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围手术期血液保护[摘要] 分析围手术期患者需要输血原因，采取综合措施予以纠正。
如术前积极治疗原发疾病，最佳麻醉状态；术中彻底止血；开展无输血手术；术前药物替代输血；自体输血；免输血医学。
科学合理输注各种血液制品；避免或减少异体输血降低输血风险；科学合理用血，促进整体医疗水平的提高，同时缓解目前的血液供应紧张，保障医疗安全。
[关键词] 围手术期；输血；血液保护[中图分类号] r457 [文献标识码] b [文章编号] 2095-0616（2013）05-175-03围手术期是围绕手术的一个全过程，根据时间的不同分为：手术前期、手术中期和手术后期，术中出血、渗血是手术常见的并发症。
术前疾病引起贫血或手术操作引起失血常常导致缺氧、有效循环血容量下降、血液状态改变等，临床输血对抢救失血疾病至关重要，及时合理、充足、有效的血液输注既能抢救生命又利于患者恢复。
围手术期输血特别是大量输血后凝血功能障碍、酸中毒、低体温等并发症的发生，致使接受大量输血后患者的死亡率较高。
围术期输血是所有的临床医生，特别是麻醉医生都会面临的问题。
1 采取有效措施，积极治疗术前合并疾病1.1 贫血找出贫血的原因，及时诊断、治疗和预防，不轻意输血。
1.2 凝血功能障碍详细询问病史，如血小板减少症、肝病、抗血小板聚集药物治疗等病史，及时完成出凝血相关检查。
择期手术前停用抗凝剂和抗血小板药物，必要时请血液病专家或输血专家会诊。
1.3 术中凝血功能障碍原因较复杂，病情本身因素、肝功能异常、术中低温、免疫抑制剂应用、血管破裂出血等。
1.4 创伤性凝血病在严重创伤的打击下，主要表现为机体出现凝血功能障碍。
近年临床研究显示[1]，随着创伤严重程度评分的升高，创伤性凝血病的发生率增加，死亡率显著升高。
1.5 止血药物使用不当临床应用止血药物应该根据出血的不同机理，合理有效使用。
2 输入正确的血液成分成人患者，术中失血在1000～1200 ml，应避免先输注红细胞，可使用晶体液、胶体液；健康成人患者，则可耐受急性等容性血液稀释至血红蛋白浓度为50 g/l[2]。
临床麻醉学试题及答案 1一、名词解释每题2分,共20分1、ASA4级：有严重系统性疾病,重要器官病变严重,功能代偿不全,已丧失工作能力,经常面临对其生命安全的威胁;施行麻醉和手术均有危险,风险很大;2、基础麻醉：应用全麻药使病人入睡但麻醉程度尚不足以施行手术或有创操作,称为基础麻醉;3、全麻诱导：无论行静脉麻醉或吸入麻醉均有一个使病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程,这一过程称为全麻的诱导;4、局麻药毒性反应：血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力,引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状,称为局麻药的毒性反应;5、神经阻滞：将局麻药注射至神经干、神经丛或神经节旁,暂时地阻断该神经的传导功能,使受该神经支配的区域产生麻醉作用,称为神经阻滞;6、异常广泛阻滞：注入常规剂量局麻药后,出现异常广泛的脊神经阻滞现象,但并非是全脊麻,阻滞范围虽广,但仍为节段性,骶神经支配的区域,甚至低腰部神经功能仍保持正常;7、呼吸抑制：是指通气不足,它可表现为呼吸频率慢及潮气量减低、PaO2低下、PaCO2升高;8、中心静脉压：是指上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力,正常值为5~12cmH2O;9、眼心反射：是一种三叉神经-迷走神经反射,表现为心动过缓、过早搏动、二联律、交界性心律和房室传导阻滞,甚至引起心脏停搏;10、门脉高压症：门静脉压力超过25cmH2O2.45kPa时可表现出一系列临床症状,称门脉高压症;二、填空每题1分,共15分1、阿曲库铵的代谢和排泄不依赖于肝、肾功能,主要通过非酶性的化学分解,称之为Hofmann消除;2、临床上常将两种或两种以上的麻醉药复合应用,称为复合麻醉,或将不同的麻醉方法联合应用,称为联合麻醉;3、过去将慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者概称为慢性阻塞性肺病;4、Langeron提出了五项与面罩通气困难独立相关因素；如年龄大于55岁,体重指数26kg/m2等;5、心房颤动麻醉前宜将心室率控制在80次/分钟左右,至少不应超过100次/分钟;6、围手术期保证病人呼吸道通畅和有效通气至关重要,呼吸功能管理是麻醉医师的重要职责;7、气管插管禁忌证主要有喉水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿;8、临床评价吸入麻醉药主要从可控性、麻醉强度以及对循环和呼吸的影响等方面进行比较; 9、颈丛神经阻滞常用局麻药有0.25%布比卡因,一般不主张在局麻药液中加入肾上腺素; 10、临床上常将感觉阻滞平面超过胸4者称为高位脊麻,胸10平面以下称为低位脊麻; 11、硬膜外间隙及蛛网膜下隙感染是椎管内麻醉最严重的并发症; 12、丙泊酚具有作用时间短、作用恢复较快、麻醉深度容易控制等优点;13、控制性降压过程中,脑和心肌最易受损,适当的动脉血压对于脑循环尤其重要; 