Chapter 3 慢性支气管炎&慢性阻塞性肺疾病
慢性支气管炎chronic bronchitis：咳嗽、咳痰、喘息，慢性反复发作，冬天寒冷时加重，回暖时缓解。病因有吸烟、职业粉尘、化学物质、大气污染、感染。急性发作期有散在干湿啰音于背部和肺底。临床分三期：急性发作期（一周内出现脓性痰，或伴炎症表现，或咳痰喘症状之一加剧），慢性迁延期（咳痰喘症状迁延不愈一个月以上），临床缓解期（症状基本消失两个月以上）。诊断依据：咳、痰、喘、症状，每年三个月，持续两年以上，排除其他疾患，或有明确客观检查依据（X线，肺功能）。鉴别“爱惜阔小姐”（肺癌、矽肺、支气管扩张、支气管哮喘、肺结核）。急性发作期治疗：控制感染、祛痰镇咳、解痉平喘。
阻塞性肺气肿obstructive emphysema：吸烟、感染、大气污染有害因素，气道弹性减退，气道壁破坏。呼吸困难（逐渐加重），桶状胸，呼吸运动减弱，叩诊过清音，肺下界肝浊音界下移，心音遥远。X线垂位心，ECG肢体导联低电压，肺功检查功能残气量FRV、残气量RV、肺总量TLC均升高，RV/TLC>40%。
慢性阻塞性肺病COPD：气道阻塞，慢性炎症性反应，气流受限不完全可逆（吸入支气管舒张剂后FEV1<80%预计值，FEV1/FVC<70%）。
标志性症状是逐渐加重的呼吸困难。听诊呼气延长。
COPD诊断标准：
①中年发病，长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰缓慢进展
②肺气肿征
③活动时气促，呼吸困难
④不完全可逆性气流受限：支舒药后FEV1/FVC<70%， FEV1<80%预计值
⑤排除其他疾病所致
COPD分级：FEV1>80%预计值，FEV1/FVC<70%为轻度COPD，FEV1>50%中度，FEV1>30％重度，FEV1<30%或呼衰极重度。
分期：稳定期（治疗：戒烟、支气管舒张药:抗胆碱或β2受体激动剂+激素或茶碱类、祛痰药、长期家庭氧疗LTOT），
急性加重期exacerbation(感染引发，并发呼衰和右心衰，应另外给予低流量氧疗和抗生素)。
呼吸系统的各种症状对疾病的诊断
➢ 咳嗽
1. 发作性干咳（尤其夜间规律发作）----咳嗽型哮喘
2. 长年咳嗽，秋冬季加重----慢阻肺
3. 急性发作咳嗽伴胸痛-----肺炎
4. 急性发作刺激性咳嗽伴发热---急性喉炎、气管炎、支气管炎
5. 高亢的咳嗽伴呼吸困难----肺癌累及气管
6. 持续加重的刺激性咳嗽伴有气促（急）---特发性纤维化或肺泡癌
➢ 咳痰(痰液性质与疾病)
1. 铁锈色痰-----肺炎链球菌感染
2. 白色泡沫痰或黏液状转为脓性---细菌性感染，见于慢性支气管炎
3. 大量黄脓痰-----肺脓肿或支气管扩张症
4. 红棕色胶冻样痰-----肺炎克雷伯杆菌感染
5. 粉红色稀薄泡沫痰-----肺水肿
6. 咖啡样痰-----肺阿米巴病
7. 果酱样痰---肺吸虫病
8. 痰量突然减少，但体温升高-----支气管引流不畅
9. 脓痰有恶臭-----大肠杆菌感染（8版内科学）、厌氧菌感染（5版）
10.伴大肠杆菌感染时---脓痰有恶臭
11.无色透明或白色黏液痰——正常人、支气管黏膜轻度炎症
➢ 咯血
1. 痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状
2. 咳鲜血（24小时达300ml以上）--支扩、肺结核、急性支气管炎、肺炎、肺血栓栓塞症
3. 二尖瓣狭窄引起各种不同程度的咳血
➢ 呼吸困难
1. 反复发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音-----支气管哮喘、哮喘合并慢阻肺
2. 夜间阵发性呼吸困难-----急性左心衰
3. 慢性进行性气促-----慢阻肺、弥散性肺纤维化
4. 急性气促伴胸痛-----气胸、胸腔积液、肺炎
5. 吸气性喘鸣音-----喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤、异物引起上气道阻塞
6. 吸气相或双相呼吸困难----气管、支气管结核
7. 不明原因的呼吸困难---肺血栓栓塞症
➢ 胸痛
出现胸痛表明壁层胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧
1.胸痛伴高热--肺炎 2.胸部隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛--肺癌侵及壁层胸膜或骨
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内科学(第七版)呼吸系统疾病第三章 肺部感染性疾病
第三章 肺部感染性疾病 第一节 肺 炎 概 述 肺炎(pneumonia) 是指终末气道、 肺泡和肺间质的炎症， 可由病原微生物、理化因素、 免疫损伤、 过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎， 也是最常见的感染性疾病之一。
在抗菌药物应用以前， 细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大， 抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。
但近年来， 尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗， 肺炎总的病死率不再降低， 甚至有所上升。
【流行病学】 20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为 1 2／ 1 000 人口和 5～10／ 1000
住院患者， 近年发病率有增加的趋势。
肺炎病死率门诊肺炎患者lt;1％～5％， 住院患者平均为 l
2％， 入住重症监护病房(ICU)者约 40％。
发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、 吸烟、 伴有基础疾病和免疫功能低下有关， 如慢性阻塞性肺病、 心力衰竭、 肿瘤、 糖尿病、 尿毒症、神经疾病、 药瘾、 嗜酒、 艾滋病、 久病体衰、 大型手术、 应用免疫抑制剂和器官移植等。
此外， 亦与病原体变迁、 医院获得性肺炎发病率增加、 病原学诊断困难、 不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关。 【病因、 发病机制和病理】 正常的呼吸道免疫防御机制(支气管内黏液-纤毛运载系统、 肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等)
使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。
第4 章肺部感染性疾病（肺炎与肺脓肿）
一、A 型题：在每小题给出的A 、B 、C 、D 四个选项中，只有一项是最符合题目要求的。
71. 医院获得性肺炎中，病原体进人肺组织引发肺炎最主要的途径是
A. 污染空气吸人B. 胃食管反流物误吸C. 血源性播散D. 口咽部分泌物吸人
72. 既往身体健康的成年人，社区获得性肺炎的常见病原体不包括
A. 铜绿假单胞菌B. 肺炎支原体C. 肺炎衣原体D. 流感嗜血杆菌
73 . 有感染高危因素的院内肺炎病原体排在首位的是
A. 金黄色葡萄球菌B. 肺炎链球菌C. 铜绿假单胞菌D. 肺炎克雷伯杆菌
74. 肺炎链球菌的致病力主要是由于
A. 细菌内毒素的作用B. 细菌外毒素的作用
C. 细菌荚膜对组织的侵袭作用D. 细菌抗原性强
75 . 男性， 25 岁，高热、咳嗽3 天，咯铁锈色痰。体温39 . 4CC 。胸片示右上肺片状阴影。血白细胞20 X109 /L, 中性粒细胞0.91 。给予青霉素治疗后体温降至正常，两天后体温再次升高。体温再次升高的原因可能为
A. 细菌耐药B. 药物热C. 未及时加用退热剂D. 产生了并发症
76. 男， 21 岁。受凉后寒战、发热、咳嗽、咳脓痰3 天人院。胸部X 线片示右肺下叶实变影。血常规示：WBC12 x 109 /L,N 0. 92 。该患者最可能感染的病原体是
A. 肺炎克雷伯杆菌B. 肺炎支原体C. 金黄色葡萄球菌D. 肺炎链球菌
77. 男， 70 岁。高热、咳嗽、咳脓血痰1 周，糖尿病病史10 年。查体： T39. 5CC, 精神差，双肺底可闻及湿性啰音。胸部X 线片见双下肺斑片状影，多发小气囊腔。血WBC18. 2 x
109 /L, NO. 92 。该患者最可能感染的病原体是
A. 肺炎克雷伯杆菌B. 金黄色葡萄球菌C. 军团菌D. 肺炎支原体
78. 血清冷凝集试验常用千诊断
A. 肺炎球菌肺炎B. 葡萄球菌肺炎C. 肺炎支原体肺炎D. 肺炎衣原体肺炎
