅2例在(20～30)×109/L,1例>30×109/L。全组患者均行立位腹部平片检查,9例显示膈下有游离气体。17例行腹部彩超检查,均提示肠管胀气,腹腔有游离气体。9例行下腹部诊断性腹腔穿刺,3例行经阴道后穹窿穿刺,抽出脓液或含胆汁样混浊液。个别患者腹胀严重,未作腹穿。1.4 治疗:全组患者均在急诊全麻下手术。5例消化性溃疡穿孔患者行穿孔灶边缘组织活检+穿孔修补术。回肠部分切除2例,胃癌根治4例,胆囊切除1例,胆囊大部分切除1例,阑尾切除4例,回盲部切除2例,子宫全切2例。术毕均以温生理盐水反复冲洗腹腔,并以稀释碘伏溶液、双氧水、甲硝唑序贯浸泡腹腔,吸净后留置250ml低分子右旋糖酐,并于肝下、盆腔留置引流管。2 结 果1例病程6d的回肠壁脉管错构瘤并发肠穿孔患者和2例胃癌穿孔患者术后出现心、肺功能不全放弃治疗。1例胃癌穿孔患者术后并发肺部感染,1例子宫穿孔患者术后切口裂开,均经及时处理而治愈。其余均顺利出院,无一例术后发生腹腔脓肿,无住院死亡病例。3 讨 论3.1 临床特点:机体在不断老化的过程中,各脏器功能随之逐渐衰退,腹壁肌肉萎缩松弛,机体对外界刺激反应迟钝,对痛觉敏感度降低。故虽同系脏器穿孔,但老年人就缺乏青壮年人的典型临床表现。本组中无一例患者表现为典型腹部“刀割样”疼痛,也无脏器穿孔前后腹痛突然加重或减轻的“反差”表现。体检时均表现为精神萎靡,部分患者()在搀扶下入院,无不敢翻动身体、不敢深呼吸等情况。原发病灶区腹部压痛较他处稍明显,但缺乏典型“板状腹”体征。老年人免疫功能低下,体温调节功能差,对炎症刺激机体发热反应低下。本组中仅12例患者入院时测体温升高,且均为低～中度发热,无高热病例。虽有15例患者血WBC>10×109/L者15例,其中仅2例在(20～30)×109/L,1例>30×109/L。3.2 对于老年人空腔脏器穿孔性急腹症的诊断,尽管其缺乏典型的临床表现,但如果接诊医师思想上能够重视起来,充分了解老年人生理和病理上的特殊性,认真询问病史,包括既往患者情况,可为诊断提供直接依据,另外,空腔脏器穿孔后流出的感染性液体积聚盆腔,对直肠造成刺激,可出现腹泻伴里急后重感,本组中有13例此症状,此可作为辅助诊断,切不可简单地考虑为急性胃肠炎而延误诊治。全面的体格检查,尤其腹部检查要反复进行比较,术前尽可能判断原发病灶的大体部位。再加上必要的辅助检查,如摄立位腹部平片提示膈下游离气体,腹部彩超提示腹腔有游离气体,结合诊断性腹腔穿刺或行经阴道后穹窿穿刺,抽出脓性液体或含胆汁样混浊液,可进一步明确诊断。3.3 治疗:对于老年人空腔脏器穿孔性急腹症,均需手术治疗。3.3.1 手术时机的把握:老年人病情复杂,并存病多,耐受力抵抗力均差,加之家属对手术的危险性顾虑较大,特别是有些患者经积极治疗后病情出现一度转机,容易延误手术时机,造成严重后果。我们认为,对于老年人的急腹症,应适当放宽手术指征,合理把握好手术时机,一旦明确有空腔脏器穿孔,应及早手术为宜。3.3.2 手术中的处理:进腹后探查应按顺序进行,寻找原发病灶,并尽快缝闭穿孔灶。依脏器穿孔的具体情况确定手术方式,但原则上手术宜简明快捷,不宜繁杂,尽可能缩短麻醉和手术时间,以减轻对机体的干扰,有利于术后恢复。本组中有3例自动出院患者除了病程长、身体状况差外,与手术时间过长不无关系。术中注意腹腔的清洁处理。本组以大量温理盐水清洗腹腔,并以稀释碘伏溶液、双氧水、甲硝唑序贯浸泡腹腔,以达到彻底抗炎灭菌的目的。