14、常用控制性降压方法为吸入麻醉药降压、血管扩张药降压;15、氯胺酮是静脉麻醉药物中唯一可以增加脑血流和脑代谢的药物;三、是非题每题1分,共10分1、丙泊酚的进入临床被认为是静脉麻醉的一大进展;√2、Mallampati气道分级评定Ⅲ级,可见咽峡弓、软腭,但腭垂被舌根部掩盖而不可见; ×3、麻醉对肝、肾功能的影响往往较手术更为显着,其中尤以影响肝血流或和腹腔脏器血管阻力的因素为甚; ×4、肾上腺是所有内分泌腺中最常接受手术治疗者; ×5、全身麻醉的各项用具只能供全身麻醉专用; ×6、疑有高度误吸危险的病人,术前评估高度怀疑插管困难,应首选快速诱导气管插管; ×7、临床上常用的静脉全麻药有特异性拮抗剂,如氟马西尼可拮抗阿片类药物的全部效应; ×8、术中高血压是指血压升高超过麻醉前的25%或血压升高达140/90mmHg以上; ×9、对胸科手术的病人,除一般的麻醉前准备外,重点应放在改善肺功能或心肺功能方面; √10、口腔颌面外科手术除要求麻醉平稳、镇静镇痛完全外,对肌肉松弛的要求也很高; ×四、选择题每题1分,共15分1肺功能低于下列哪一项,一般列为手术禁忌证 AA、30%B、35%C、40%D、45%E、50%2、下列哪一项,不是提示气道处理困难的体征 B ：A、不能张口B、颈细长C、颏退缩D、门齿突起E、颈椎活动受限3关于心功能Ⅳ级的叙述,下列哪项正确 EA、可平卧B、屏气试验10～20sC、心功能不全D、能胜任极轻微的体力活动E、有喘坐呼吸、心动过速等表现4、下列关于麻醉与肾功能关系的叙述,哪项正确 CA、椎管内麻醉比全麻对肾功能的影响大B、全麻对肾功能的影响直接作用远较间接作用为大C、对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期手术D、无尿就是急性肾功能衰竭;E、无尿即应按急性肾功能衰竭处理;5、下列哪一项是非困难气道病人行气管插管的最佳选择; BA、吸入麻醉诱导B、静脉快速诱导C、保持自主呼吸的诱导D、清醒插管后再作静脉快速诱导E、静吸复合麻醉诱导6、下列关于困难气道的原因,哪项不正确 DA、气道生理解剖变异B、局部或全身疾患C、颌面部创伤D、呼吸、循环功能基本稳定E、饱食、妊娠、7、下列哪项不是气管插管即时并发症 CA、牙齿及口腔软组织损伤B、高血压和心律失常C、气道痉挛D、气管导管误入食管E、误吸8、下列关于瑞芬太尼的叙述,哪些正确ABDA、是新型超短时效阿片类镇痛药B、纯粹的u型阿片受体激动剂C、消除半衰期约为6分钟D、镇痛强度与芬太尼相当E、无呼吸和循环功能抑制9、下列哪些是肌松药引起心血管副反应的常见原因ABCA、对自主神经系统的兴奋作用B、对自主神经系统的抑制作用C、组胺释放D、非去极化肌松药引起的血钾升高E、低温使肌松作用时间延长10、根据脊神经阻滞部位不同,将硬膜外阻滞分为下列哪几类ABDEA、中位硬膜外阻滞B、低位硬膜外阻滞C、鞍麻D、骶管阻滞E、高位硬膜外阻滞11、下列关于丙泊酚临床应用的叙述,哪些正确ABDA、对循环系统有一定程度的抑制作用B、用于年老体弱病人血压下降明显C、静脉使用时,无呼吸暂停现象D、在未行气管插管的病人中应保持呼吸道通畅E、无注射痛12、关于心肌缺血ECG的表现,下列哪些正确ABDEA、心传导异常B、心律失常C、出现U波,R波进行性升高；D、S-T段压低大于1mm或抬高超过2mm；E、T波低平、双向或倒置13、影响平均动脉压的主要因素是下列哪几项ACE14、A、心肌收缩力B、血管弹性C、后负荷D、心率E、前负荷14、诱发术后肺部并发症的风险因素,下列哪些正确ABCDEA、吸烟B、年龄超过60岁C、肥胖D、手术较广泛而手术时间在3小时E、术前呼吸道感染15、下列哪些属于药物降低颅内压措施ADA、渗透性脱水剂B、低温疗法C、脑室外引流D、肾上腺皮质激素E、低张液体五、简答题每题6分,共30分1、简述胸科手术麻醉的基本要求有哪些答：1、消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸2、避免肺内物质的扩散3、保持PaO2和PaCO2于基本正常水平4、减轻循环障碍5、保持体温;2、简述颅脑手术麻醉的注意事项有哪些答：1、调控颅内压2、选择合适的呼吸方式3、控制性低血压和低温技术的应用4、特殊体位5、输血输液6、加强麻醉期间监测;3、简述严重创伤病人监测项目有哪些答：1、脉率与动脉压2、尿量3、中心静脉压与肺毛细血管楔压4、体温监测严重休克初期5、血细胞比容6、动脉血乳酸盐7、动脉血气;4、简述肾移植术麻醉药的选择原则是什么答：1、药物的代谢和排汇不在肾脏或不主要依赖肾脏；2、无肾毒性3、药物作用时间短;5、硬膜外麻醉施行腹腔镜手术时,发生严重呼吸抑制的原因有哪些答：1、麻醉阻滞平面过高时,抑制辅助呼吸肌作用,干扰循环稳定2、术中辅助麻醉性镇痛药剂量较大时,抑制气道保护性反射,加重高二氧化碳血症3、人工气腹使腹内压上升,膈肌上移,加重对呼吸的抑制;六、病案分析题10分患者28岁,女性,体重53 kg,因宫外孕破裂失血需急诊手术;术前检查：患者面色苍白,神志淡漠,反应迟钝,脉搏153次/min,血压76/45mmHg;实验室检查：Hb：55g/L,Hct：18%;1、你认为该患者的最主要的临床诊断是什么并简述理由4分2、如该患者立即手术,试述麻醉的处理重点、首选麻醉方法以及你想采用的麻醉药物6分1、答：最主要的临床诊断是：宫外孕破裂出血并失血性休克低血容量性休克;理由是：1有引起失血性休克的直接因素宫外孕破裂失血；2体征：面色苍白,神志淡漠,反应迟钝,脉搏加快,脉压差缩小,休克指数大于1;2、答：麻醉处理重点是在迅速补充血容量量的同时实施麻醉,如无血源可快速补充醋酸复方电解质溶液勃脉为A或乳酸林格溶液或血浆代用品;宫外孕休克病人麻醉,首选全身麻醉,或紧急情况下可行局部浸润加静脉复合麻醉；用对心血管抑制较轻的依托咪酯、芬