对间变性淋巴瘤激酶基因融合变异的非小细胞肺癌患者的治疗策略

专家论坛・　对问变性淋巴瘤激酶基因融合变异的　非小细胞肺癌患者的治疗策略　石荟　白冲”　（第二军医大学附属长海医院呼吸内科　上海２００４３３）　

摘要目前，全球范围内的肺癌发病率都趋升高。大多数非小细胞肺癌患者在就诊时已处于中、晚期，给治疗带　来了巨大的挑战。以克唑替尼为代表的间变性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制剂对间变性淋巴瘤激酶基因融合变异阳性的晚　期非小细胞肺癌患者的疗效及耐受性良好，表明基于间变性淋巴瘤激酶基因融合变异等分子标志物的肺癌分子靶向治疗　模式已经在临床上得以建立和实际应用。　关键词　非小细胞肺癌　间变性淋巴瘤激酶　克唑替尼　耐药　中图分类号：Ｒ９７９．１；Ｒ７３４．２　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—１５３３（２０１５）１５－００２３－０５　

Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｏｆ　ｎｏｎ－ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｎａｐｌａｓｔｉｃ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ｋｉｎａｓｅ　ｆｕｓｉｏｎ　ｇｅｎｅ　ｖａｒｉａｎｔｓ　ＳＨＩ　Ｈｕｉ　．ＢＡＩ　Ｃｈｏｎｇ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｃｈａｎｇｈａｉ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｅｃｏｎｄ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２００４３３，Ｃｈｉｎａ）　

ＡＢＳＴＲＡＣＴ　Ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ｈａｓ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｗｏｒｌｄｗｉｄｅ　ａｔ　ｐｒｅｓｅｎｔ．Ｍｏｓｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ（ＮＳＣＬＣ）ａｒｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｓｔａｇｅ　ｗｈｅｎ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ，ｗｈｉｃｈ　ｂｒｉｎｇｓ　ａ　ｈｕｇｅ　ｃｈａｌｌｅｎｇｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｏｆ　ＮＳＣＬＣ．Ａｎａｐｌａｓｔｉｃ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ｋｉｎａｓｅ（ＡＬＫ）－ｔｙｒｏｓｉｎｅ　ｋｉｎａｓｅ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ（ＴＫＩ）ｒｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄ　ｂｙ　ｃｒｉｚｏｔｉｎｉｂ　ｈａｖｅ　ｓｈｏｗｅｄ　ｇｏｏｄ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｔｏｌｅｒａｂｉｌｉｔｙ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ａｉｍ　ｏｆ　ｏｖｅｒｃｏｍｉｎｇ　ｃｒｉｚｏｔｉｎｉｂ—ａｃｑｕｉｒｅｄ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｓｅｃｏｎｄ　ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＡＬＫ—ＴＫＩｓ　ｈａｖｅ　ｂｅｅｎ　ｒｅｃｅｎｔｌｙ　ｅｖａｌｕａｔｅｄ　ａｎｄ　ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄ　ｆｉｎｅ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｓｅｖｅｒａｌ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｉａｌｓ．　Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｔａｒｇｅｔｉｎｇ　ａｎｄ　ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｍｏｄｅ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｍａｒｋｅｒｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＡＬＫ　ｆｕｓｉｏｎ　ｇｅｎｅ　ｍｕｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ｈａｓ　ｂｅｅｎ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ　ａｎｄ　ａｐｐｌｉｅｄ　ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ．　ＫＥＹ　ＷＯＲＤＳ　ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ；ａｎａｐｌａｓｔｉｃ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ｋｉｎａｓｅ；ｃｒｉｚｏｔｉｎｉｂ；ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　