本组中顺利出院患者无一例发生腹腔脓肿。3.3.3 围术期处理:因为患空腔脏器穿孔性急腹症老年人入院时病情多处于危重状态,其重要脏器功能储备及代偿能力明显下降,免疫耐受及抵抗力差,所以围术期处理尤显重要。入院后迅速建立静脉通道,积极抗体休克治疗,应用足量有效抗生素,早期大量应用糖皮质激素。加强心、肺、肝、肾等重要脏器功能的保护。术后加强护理,严密观察生命体征的变化,维持内稳态的平衡。输液速度不宜过快,以防发生急性左心衰。加强营养支持,依病情少量多次输血,输血浆及白蛋白。同时要注意并存疾病的妥善处理。(收稿日期 )08河南外科学杂志2008年11月第14卷第6期HENANJOURNALOFSURGERYNov.2008,Vol.14,No.6
创伤外科杂志
2020 年第
22 卷第
3 期
J Trauma Surg,
2019,
Vol. 22,
No. 3-161 -
* 专家论坛
* 文章编号：
1009 -4237(
2020)
03 -0161 -06
腹部空腔脏器损伤的外科处理
刘飞德
$摘要】在腹部创伤中腹部空腔脏器损伤的比例并不高，但由于空腔脏器破损后其内容物造成腹腔污
染,再加上部分空腔脏器损伤病情隐匿，且合并其他部位或脏器损伤，早期诊断困难，容易漏诊。而一
旦误诊或漏诊，后续均可能引起严重的并发症和极差的预后。因此对腹部空腔脏器损伤早期快速诊断，及
时正0
地处理是改善预后的关键。损害控制外科理念适用于各种创伤的救治，在腹部空腔脏器损伤的救治
过程中也要始终贯穿这一理念。
$关键词】腹部创伤；空腔脏器损伤；损害控制外科；手术
$中图分类号】
R641 $文献标识码】
A $
DOI]
10.3969/j .issn. 1009 - 4237. 2020. 03. 001
Surgical treatment of abdominal hollow viscera injury
LIU Fei-de
(
Department of General Surge：,
the Fourth Medical Centea of PLA General Hospital,
Beijing 100048 ,
China)
% Abstract] The proportion of hollow viscera injury it not high in abdominal trauma. However
, because the
abdominal pollution caused by hollow viscera damage,some hollow viscera injury without obvious early symptoms,as
sociated with often other parte or oraans injua,it is difficult t。
－１４６・
・检测诊断 ２００２ｉｆ－第２月第４卷第２
腹部脏器损伤的Ｂ超诊断
叶新民
我院１９８７～１９９９年急症Ｂ超检查并经手术和临床诊断
证实的腹部脏器损伤２７６例，报告如下：
１资料与方法
本组２７６倒，男１９８例，女７８例。年龄ｌ３—７５岁，平均
３６ ８岁。均有明确的腹部外伤史，多数在受伤后０ ５～４８１３
内进行Ｂ超检查，使用仪器为日立ＥＵＢ一２４０型Ｂ超诊断仪
和美国百胜４０００一ＡＵ彩超诊断仪．探头频率３．５ＭＩｑＺ。做腹
部常规检查并观察腹腔内脏器有无损伤及腹腔体位最低点