太尼、琥珀胆碱、瑞芬太尼等;临床麻醉学试题及答案2一、名词解释每题2分,共20分1、ASA5级：病情危重、频临死亡,手术是孤注一掷;麻醉和手术异常危险;2、颏甲距离：指在颈部完全伸展从下颌骨下缘到甲状软有切迹的距离;3、复合麻醉：指在同一次麻醉过程中同时或先后使用两种或两种以上的麻醉药物;4、联合麻醉：指在同一麻醉过程中同时或先后采用两种或两种以上的麻醉技术;5、喉痉挛：呼吸道的保护性反射声门闭合反射过度亢进的表现,是麻醉的严重并发症之一,临床表现为吸气性呼吸困难;6、术中知晓：是指病人在术后能回忆起术中所发生的事,并能告知有无疼痛情况;7、大量输血：通常为24小时内输入一倍或以上的全身血容量；3小时内输入50%全身血容量和需要输血>150ml/min;8、体外循环：又称心肺转流术,其基本原理是将人体静脉血经上、下腔静脉引出体外,经人工肺氧合并排出一氧化碳,再将氧合后的血液经人工心脏泵入体内动脉系统;9、高危妊娠：妊娠期某些病理因素,可能危害孕产妇、胎儿、新生儿安全或导致难产,称为高危妊娠;10、阻塞性呼吸睡眠呼吸暂停综合征：是以睡眠时上呼吸道塌陷、阻塞而引起严重打鼾甚至呼吸暂停中止10秒以上为特征的症候群;二、填空每题1分,共15分1简单床旁测试病人肺功能的方法,包括屏气试验、吹气试验、吹火柴试验;2、目前常用的肌松药有维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵等;3、对第III度房室传导阻滞的病人施行手术时应考虑安装起搏器,对心胸比值>0.7的病人应视作高危病人;4、麻醉选择总的原则是在能满足手术要求的前提下尽量选择最为有利的麻醉方法和药物;5、寰枕关节活动度是否影响头颈前倔后伸,对插管所需口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要;6、气管导管插入过深,会进入一侧主支气管,导管插入过浅,套囊位于咽部,容易造成脱管;7、全麻诱导必须充分估计病人的耐受能力,谨慎从事,尽力预防可能发生的不良事件;8、氯胺酮是目前临床所用的静脉全麻药中唯一可以产生较强镇痛作用的药物;9、罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药,麻醉效能与布比卡因相似,但毒性比布比卡因低;10、将局麻药注射于手术区的组织内,分层阻滞组织中的神经末梢而产生麻醉作用,称为局部浸润麻醉;11、硬膜外阻滞的常用局麻药有利多卡因、丁卡因、布比卡因、左旋布比卡因及罗哌卡因;12、静吸复合麻醉是指将静脉全身麻醉和吸入麻醉同时或先后应用于同一次麻醉过程;13、心率、心肌收缩力和心室内压是影响心肌耗氧量的三个主要因素;14、成分输血的种类为红细胞制剂、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀物;15、眼科手术的麻醉要注重维持眼内压稳定和防止眼球手术操作时引起的眼心反射;三、判断题每题1分,共10分1、临床麻醉学的任务是消除手术和某些诊疗操作时的疼痛和不适,但不包括产科分娩镇痛;×2、心脏病人应先行非心脏的择期手术,待情况改善后再行心脏手术为宜; ×3、肝功能不全或功能低下时,药物的降解和消除速率加快,药物时效缩短; ×4、急症手术病人应注意有无“饱胃”或胃肠胀满,应采取措施避免发生误吸以保证呼吸道通畅和防止严重肺部并发症; √5、拔管可以在几乎完全清醒的条件下进行,但不能在深麻醉下进行; ×6、外科麻醉期达到了手术所需的麻醉深度,眼球固定于中央,瞳孔散大; ×7、为了避免麻醉意外事件,要求于麻醉期间把每隔10~15分钟测定的血压、脉搏、呼吸等数据; ×8、芬太尼,镇痛效应强,约为吗啡的175~225倍; ×9、肌松药能在病人清醒时应用,并可替代麻醉药和镇痛药; ×10、随着蛛网膜下隙阻滞范围的扩大,其对血流动力学影响也增加,并可影响呼吸功能; √四、选择题每题1分,共15分1、下列关于肝功能异常与麻醉关系的叙述,哪项不正确BA、肝功能异常麻醉难度增加B、肝功能异常麻醉和手术成为禁忌C、可能发生凝血机制障碍D、麻醉前准备中应注意对肝功能的维护和改善E、可影响某些麻醉药物的代谢2、下列哪项不是气管拔管和拔管后并发症 DA、喉痉挛B、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞C、咽喉痛D、牙齿及口腔软组损伤E、声带麻痹3、关于氯胺酮在临床麻醉中的应用,下列那项正确EA、禁用于小儿麻醉B、适用于先天性心脏病有左向右分流的麻醉C、禁用于支气管哮喘病人的麻醉D、可用于严重的高血压患者的麻醉E、适用于各种短小手术、体表手术和诊断性检查的麻醉4、关于术中控制性降压将平均动脉血压减低范围的要求,哪项正确AA、50~65mmHgB、45~55mmHgC、45~60mmHgD、65~75mmHgE、65~80mmHg5、下列关于支气管痉挛表现的叙述,那项正确 CA、为吸气性呼吸困难B、吸气期延长C、呼吸费力而缓慢,常伴哮鸣音D、心率减慢,但无心律失常E、极度严重的支气管痉挛也必然有呼吸音6、下列关于术中低血压概念的叙述,那项最正确 