肺癌是现全球癌症患者死亡的主要原因¨Ｊ。在肺癌　中，非小细胞肺癌（ｎｏｎ－ｓｍａｌｌ　ｃｅｌｌ　ｌｕｎｇ　ｃａｎｃｅｒ，ＮＳＣＬＣ）　占８０％左右，且大多数ＮＳＣＬＣ患者在就诊时已处于中、　晚期　］。针对癌症驱动基因的分子靶向治疗是目前晚期　ＮＳＣＬＣ的研究热点。　肺癌中间变性淋巴瘤激酶（ａｎａｐｌａｓｔｉｃ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ｋｉｎａｓｅ，ＡＬＫ）基因变异主要表现为ＡＬＫ基因融合，其　中最主要的融合类型是与棘皮动物微管相关类蛋白４　’作者简介：石荟（１９８２．），女，硕士，主治医师，　主要从事肺部肿瘤的诊治　”通讯作者：白冲（１９６４．），教授、主任医师，主　要从事肺部肿瘤的介入治疗。Ｅ—ｍａｉｌ：ｂｃ７８７８＠ｓｏｈｕ．ｃｏｍ　上海医药２０１５年第３６卷第１５期　（８月上）　（ｅｃｈｉｎｏｄｅｒｍ　ｍｉｃｒｏｔｕｂｕｌｅ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｌｉｋｅ　４，ＥＭＬ４）　基因的融合。针对ＡＬＫ基因靶点的小分子抑制剂克　唑替尼（ｃｒｉｚｏｔｉｎｉｂ）是一种三磷酸腺苷（ａｄｅｎｏｓｉｎｅ　ｔｒｉｐｈｏｓｐｈａｔｅ，ＡＴＰ）竞争性酪氨酸激酶抑制剂（ｔｙｒｏｓｉｎｅ　ｋｉｎａｓｅ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，ＴＫＩ），可以特异性地抑制ＡＬＫ，为第一　代ＡＬＫ—ＴＫＩ。对耐克唑替尼治疗的ＮＳＣＬＣ有效的第二　代ＡＬＫ—ＴＫＩ也已出现。本文就具ＡＬＫ基因融合变异的　ＮＳＣＬＣ患者的治疗研究进展作一综述。　

