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膀胱尿路上⽪癌的诊疗原则膀胱癌是全球第⼗⼤常见肿瘤1，2018年全球估计有54.9万例新发膀胱癌病例，20万死亡病例。
男性⼈群的发病率(9.6/10万)和死亡率(3.2/10万)⼏乎是⼥性的四倍。
我国膀胱癌发病率与死亡率男性同样远⾼于⼥性。
2018年我国膀胱癌发病8.22万例，其中男性6.42万例(男性恶性肿瘤第8位)、⼥性1.79万例；膀胱癌死亡3.82万例，男性2.86万例(男性恶性肿瘤第12位)、⼥性0.95万例。
膀胱癌中90%以上为膀胱尿路上⽪癌。
除特殊的芳⾹胺类化学物质职业暴露和⽔污染外，吸烟是膀胱癌明确的主要危险因素，使膀胱癌的患病风险增加2~5倍，并且吸烟强度和时间与癌症风险成正⽐，约50%的膀胱癌患者有吸烟史2。
临床表现膀胱癌患者的主要症状包括⾎尿、膀胱刺激征(即尿频、尿急、尿痛)。
当肿瘤阻塞输尿管时，可出现腰部不适、下肢⽔肿。
少数患者可因膀胱三⾓区及膀胱颈部的肿瘤导致出⼝梗阻，⽽出现排尿困难症状。
当疾病发展⾄晚期，患者可出现体重减轻、肾功能不全、腹痛或者⾻痛等晚期表现。
其中⾎尿是膀胱癌最常见的临床表现，80%~90%的患者都是先出现间歇性、⽆痛性全程⾁眼⾎尿。
早期患者⼀般没有临床体征，局部晚期肿瘤有时可触及盆腔包块。
诊断原则膀胱癌的诊断应依据患者病史、症状、体征，结合实验室检查、影像学检查、尿细胞学和肿瘤标志物检查以及膀胱镜检查做出判断。
其中，超声检查最常⽤、最基本；膀胱镜最重要；膀胱镜下活检⾏病理检查是⾦标准；⽽诊断性经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt)则集诊断和治疗为⼀⾝。
诊断流程2(图1)。
图1. 膀胱癌诊断流程2膀胱癌分期膀胱癌的分期对后期制定治疗策略⾮常重要。
根据肿瘤的浸润深度，膀胱癌可分为⾮肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)和肌层浸润性膀胱癌(MIBC)3。
⾮肌层浸润性膀胱癌是指局限于膀胱黏膜层(Tis、Ta)及固有层(T1)，肌层未见浸润，既往称为表浅性膀胱癌，约75％的患者初诊时为⾮肌层浸润性膀胱癌。
《中国癌症杂志》2020年第30卷第10期 CHINA ONCOLOGY 2020 Vol.30 No.10798·论 著·欢迎关注本刊公众号基金项目：国家自然科学基金（81872099，81772706）。
通信作者：叶定伟 E-mail: dwyeli@晚期尿路上皮癌二线系统治疗方案的生命质量真实世界数据分析：替雷利珠单抗单药对比二线化疗卞晓洁，沈益君，朱一平，马春光，顾成元，叶定伟复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032［摘要］ 背景与目的：二线化疗单药在晚期尿路上皮癌患者中的治疗效果不佳，并且接受治疗的患者生命质量（quality of life ，QoL ）也较差，因此探索一种既具有良好疗效又能改善患者QoL 的治疗方法对晚期尿路上皮癌患者十分重要。
程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）单抗药物替雷利珠单抗已获批用于治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌，探索分析真实世界中，替雷利珠单抗单药与化疗单药治疗方案分别在二线治疗晚期尿路上皮癌患者中的健康相关QoL （health-related QoL ，HRQoL ）数据。
方法：利用“肿瘤免疫治疗进展与实践提升项目”数据库，纳入接受替雷利珠单抗治疗或化疗单药治疗的晚期经治尿路上皮癌患者。
预先指定的关键HRQoL 分析是治疗后第2和第4个月较基线的平均变化值以及EORTC QLQ-C30量表中总体健康状况/QoL 评分的恶化时间。
结果：分析纳入了207例既往接受过一线含铂类药物治疗的晚期尿路上皮癌患者，其中替雷利珠单抗单药二线治疗组102例，化疗单药二线治疗组105例。
研究结果显示，与基线相比，替雷利珠单抗组患者治疗后第2个月的总体健康状况/QoL 评分的平均变化值为4.69，化疗单药组为-8.05，两组之间差异有统计学意义（t =-2.199，P =0.030）；替雷利珠单抗组患者治疗后第4个月的整体健康状况/QoL 评分的平均变化值为14.58，化疗单药组为-8.97，两组之间同样差异有统计学意义 （t =-3.538，P <0.001）。
2020年CSCO尿路上皮癌诊疗指南9月20日，2020 CSCO学术年会上发布了首个《CSCO尿路上皮癌诊疗指南》。
在发布仪式上，北京大学第一医院张崔建医生和崔传亮医生就《指南》中的内科治疗和外科治疗部分进行了详细解读。
以下是崔传亮医生报告的《指南》中最受关注的内科治疗部分的重要内容。