DA、血压降低幅度超过麻醉前25%或收缩压降低达85mmHgB、血压降低幅度超过麻醉前20%或收缩压降低达85mmHgC、血压降低幅度超过麻醉前25%或收缩压降低达80mmHgD、血压降低幅度超过麻醉前20%或收缩压降低达80mmHgE、血压降低幅度超过麻醉前15%或收缩压降低达85mmHg7、下列哪项不是ASA的基本监测标准标准二项目BA、吸入氧分量B、麻醉深度C、血压和脉搏D、心电图、脉搏氧饱和度E、呼气末二氧化碳分压8、对胸科手术病人麻醉前的准备,下列哪些正确ABDEA、停止吸烟B、控制气道感染C、高浓度氧吸入D、保持气道通畅E、锻炼呼吸功能9下列关于成人二尖瓣口面积MVA的叙述,哪些正确ACDEA、成人MVA正常为4~6cm2,B、成人MVA正常为3~5cm2C、MVA2.5~1.5cm2为轻度狭窄,D、<1.5~1.1cm2为中度狭窄E、<1cm2为重度狭窄;10、关于由颅外因素引起的颅内高压的常见原因,下列哪些正确BCEA、脑脊循环障碍B、颅腔狭小C、胸、腹内压长时间升高D、脑组织体积增加E、动脉血压或静脉压持续升高11、关于耳鼻喉科手术选择全麻优点的叙述,下列哪些正确ACDA、不受手术范围和时间的限制B、与手术相互干扰C、气管插管可控制气道D、可防止血液和脓液误吸E、手术操作对气管插管的固定与通畅度毫不妨碍12、关于妇科手术病人麻醉的叙述,下列哪些不正确ABC A、对麻醉药的耐受性比一般成年男性高B、术前用药和麻醉药物的剂量应相应比男性酌情增加C、全身麻醉是国内目前妇科手术手术中最常用的麻醉方法D、连续硬膜外阻滞是国内目前妇科手术手术中最常用的麻醉方法E、连续硬膜外阻滞联合腰麻国内目前也是常用的麻醉方法13、关于严重创伤病人的病情特点,下列哪些正确ABCDA、病情紧急B、病情严重C、病情复杂D、疼痛剧烈E、无饱胃现象14、严重创伤病人的术前治疗包括以下列哪几项ABDEA、确保气道通畅及供氧B、确保静脉路通畅及迅速补足血容量C、纠正代谢性碱中毒D、解除病人疼痛E、监测15、下列关于婴幼儿术前禁饮禁食时间的叙述,哪些正确BEA、术前8小时应禁食固体食物B、术前6小时应禁牛奶C、术前5小时应停止母乳哺育D、术前4小时应禁水E、术前2~3小时应禁水五、简答题每题6分,共30分1、简述麻醉前检诊的目的是什么答：1、完善术前准备并制定合适的麻醉方案2、指导病人配合麻醉,回答有关问题,解除病人的焦虑和恐惧,取得病人的同意和信任3、根据病人的具体情况,就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识;2、简述导管进入气管内的确诊方法有哪些答：1、直视下导管进入声门2、压胸部时,导管口有气流3、人工通气时,可见双侧胸廓对称起伏,听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、如用透明导管,吸气时管壁清亮,呼气时可见明显的“白雾”样变化5、病人如有自主呼吸,接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压ETCO2则更易判断,ETCO2有显示则可确认无误;3、预防全脊麻的措施包括哪些答：1、预防穿破硬膜,措施见前述；2、强调注入全量局麻药前先注入试验剂量,观察5~10分钟有无脊麻表现3、3、改变体位后若需再次注药,还应再次注入试验剂量,首次实验剂量不应大于3ml;4、根据高血压病人的特点,麻醉时应注意哪些问题答：1、对于病人的病情应该作详细的评估2、应认真进行麻醉前准备3、高血压病人易于激动,术前应充分镇静4、麻醉管理比麻醉选择更为重要5、注意及时输血、输液,维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同;5、妇科手术麻醉的特点是什么答：1、为便于盆腔深部和阴道手术的操作,要求麻醉有充分的镇痛和肌肉松弛2、妇科病人以中老年为多,常并存有高血压,冠心病,糖尿病,慢性阻塞性肺病或继发贫血,低蛋白血症,电解质紊乱等情况,麻醉前应予以治疗和纠正3、妇科麻醉除宫外孕,卵巢囊肿扭转,会阴部外伤,子宫穿孔外,多属于择期手术,麻醉手术前应做好充分的准备;六、论述题10分患者女性,38岁;在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术,麻醉效果满意,心电图监测示HR70次/分;术中手术医生突然发现手术野“血色发暗”,并立即告知麻醉医师;请根据以上病案资料对以下问题进行病情判断和处理;1、你认为“血色发暗”的原因是什么首要的处理措施是什么4分2、你认为全脊麻和异常广泛阻滞有何不同6分答：1、血色发暗的原因是呼吸抑制；首要的处理措施是面罩给氧辅助/控制呼吸;2、全脊麻是指行硬膜外穿刺时,穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现,超过数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙,可产生异常广泛阻滞;异常广泛阻滞：是指注入常规剂量局麻药后,出现异常广泛的脊神经阻滞现象,但并非是全脊麻,阻滞范围虽广,但仍为节段性,骶神经支配的区域,甚至低腰部神经功能仍保持正常;临床麻醉学试题及答案3一、名词解释每小题2分,共20分1、全麻诱导：无论行静脉或吸入麻醉均有一个使病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程,这一过程称为全麻诱导;2、呼吸抑制：是指通气不足,它可表现为呼吸频率慢及潮气量减低、PaO2低下、PaCO2升高;3、蛛网膜下隙阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙,使脊神经前后根阻滞的麻醉方法;4、静吸复合麻醉：对同一病人静脉麻醉与吸入麻醉同时或先后使用的麻醉方法称静吸复合麻醉;5、控制性降压：对某些特殊手术,为了减少手术野出血,给手术操作创造良好条件,减少输血量,术中运用各种药物和方法有意识地降低病人的血压,并视具体情况控制降压的程度和作用的时间,这一技术称为控