１　ＡＬＫ的生物学特征　ＡＬＫ是跨膜受体酪氨酸激酶家族成员，位于２号染　色体的ｐ２３带（２ｐ２３），由１　６２０个氨基酸组成　。ＡＬＫ　・专家论坛・　基因可与ＥＭＬ４基因段倒位融合，通过ｉｎｖ２（ｐ２１ｐ２３）　融合形成新的融合蛋白ＥＭＬ４．ＡＬＫ。迄今为止共发现有　２７种不同的ＥＭＬ４．ＡＬＫ断裂融合方式。除ＥＭＬ４基因外，　ＡＬＫ基因有时也会与其他基因如转羟乙醛酶、驱动蛋白　家族成员５Ｂ等基因融合［４１ｏ　ＥＭＬ４．ＡＬＫ融合蛋白可不　依赖配体即持续激活酪氨酸激酶的结构域，从而活化下　游的信号传导通路Ｒａｓ—Ｒａｆ－ＭＥＫ—ＥＲＫ、ＪＡＫ—ＳＴＡＴ和　ＰＩ３Ｋ—Ａｋｔ等，导致细胞增殖及活化功能失去控制　Ｊ。　２　ＡＬＫ与ＮＳＣＬＣ的关系　自２００７年首次在ＮＳＣＬＣ患者的组织学标本中检　测到ＥＭＩＡ．ＡＬＫ融合蛋白后，经多国学者的研究发现，　ＥＭＬ４．ＡＬＫ融合蛋白的检出率在ＮＳＣＬＣ患者中仅占　３％～５％。但对符合女性、亚裔和不（少）吸烟等条件　的ＮＳＣＬＣ患者，ＥＭＬ４．ＡＬＫ融合蛋白的检出率可高达　１３．５％［６】。也有研究指出，年轻的肺腺癌患者（中位年龄　为５２岁）的ＥＭＬ４．ＡＬＫ融合蛋白阳性率更高　。因此，　ＥＭＬ４．ＡＬＫ融合蛋白代表了ＮＳＣＬＣ的一种新分子亚型，　其很可能是ＮＳＣＬＣ的一个特有的新型基因靶点，而且此　类患者具有独特的临床特征。研究也发现，在表皮生长　因子受体（ｅｐｉｄｅｒｍａｌ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ　ｒｅｃｅＦＩｔｏｒ，ＥＧＦＲ）、Ｋ－ｒａｓ　等基因靶点均为野生型的我国肺腺癌患者中，ＡＬＫ基因　融合变异的阳性率高达３０％～４２％【８　ｌ。进一步分析肺腺　癌的组织学亚型后发现，ＥＭＬ４一ＡＬＫ融合蛋白的阳性率　在肿瘤呈腺泡状、乳头状、筛状或印戒状生长方式时更　高　。２０１３年美国病理学家协会、国际肺癌研究协会　和美国分子病理学学会联合发表的用于选择适用ＥＧＦＲ　和ＡＬＫ的ＴＫ１治疗的肺癌患者的分子检测指南　推荐，　ＡＬＫ基因融合变异检测的目标人群为病理学诊断为腺癌、　含有腺癌成分或呈腺癌分化的ＮＳＣＬＣ患者。《中国间变　性淋巴瘤激酶（ＡＬＫ）阳性非小细胞肺癌诊断专家共识　（２０１３版）》Ｂ２］则明确提出，对部分特定病理类型如黏液　型、含印戒细胞成分或ＥＧＦＲ基因为野生型的肺腺癌患　者，可优先考虑检测ＡＬＫ基因状态。　３　ＡＬＫ基因融合变异的检测方法　目前针对ＥＭＬ４．ＡＬＫ融合蛋白的检测方法主要包括　免疫荧光原位杂交法（ｆｌｕｏｒｅｓｃｅｎｃｅ　ｉｎ　ｓｉｔｕ　ｈｙｂｒｉｄｉｚａｔｉｏｎ，　ＦＩＳＨ）、免疫组织化学法（ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ，　ＩＨＣ）、Ｖｅｎｔａｎａ　ＩＨＣ和逆转录一聚合酶链反应（ｒｅｖｅｒｓｅ　ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎ—ｐｏｌｙｍｅｒａｓｅ　ｃｈａｉｎ　ｒｅａｃｔｉｏｎ，ＲＴ－ＰＣＲ）扩增法　等㈣。　２４　ＦＩＳＨ检测被认为是目前临床上针对ＡＬＫ基因融合　变异检测的金标准，其检测阳性被定义为荧光标记探针　检钡４到的橘红色和绿色信号分离且间隔＞２个信号距离。　标本ＦＩＳＨ检测阳性的判定标准是：计数５０个肿瘤细　胞，如至少存在２５个分离信号（分离率＞５０％），直接　判定为ＡＬＫ基因融合变异ＦＩＳＨ检测阳性［１　；如发现分　离信号细胞数为５～２５个（分离率１０％～５０％），则需重　复计数５Ｏ个肿瘤细胞，在累加为１００个肿瘤细胞中有超　过１５个分离信号时才能判定为ＡＬＫ基因融合变异ＦＩＳＨ　检测阳性。进行ＦＩＳＨ检测可以使用福尔马林固定的石　蜡包埋的组织，但需指出的是，ＦＩＳＨ检测阳性只表明存　在ＡＬＫ基因融合变异而非仅存在ＥＭＬ４一ＡＬＫ融合蛋白。　此外，进行ＦＩＳＨ检测的花费昂贵，对检测结果的判读　要求也较高，故不能作为常规方法用于检测ＥＭＬ４．ＡＬＫ　融合蛋白　。　ＩＨＣ是肿瘤病理检查的常用方法，不仅检测费用较　低，而且能提供ＡＬＫ基因融合的具体类型并进行形态　学的比较，但其检测的敏感性和特异性尚有待进一步的　提高。ＩＨＣ检测的另一个局限性在于染色程度不同及因　染色的异质性导致的判读误差较大。因此，ＩＨＣ检测适　用于对ＮＳＣＬＣ患者ＡＬＫ基因融合变异的初步筛选。对　ＡＬＫ基因融合变异ＩＨＣ检测阳性或有争议的患者仍需使　用ＦＩＳＨ、Ｖｅｎｔａｎａ　ＩＨＣ或ＲＴ－ＰＣＲ扩增法等其他检测方　法予于确认　。　Ｖｅｎｔａｎａ　ＩＨＣ是由罗氏公司开发的一种ＡＬＫ基因融　合变异ＩＨＣ检测试剂盒，其检测结果与ＦＩＳＨ检测结果　的一致性较高、达９８．８％，２０１３年已在国内获准用于临床，　实际应用前景很好”　。　ＲＴ－ＰＣＲ扩增法检测的特异性及敏感性均较高，但　其需要有较ＦＩＳＨ检测更大的组织样本量，并需获悉　ＡＬＫ基因融合的对象以用于设计引物。ＦＩＳＨ检测无法　鉴别ＡＬＫ基因融合的具体类型，而ＲＴ－ＰＣＲ扩增法检测　可对具体融合类型进行鉴别。不过，ＲＴ－ＰＣＲ扩增法检　测的操作较复杂，成本相对较高，对组织样本的要求也　较高，故较难在临床上广泛应用　。　

４　ＡＬＫ基因融合变异的ＮＳＣＬＣ患者的药物治疗　尽管ＥＭＬ４．ＡＬＫ融合蛋白阳性的ＮＳＣＬＣ患者的临　床特征与ＥＧＦＲ阳性的ＮＳＣＬＣ患者类似，但却无法自　ＥＧＦＲ—ＴＫＩ的治疗中获益。因此，对ＥＧＦＲ阴性的晚期　ＮＳＣＬＣ患者，推荐继续进行ＥＭＬ４．ＡＬＫ融合蛋白检测。　对ＥＭＬ４．ＡＬＫ融合蛋白阳性的患者，可尝试给予针对　

上海医药２０１５年第３６卷第１５期　（８月上）