的情况。必要时加拍片记录。
２结果
２７６倒腹部蚪伤中，肝损伤９８倒（肝挫伤ｌ８例、肝内血
肿２２侧、肝破裂５８例），脾损伤１２８倒（脾被膜下血肿３１
例、脾破裂９７倒），肾损伤２８倒（肾挫伤１８侧，肾破裂１０ 侧） 肠损伤２０倒（小肠破裂１７例，结肠破裂３例），直肠膀
胱破裂伤２侧。２７６倒患者中手术２１８例，Ｂ超监测动态观
察直到图像正常与临床诊断符合５８倒，超声检查与手术诊 断符合１６５倒，诊断符合者共计２２３例（８０ ８％），基本符合
２９倒（１０．５％），误诊１３倒（４ ７％），漏诊１１侧（４．０％），Ｂ超
诊断总符合率９１ ３％，结果见表１。 表１ ２７６例Ｂ超检查与手术结果对照
肝损伤９８ ９１ ６５＋１８ ＩＩ ２ ２ ９５ ９ 脾损伤Ｉ２８ ９５ ８４十２３ １３ ５ ３ ９３ ７ 肾损伤２８ １０ １１＋１７ １００ ０ 肠损伤如 ２（Ｉ ５ ４ ５ ６ ４５ ０ 膀脯直瞄鬟据２ ２ Ｉ Ｉ ５Ｏ ０ 台计 ２７６ ２Ｉ８ １６５＋５８ ２９ ｌ３ １１ ９１ ３ 符台指Ｂ超明确诊断废病者； 表示未手术．Ｂ超监测动态观察；基本 符合指超声检查提示腹腔积液者；符合率＝符合＋基本符合的％
３讨论
３ ｌ实质性脏器损伤
本组肝脾肾等实厨眭脏器损伤共２５４例，Ｂ超诊断符台 率９５．２％（２４２／２５４），由于损伤的程度不同，在Ｂ超声像图
吉林医学２０１３年２月第３４卷第５期 良好，食物等不容易嵌合在义齿里面，保证患者的口腔卫生。 而且由于材料为弹性树脂材料，患者佩戴较为舒适。常规铸 造的局部义齿修复，若患者的后牙缺失或是需要在患者的尖 牙或双尖牙上放置金属的卡环，除了会影响美观外，患者在摘 带义齿时还会伤及软组织。隐形义齿采用的弹性树脂则可以 很好地解决以上问题。另外由于利用了口腔中软组织的倒凹 位置进行固定，义齿的卡环以基牙的压面的接触是面的接触， 这能减少义齿对基牙产生的摩擦，固位情况较好。本文研究 结果显示，９７％的牙列缺损修复成功，失败３例，其原因可能 是灌注不全、义齿变型、支托出现移位而导致的人工牙脱落。 因此在制备蜡型基托时需要留有一定的空隙保证灌注时树脂 ＣＴ在胃肠道穿孔诊断中的价值 朱彬（陕西省周至县人民医院ｃＴ室，陕西周至７１０４００） ・９０３・ 能顺利通过。另外在制备基托时，要保证基托有一定的厚度， 避免多度发热，打磨时用力不能过大，要尽量轻柔。 综上所述，隐形义齿可为牙列缺损修复提供一个较好的 方法，美观、固位稳定，与口腔黏膜紧贴牢固等，受到患者欢迎。 ４参考文献 ［１］林成信，陈丹，罗君耀．弹性义齿基托与铸造支架联合 修复牙列缺损的临床应用［Ｊ］．实用医学杂志，２ｌＤ０３，１９（４）：３８２． ［２］王志松，周王｝七．隐形义齿６４例临床观察［Ｊ］．齐齐哈尔 医学院学报．２０１１，３２（１７）：２７８７． ［收稿日期：２０１２—１０—０８编校：徐强］
［摘要】 目的：探讨ｃＴ在胃肠道穿孔诊断中的应用价值和临床意义。方法：回顾性分析收治的２Ｏ例临床怀疑胃肠穿孔 的患者的ＣＴ结果。结果：综合对比其他影像学检查分析，２Ｏ例患者中ＣＴ检查全部发现游离气体。结论：ＣＴ对胃肠穿孔不仅可 以起到定性诊断的作用，还可以进一步定位诊断以及并发症的观察，都具有更大的优越性。 ［关键词】 胃肠道穿孔；ｃＴ；价值 胃肠道穿孔是临床常见急腹症之一，及时准确的诊断能 为临床提供宝贵的时间，以往主要靠ｘ线片发现腹腔游离气 体来诊断，现在随着ＣＴ在县级医院的普及，不仅能更准确地 进行定性诊断，而且还能进一步行定位诊断，为胃肠道穿孔提 供了更快捷、可靠的诊断途径…。 １资料与方法 １．１一般资料：２０１１年１１月～２０１２年１２月期间，共２０例， 主要症状为急腹症，临床怀疑胃肠穿孔的患者，其中男１６例， 女４例，年龄３５～６５岁。 １．２扫描设备：ＧＥｌ６层螺旋ＣＴ机（ＧＥ Ｂｄｇｈｔｓｅｅｐｄｌ６）。 １．３扫描参数：电压１２０ ｋＶ，管电流１４８ ｍＡ，层厚７．５ ｍｍ，螺 距１．３７５：１。 １．４扫描方法：上腹部ＣＴ普通平扫，检查前不做任何准备， 即来即查。 １．５其他影像学检查及治疗情况：所有患者均行常规Ｘ线检 查，有１Ｏ例行Ｂ超检查，６例手术治疗，２例保守，２例放弃治 疗。 ２结果 综合对比其他影像学检查分析，２０例患者中ＣＴ检查全 部发现游离气体，ｌ７例位于膈下，５例发现穿孔周围小泡状气 体，１２例发现腹腔积液，ｘ线检查１６例发现膈下游离气体，Ｂ 超８例发现腹腔内气液平面，手术患者中９例胃穿孔，７例十 二指肠穿孔。 ３讨论 胃肠道穿孔是急腹症之一，常发生于溃疡、外伤、炎性反 应和肿瘤等，而其中胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。一般认为 是由于胃液中胃酸过多，激活了胃蛋白酶，是胃十二指肠黏膜 发生“自家消化”，另外就是胃黏膜屏障被破坏引起。医学上 历来把胃溃疡和十二指肠溃疡作为一个疾病来看待，但是两 者在疾病过程中每一个环节上都有各自恒定的特点，存在着 一系列的实质性区别。十二指肠溃疡好发年龄是２Ｏ一３Ｏ岁， 男性多见，多因胃酸分泌过多而引起，其部位集中位于十二指 肠球部，起病与精神因素密切相关，即所谓的“溃疡素质”，Ｏ 型血型者、唾液中无血型抗原者、肝硬变化、甲状旁腺功能亢 进者多为十二指肠溃疡。而胃溃疡好发年龄偏大，４０—５Ｏ岁， 男性多见，溃疡部位广泛，以小弯侧多见，多伴有慢性胃炎，胃 酸分泌量和正常人相似，甚至较低，与胃黏膜缺陷有关，药物 性多为胃溃疡。上述两者有一个共同点就是都可以引起很严 重的并发症——穿孔，另外还有炎性反应、肿瘤、外伤等因素 都可引起胃肠穿孔，这里不作一一而述。当胃肠穿孑Ｌ穿入腹 腔内时，主要出现气腹。胃肠内容物，包括食物及消化液进入 腹腔时可引起化学性、细菌性腹膜炎，这不仅可见产生腹水， 同时可使相邻的腹脂线模糊、肠曲淤积，甚至肠麻痹。当炎性 反应包裹、局限时可形成腹腔脓肿。 在ＣＴ未普及之前，胃肠穿孔主要依靠临床体征和ｘ线平 片来诊断。Ｘ线片以游离气腹为指征。这往往会对少量气体 者造成误诊。随着ＣＴ在县级医院的普及，为空腔脏器穿孔提 供了更可靠、快速的途径 ，以笔者的经验认为ＣＴ在以下几 方面具有更大优势。 首先，ＣＴ可利用窗技术更好地发现游离气体。ＣＴ在观 察图像时可根据观察者需要调节窗宽、窗位。笔者的经验认 为，窗宽在４００～５５０、窗位在５０～１００之间最佳，能更好地衬 托出腹腔内的游离气体，包括少量的气体都可显示清楚。另 外还可以结合应用ＭＩＰ、ＭＶＰ这些后处理技术。 再者，对胃肠穿孔患者还可根据气体的位置进一步定位 诊断。当穿孔后有大量气体进入腹腔时，这些气体会随患者 体位移动而移动，这很难判断气体来源，但是脏器穿孔后都会 刺激腹膜，引起腹膜反应、包裹，这样就会有一些气体聚集在 穿孔部位周围，呈点状、小泡状，散在或成簇分布，见图１。有 时还有部分气体进入穿孔脏器肌壁间，可能和肌肉撕裂有关， 看到这些征象可起到定位诊断的作用。