制性降压;6、静脉麻醉：将药物经静脉注入,通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法;7、高血压危象：指收缩压高于250mmHg并持续1min以上的高血压状态;8、反常呼吸：剖胸后,剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸完全相反;9、双相性呼吸抑制：术中使用麻醉性镇痛药后,术终作用消失,但回病房后30～45min有可能再现呼吸抑制;10、Apgar评分：系用五项指标心率、呼吸、肌张力、神经反射、皮肤色泽作为窒息程度的判断,0～3分为重度窒息,4～6分为轻度窒息,7～10分为正常;二、单选题每小题2分,共16分1、肾移植病人,充分的血液透析是尿毒症病人术前最重要的一项准备,下列哪一项是透析的目标; CA、纠正贫血B、改善病人的凝血机制C、改善术前的血液生化紊乱D、防止感染E、避免排斥反应的发生2、一身高120cm,体重24kg的儿童其体表面积为下列哪一项：AA、0.8㎡B、1.0㎡C、0.6㎡D、1.2㎡E、0.4㎡3、硬膜外麻醉时判断穿刺针进入硬膜外腔的重要解剖标志是下列哪一项：CA、刺间韧带B、脑脊液流出C、黄韧带D、硬脊膜E、蛛网膜4、肌松维持应根据手术对肌松的要求而追加肌松药,肌颤搐抑制达到下列哪一项,即可满足一般外科手术要求; DA、75%B、80%C、85%D、90%E、95%5、关于麻醉前评估,下列述叙哪一项是错误的：EA、肥胖对生理有明显影响B、对体重过轻者,麻醉剂量需适当减少C、对贫血、脱水等术前均应适当纠正D、在近期内体重显着减轻者,对麻醉的耐受性较差E、成人血红蛋白术前不宜高于10g/l6、关于糖尿病手术前准备,下列哪项是错误：EA、积极治疗糖尿病,控制并发症B、控制血糖C、控制尿糖D、纠正酮症酸中毒E、感染不需控制7、术前用药中,抗胆碱药用量宜增加者,不包括下列哪种病人：EA、病人原有心动过缓B、小儿C、施用氯胺酮麻醉D、施用羟丁酸钠麻醉E、冠心病患者8、直接动脉压监测最常选用下列哪种血管进行穿刺：DA、足背动脉B、股动脉C、肱动脉D、桡动脉E、颞浅动脉三、多选题每小题3分,共24分1、影响心肌耗氧的因素有哪一些：A、D、EA、心率B、血压C、血氧饱和度D、心室壁张力E、心肌收缩力2、气管插管即时常见的并发症有哪下列哪几项：A、B、C、EA、牙齿及口腔软组织损伤B、高血压及心动过速C、心律失常D、声带麻痹E、气管导管误入食管3、影响硬膜外麻醉平面的因素有下列哪几项：A、B、C、D、EA、药物容量B、病人体位C、导管位置和方向D、病人全身情况E、注药速度4、下列哪些属于控制性降压的适应症：A、B、C、EA、动脉导管未闭B、颅内动脉瘤,动静脉畸形C、精细的中耳或显微外科手术D、贫血、休克、低血容量患者E、严重高血压患者5、硫喷妥钠静脉麻醉的禁忌症有下列哪几项：A、B、C、D、E6、A、婴幼儿B、孕妇或剖腹产术C、心功能不全或衰竭者D、失血、低血容量或休克病人E、先天性紫质症患者6、临床上监测肌松药的最佳方法是使用神经刺激器,临床使用方法包括下列哪几项：A、B、C、D、E。
116例微创心脏外科手术的体外循环管理张韫佼;梅举;朱家全;苏枫;许喜乐;黄雅筠;刘浩【摘要】目的探讨微创心脏外科手术体外循环管理方法和经验.方法自2013年7月至2014年12月间,我院心胸外科共开展116例右胸前外侧小切口微创心脏手术,其中男性71例、女性45例,年龄13～72(40.6±14.2)岁,体重35～85(50.5±10.8)kg.手术方式包括房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、二尖瓣成形/置换术、主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术、左房/右房黏液瘤摘除术.所有患者均为右胸前外侧小切口进行手术,采用股动脉插管灌注,食管超声引导下的二极股静脉进行插管引流,如有必要可加用上腔静脉插管.其他病例则采用同侧股动脉、股静脉、上腔静脉或右侧颈内静脉插管建立体外循环.除心脏不停跳的术式外,升主动脉顺行灌注4∶1冷含血停搏液进行心肌保护.浅低温,中高流量灌注.全组病例都应用负压辅助静脉引流装置(VAVD)和常规超滤.体外循环结束后,股动脉插管处重建,颈内静脉压迫止血.结果全组病例均顺利完成手术,体外循环转流时间31～158(82.3±31.7)min,主动脉阻断时间16～96(48.1±19.8)min,超滤量1100～3500 ml.除47例不停跳手术外,其余患者中56例心脏自动复跳,自动复跳率81.2％.术后呼吸机辅助时间3～16(4.5±1.4)h,胸腔引流量90～550(160±65)ml,术后住院时间6～21(9.1±2.7)d.88例患者(75.9％)住院期间未输血.115例痊愈出院,1例死于术后感染引起的多脏器功能衰竭,死亡率0.86％.结论各种外周插管建立的体外循环、VAVD技术的应用、适宜的灌注流量和灌注压力、良好的心肌保护、综合全面的体外循环管理为微创心脏手术提供了坚实的保障,实用性强,值得临床上推广和应用.