肌层浸润性膀胱癌术后辅助治疗：对于肌层浸润的膀胱癌患者，经尿道膀胱肿瘤切除术联合术后放化疗的综合治疗方案可作为不适宜或拒绝行全膀胱切除术患者的治疗选择。
标准膀胱癌根治术后多出现远地转移，手术切缘不净、局部病变较晚，仅行姑息手术的患者，术后放疗有可能提高局部控制率。
对于pT3/4和或淋巴结阳性，且无远处转移(M0)的患者，根治性膀胱切除术后行辅助化疗仍有争议。
免疫治疗改变了尿路上皮癌的治疗选择：内科免疫治疗、靶向治疗及ADC药物的出现，丰富了晚期膀胱癌的治疗手段，改变了晚期膀胱癌的治疗策略。
晚期尿路上皮癌一线治疗首先推荐化疗，对于铂类不耐受的患者推荐一线免疫治疗；在二线治疗上，除了免疫治疗，还推荐靶向治疗等其他选择。
对于肾功能处于边界范围或轻度异常情况下的患者，顺铂可以考虑分次给药进行。
帕博利珠单抗以及阿替利珠单抗尚未在国内获得晚期尿路上皮癌治疗适应症，其仅适用于PD-L1表达的患者，或不能任何铂类化疗的患者。
无论是一线治疗还是二线治疗，PD-L1单抗的有效率都为20%左右，所以一线治疗和二线治疗都共同面临着患者筛选的问题。
疾病特征是重要的选择因素，多项临床研究已经发现：ECOG评分好、仅淋巴结转移的患者获益可能性大。
膀胱尿路上皮癌的二线治疗优先考虑免疫治疗。
替雷利珠单抗仅适用于PD-L1高表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。
目前，厄达替尼仅适用于合并FGFR2/3基因变异的晚期尿路上皮癌，但在国内尚未获得批准上市。
同样的，Enfortumab Vedotin也未在国内批准上市。
替雷利珠单抗适用于PD-L1高表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者。
2020年CSCO尿路上皮癌诊疗指南
9月20日，首个《CSCO 尿路上皮癌诊疗指南》（以下简称《指南》）在2020 CSCO学术年会上发布。
在发布仪式上，编委会代表、北京大学第一医院张崔建医生和崔传亮医生就《指南》里内科治疗部分和外科治疗部分的内容进行了详细解读。
CCMTV现将崔传亮医生所报告的《指南》中最受关注的内科治疗部分的重要内容进行整理，以飨读者。
以下为内容概要：
1、肌层浸润性膀胱癌术后辅助治疗
对于肌层浸润的膀胱癌患者，经尿道膀胱肿瘤切除术联合术后放化疗的综合治疗方案可获得与标准膀胱癌根治术相似的10年中生存率和无进展生存率；可作为不适宜或拒绝行全膀胱切除术患者的治疗选择；标准膀胱癌根治术后多出现远地转移，有病例对照研究结果显示，对于手术切缘不净、局部病变较晚，仅行姑息手术的患者，术后放疗有可能提高局部控制率。
对于pT3/4和或淋巴结阳性，且无远处转移(M0)的患者，根治性膀胱切除术后行辅助化疗仍有争议。
2、免疫治疗改变了尿路上皮癌的治疗选择
内科部分最为华彩的是内科免疫治疗对于进展期膀胱癌的治疗，免疫治疗、靶向治疗及ADC药物的出现，在很大程度上丰富了晚期膀胱癌的治疗手段，改变了晚期膀胱癌的治疗策略。
晚期尿路上皮癌一线治疗首先推荐化疗，对于铂类不耐受，尤其是顺铂不耐受的患者推荐一线免疫治疗；在二线治疗上，除了免疫治疗，还推荐靶向治疗等其他选择。
一线治疗
对于肾功能处于边界范围或轻度异常情况下(eGFR为40-60ml/min)，顺铂可以考虑分次给药进行(如35mg/m2 d1，2或d1，8)；
符合以下一条或一条以上标准：
①肾功能不全，eGFR＞30ml/min且eGFR<60ml/min
②一般情况ECOG评分为2
③听力下降或周围神经病变2级或2级以上
帕博利珠单抗以及阿替利珠单抗尚未在国内获得晚期尿路上皮癌治疗适应症，其仅适用于PD-L1表达的患者，或不能任何铂类化疗的患者。
人群筛选
无论是一线治疗还是二线治疗，PD-L1单抗的有效率都为20%左右，所以一线治疗和二线治疗都共同面临着患者筛选的问题。
疾病特征是重要的选择因素，多项临床研究已经发现：ECOG 评分好、仅淋巴结转移的患者获益可能性大。
维持治疗
二线治疗
膀胱尿路上皮癌的二线治疗优先考虑免疫治疗；
替雷利珠单抗仅适用于PD-L1高表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者；
厄达替尼尚未在国内批准上市，仅适用于合并FGFR2/3基因变异的晚期尿路上皮癌；
特瑞普利单抗、帕博利珠单抗、阿替利珠单抗、度乏利尤单抗、阿维鲁单抗在国内尚未获得晚期尿路上皮癌的治疗适应症。
三线治疗
厄达替尼尚未在国内批准上市，仅适用于合并FGFR2/3基因变异的晚期尿路上皮癌；
Enfortumab Vedotin尚未在国内批准上市；
替雷利珠单抗仅适用于PD-L1高表达的局部晚期或转移性尿路上皮癌患者；
特瑞普利单抗、帕博利珠单抗、阿替利珠单抗、度乏利尤单抗、阿维鲁单抗在国内尚未获得晚期尿路上皮癌的治疗适应症。
突破创新崔传亮医生表示，指南是用来不断突破和创新的，而指南的创新更多地来源于新的临床研究。
最后，张医生介绍了几项将来可能影响治疗方向的临床研究结果。