【期刊名称】《中国心血管病研究》【年(卷),期】2015(013)007【总页数】4页(P610-613)【关键词】微创心脏手术;体外循环【作者】张韫佼;梅举;朱家全;苏枫;许喜乐;黄雅筠;刘浩【作者单位】200092上海市,上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科;200092上海市,上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科;200092上海市,上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科;200092上海市,上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科;200092上海市,上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科;200092上海市,上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科;200092上海市,上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科【正文语种】中文【中图分类】R654.2随着心脏外科手术技术和安全性的不断进步及各种器械设备的不断改进，医患双方对于手术切口的美观要求、手术并发症和对患者心理影响的重视达到了一个新的高度。
第10章影响血液及造血系统的药物10.1促凝血药维生素K1【药品名称】维生素K1注射液【适应症】维生素K缺乏引起的出血，如梗阻性黄疸、胆瘘、慢性腹泻等所致出血，香豆素类、水杨酸钠等所致的低凝血酶原血症，新生儿出血以及长期应用广谱抗生素所致的体内维生素K缺乏。
【规格】1ml:10mg/安瓿【用法用量】1.低凝血酶原血症：肌内或深部皮下注射，10mg/次，1～2次/日，24小时内总量不超过40mg。
2.预防新生儿出血：分娩前12～24小时给母亲肌注或缓慢静注2～5mg。
也可在新生儿出生后肌内或皮下注射0.5～1mg，8小时后可重复。
3.用于重症患者静注时，给药速度不应超过1mg/分。
【不良反应】偶见过敏反应。
静注速度超过5mg/分，可引起面部潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等，曾有快速静注致死的报道。
肌注可引起局部红肿和疼痛。
少见新生儿可能出现高胆红素血症，黄疸和溶血性贫血。
【注意事项】1.肝功能损伤疗效不明显，严重肝脏疾患或肝功不良者禁用。
2.对肝素引起的出血倾向无效。
3.静注宜缓慢，给药速度不应超过1mg/分。
4.避免冻结，如有油滴析出或分层则不宜使用，但可在避光条件下加热至70～80o C，振摇使其自然冷却，如澄明度正常则仍可继续使用。
5.可通过胎盘，对临产孕妇应尽量避免使用。
【医保属性】医保用药甲萘醌(维生素K3)【药品名称】亚硫酸氢钠甲萘醌注射液（维生素K3注射液）【适应症】1.止血：用于阻塞性黄疸、胆瘘、馒性腹泻、广泛肠切除所致肠吸收功能不良患者，早产儿、新生儿低凝血酶原血症，香豆素类或水杨酸类过量以及其他原因所致凝血酶原过低等引起的出血。
亦可用于预防长期口服广谱抗生素引起的维生素K缺乏症。
2.镇痛：用于胆石症、胆道蛔虫症引起的胆绞痛。
3.大剂量用于解救杀鼠药“敌鼠钠”（Diphacin）中毒。
【规格】1ml:4mg/安瓿。
【用法用量】肌注：1.止血2～4mg/次，4～8mg/日；防止新生儿出血，产前1周给孕妇用药2～4mg/日。
第一篇总论第五章液体、电解质平衡（撰写：蔡及明审校：苏肇伉史珍英字数：5786）第一节保持液体平衡液体失衡的病因液体失衡的评估方法液体失衡的管理策略第二节纠正电解质紊乱钾低钾血症高钾血症钠低钠血症高钠血症钙低钙血症镁低镁血症第三节血制品的替代疗法血制品的应用目的血制品的种类何适应证异体血全血成分血血液代用品血液代用品血浆代用品第一节保持液体平衡心脏术后液体和电解质失衡会导致心律失常、对药物反应发生变化、地高辛中毒、震颤、惊厥以及胃肠道等问题。
保持液体平衡对术后稳定血液动力学、纠正内环境、促进脏器功能的修复具有重要意义。
【液体失衡的病因】心脏直视术后常引起体内水、钠潴留。
尤其新生儿和小婴儿，术后24~48hr 易发生毛细血管渗漏综合征，使细胞外液量增加12.5%，导致组织间隙水肿。
其原因包括：1.体外循环术后血液的稀释2.全身炎症反应3. 低心排量4. 急性肾功能障碍6. 呼吸机正压通气7. 抗利尿激素分泌增加8. 水、盐补充不适当【液体平衡的评估方法】1.体格检查：了解全身浮肿情况、肝脏大小2.有创监测：中心静脉压或右房压、左房压、动脉压、心率3.记录每小时液体出入量：液体摄入量、尿量、胸腔引流量、胃肠引流量4.实验室检查：监测血电解质浓度、血细胞比容、胶体渗透压、血尿素氮和肌酐【液体平衡的管理策略】心脏术后液体管理的重点应早期限制水、钠摄入，待心功能好转后再逐步放宽对液体的限制；应用利尿剂帮助潴留液体排出体外；并注重动态评估和个体化管理。
1.每日液体摄入量的计算（见表1）需指出的是，液量的补充最终视不同手术方式、术后心、肾功能状态、体温、新近的生化结果、以及液体出入情况而异。
为减少水钠潴留，心脏直视术后初24hr内基础液体入量限制为总量的50%。
24hr后充血性心衰患者和呼吸机应用者摄入液量限制为总量的80%；肾功能障碍者每日液体摄入量=前一天尿量+额外丧失量+隐性失水量-内生水量。
反之，体温升高1℃，液量增加10％，如置开放暖箱，液量增加10％~15％。
低温麻醉与治疗及体外循环知识点试题及答案解析一、A1型题1.脑血流自身调节的最重要因素是：A.交感缩血管神经B.交感舒血管神经C.血压D.吸入氧浓度E.动脉血二氧化碳分压2.低温时使脑波变成直线的温度：A.32～30℃B.29～27℃C.26～24℃D.23～21℃E.20～28℃3.体温与代谢率关系密切，体温每下降1℃，全身代谢率将降低：A.12%B.10%D.6%E.5%4.目前心内手术低温技术以下述何者为主：A.体表法深低温B.体表降温为主，辅以血流降温C.血流降温为主，辅以体表降温D.完全血流降温E.上述均不是5.下述导致体温降低因素中哪项易导致心律失常：A.寒冷环境中碘伏消毒胸前皮肤B.术野及体腔长时间暴露在寒冷环境中C.快速输入4℃库血D.冷液体冲洗腹腔E.用寒冷的气体通气6.常用于监测深部温度的部位是：A.血液B.肺D.腋窝E.食管7.体温上升1℃，心率约增快：A.5次/分B.10次/分C.15次/分D.20次/分E.25次/分8.心搏骤停脑保护常选用：A.浅低温B.中低温C.深低温D.超深低温E.以上都不是9.麻醉中低温对机体的影响下述哪项错误：A.全身氧耗减少B.容易出现代谢性酸中毒C.麻醉药物的作用延长D.血液的黏性增加E.易发生血管内凝血10.低温对周围神经的影响下述哪项错误：A.传导减慢，兴奋性降低B.动作电位减弱C.脊髓鞘神经较交感神经易受抑制D.触觉较痛觉早消失E.A纤维较C纤维早被阻滞11.下列哪项血管系统的变化与低温无关：A.心率逐渐减慢B.血压逐渐降低C.心电图ST段下降D.中心静脉压下降E.冠脉血流量下降12.血流降温时下述器官组织中何者最慢：A.脑B.肾C.四肢D.肝E.肺13.低温时引起室颤最不可能的因素是哪项：A.酸中毒B.碱中毒C.高钠D.低钾E.高钙14.麻醉中体温对机体的影响下述哪项错误：A.耗氧量下降B.抑制酶的活性和细菌活力C.延长出血时间D.心脏做功减少E.麻醉药物作用延长15.体外循环的基本原理是：A.将血液从人体静脉系统引出体外，经人工肺和心脏后泵入人体动脉系统B.将血液从人体动脉系统引出体外，经人工肺和心脏后泵入人体静脉系统C.将血液从人体静脉系统引出体外，经人工肺和心脏后泵入人体静脉系统D.将血液从人体动脉系统引出体外，经人工肺和心脏后泵入人体动脉系统E.将血液从人体静脉系统引出体外，单经人工心脏后泵入人体动脉系统16.体外循环麻醉时，监测患者全血激活凝固时间（ACT），患者生理值多少秒，体外循环转前应为多少s：A.<130s，> 480sB.<200s，> 300sC.<15s，> 100sD.<300s，> 800sE.<45s，> 240s17.膜式氧合器使用时PaCO2高，PaO2正常处理是：A.减少气流量，增加氧浓度B.减少气流量，减少氧浓度C.增加气流量，维持氧浓度D.增加气流量，增加氧浓度E.增加气流量，减少氧浓度18.1岁以内婴幼儿心脏手术，复跳后心率应维持在：A.120～140bpmB.100～120bpmC.90～100bpmD.80～90bpmE.50～90bpm19.体外循环中灌注流量的决定因素是：A.平均动脉压B.每分钟耗氧量C.中心静脉压D.温度E.年龄20.体外循环后并行循环是指：A.开放升主动脉到停机B.心脏复跳到停机C.腔静脉开放到停机D.心脏恢复窦性心律到停机E.从复温到停机21.体外循环复温时血温与水温温差应：A.15℃B.20℃C.<15℃D.<10℃E.<20℃22.体外循环中静脉血氧饱和度应保持在：A.50%B.65%～70%C.80%D.90%E.40%23.冠脉搭桥术体外循环中平均动脉压应维持在：A.40～50mmHgB.50～60mmHgC.60～80mmHgD.80～90mmHgE.> 90mmHg24.哪条不是体外循环预充液的常见成分：A.乳酸盐林格平衡液B.5%葡萄糖C.50%葡萄糖D.0.45%氯化钠溶液E.血浆代用品或血液25.体外循环中对红细胞破坏最明显因素是：A.低温B.泵负压吸引C.药物D.高氧E.高流量26.成人体外循环中等流量灌注指灌注流量：A.1.8～2.0L/（min·m2）B.2.6～3.0L/（min·m2）C.1.8～2.4L/（min·m2）D.2.8～3.2L/（min·m2）E.以上都不是二、A2型题27～30题共用题干某婴儿诊断为动脉导管未闭，拟全麻下行导管结扎术。
为什么烧伤病人输液晶体和胶体的比例为2:1最佳答案2：1只是经验性的初始比例，实际上大面积烧伤的治疗方案个体差异极大，涉及到晶体和胶体的各自的抗休克的利弊，详细去查查《烧伤治疗学》何谓烧伤休克概述大面积烧伤后４８－７２小时内为休克期。
休克的原因是由于烧伤组织毛细血管通透性增强，血浆渗出，有效回流量减少造成的。
烧伤休克为低血容量休克，因此防治休克的有效手段是输液疗法。
临床表现1.局部组织水肿和创面大量渗出。
2.尿少。
3.心率增快，周围回流不良。
4.面色苍白，口渴，烦躁不安，手足冰凉。
5.血压及中心静脉压均降低。
如何治疗：治疗原则烧伤休克的防治，当前仍取补液疗法为主的综合措施。
伤后２－３天的休克期内补充血容量，纠正电解质紊乱、酸中毒和低蛋白血症，持续监测心、肺、肾、胃肠、血液系统的变化，预防并发症。
(a)补液疗法：1.按全国公式制订输液计划：烧伤后第一个２４小时输入胶晶体液量＝烧伤面积（Ⅱ度＋Ⅲ度）×体重（Ｋｇ）×１．５（小儿为１．８；婴儿为２．０）；另加生理量２０００－３０００ｍｌ。
（小儿生理量为６０－８０ｍｌ／Ｋｇ；婴儿为１００－２００ｍｌ／Ｋｇ）。
胶体和晶体的比例为１:１，或１:２。
输液速度在伤后８小时内均匀输入总液量的１／２；另１／２量在后１６小时内均匀输入。
第二个２４小时补入的胶晶体量为第一个２４小时的一半，生理量仍为２０００－３０００ｍｌ。
第三个２４小时输入的胶晶体量则为第二个２４小时的一半，生理量仍为２０００－３０００ｍｌ。
经常维持病人（成人）尿量３０－５０ｍｌ／小时。
2.、输液治疗注意点：(1)胶体液指血浆、全血、人体白蛋白溶液、低分子右旋糖酐、“７０６”代血浆等。
后两种的用量不宜超过１０００ｍｌ。
晶体液包括平衡盐溶液、等渗盐水和等渗碱性液（碳酸氢钠和乳酸钠溶液）。
电解质液与碱性液之比一般为２:１，如有血红蛋白尿或严重酸中毒时，碱性液输入量可增至１:１。
如缺少胶体液，可用电解溶液代替。
小儿麻醉精选题A1型题1.有关小儿手术的麻醉方式，下列错误的是（）A.分为全身麻醉、局部麻醉B.全身麻醉包括吸入麻醉、静脉麻醉、静-吸复合麻醉C.神经阻滞麻醉包括椎管内麻醉及外周神经阻滞麻醉D.椎管内麻醉包括蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉及骶管内麻醉E.区域阻滞麻醉主要用于术后镇痛2.下列对小儿麻醉方法的叙述中，错误的是（）A.气管内麻醉，适用于颅脑、胸腹腔、特殊体位的手术和所有危重者B.给予镇静剂后的小儿行蛛网膜下腔阻滞，穿刺时屈髋勿屈颈C.胸部手术不单独施行硬膜外腔阻滞D.骶管阻滞可俯卧位穿刺F.臂丛神经阻滞，用于一般情况良好的上肢手术3.下列小儿全身麻醉实施的方法中，正确的是（）A.行某项检查不合作者，丙泊酚中长链脂肪乳注射液2～3mg/kg诱导，6mg/（kg·min）维持B.氯胺酮100mg+2%利多卡因10mg+东莨菪碱0.3mg，8 ml，0.1～0.2ml/kg，分次静推C.七氟烷诱导并维持麻醉，不用气管内插管D.给予镇静、镇痛、肌松药后，短小手术可不插管E.氯胺酮25mg，分次肌注4.下列对小儿全麻后躁动的论述中，不正确的是（）A.发生率较成人高，可达10%～50%B.常与吸入麻醉药七氟烷、地氟烷有关C.常在苏醒期的30分钟内发生D.常规使用右美托咪定可减少其发生率E.恰当的选择术后镇痛方式和时间可减少其发生5.下列对吸入麻醉药用于小儿的优缺点分析中，哪项错误（）A.坏死性肠炎应用氧化亚氮，可能加重肠内气体膨胀，使病情恶化B.有癫痫病史者不宜选用恩氟烷麻醉C.七氟烷呼吸道激惹发生率低，常用于小儿麻醉诱导D.地氟烷是一类血/气分布系数低的新型吸入麻醉药，可广泛用于小儿E.异氟烷血/气分布系数较低，麻醉诱导及苏醒迅速6.下列最适合于小儿吸入麻醉的诱导药物是（）A.氟烷B.恩氟烷C.异氟烷D.七氟烷E.地氟烷7.3岁小儿已入睡，尚无静脉通路，最适合的麻醉诱导方式是（）A.肌注氯胺酮诱导B.静脉诱导C.一开始即吸入高浓度麻醉药D.面罩吸入氧气加七氟烷，逐步增高七氟烷的吸入浓度E.T管吸入七氟烷8.下列氯胺酮给小儿做基础麻醉诱导的作用特点中，错误的是（）A.体表镇痛作用明显B.内脏镇痛作用差C.诱导迅速D.具有支气管平滑肌松弛作用，静脉注射速度过快对呼吸无影响E.能增加脑血流9.下列对小儿麻醉维持方式的叙述中，不正确的是（）A.全凭静脉麻醉维持，微泵连续静脉输注B.静吸复合麻醉维持，吸入麻醉剂为七氟烷，静脉药为丙泊酚中长链脂肪乳注射液C.椎管内麻醉维持D.神经阻滞复合静脉麻醉维持E.可靶控输注维持麻醉深度10.下列对小儿麻醉拔管时机的把握中，错误的是（）A.大多数在麻醉苏醒后拔管B.过早拔管不适用于气道异常或有误吸可能者C.有的可在深麻醉下拔管，以避免麻醉苏醒期发生喉痉挛D.情况好者，可在无心电监护条件下拔管E.能遵从医生的指令活动肢体或拔管前睁眼是拔管指征11.小儿全身麻醉后拔管的必备条件中，下列哪项错误（）A.自主呼吸满意B.循环功能稳定C.气管内和咽喉部分泌物清除干净D.吸空气氧饱和度大于95%维持1分钟E.肌松药作用消失12.下列对小儿局部麻醉的概述中，错误的是（）A.包括椎管内麻醉、表面麻醉、局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉B.骶管麻醉常用兽鲁卡因C.硬膜外麻醉中罗派卡因常用浓度0.1%、0.15%、0.2%D.神经阻滞麻醉以臂丛神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经阻滞为主E.臂丛神经阻滞多采用腋路或肌间沟入路13.下列对小儿臂丛神经阻滞麻醉的描述中，错误的是（）A.腋路法常用，无年龄限制B.肌间沟受年龄限制C.利多卡因8～10mg/kg，浓度为0.5%～1.5%D.无气胸并发症E.有局麻药毒性反应的可能14.下列对小儿硬膜外麻醉方法、方式与作用的概述中，不正确的是（）A.是将局部麻醉药注入椎管内硬脊膜腔内B.按给药方式不同，分为单次法与连续法两种C.多采用正中直入法，穿刺点选择与手术部位相当的棘突间隙D.局麻药作用于脊神经，完全阻断运动神经和交感神经传出纤维E.可用于下肢和绝大多数躯干部手术15.以下情况中，可采用硬膜外麻醉的是（）A.脊柱畸形和脊髓畸形者B.凝血功能异常者C.穿刺部位感染者D.低血容量休克者E.手指轻微畸形，但运动、感觉基本正常16.有关小儿硬膜外阻滞麻醉的特点，下列错误的是（）A.穿刺间隙的选择与成人相同B.麻醉作用出现较成人早C.麻醉中血压下降发生率低于成人D.用药浓度较成人低E.骶管阻滞易向腹胸部硬膜外扩散17.下列小儿硬膜外间隙的特点，错误的是（）A.间隙较小B.疏松的脂肪组织多C.淋巴、血管丰富D.药液易扩散并易漏至椎间孔外E.麻醉时起效较成人慢18.下列对小儿硬膜外麻醉作用特点的描述中，正确的是（）A.小儿硬膜外间隙的脊神经、鞘膜均较薄，故麻醉作用较成人出现早B.所需药量相对成人较小C.药液扩散慢，平面易控制D.3岁以内的婴幼儿经骶管行硬膜外阻滞，不能满足腹部及其以下部位的手术要求E.可根据脊柱长度（第7颈椎棘突至骶裂孔距离）计算药量19.下列对小儿蛛网膜下腔麻醉方法、方式与作用的概述中，错误的是（）A.将局麻药注入蛛网膜下腔内B.使一部分脊髓、脊神经产生可逆性阻滞作用C.可用于下腹部及下肢部位的手术D.不能用于容易引起术后呼吸系统并发症的高危婴幼儿E.可根据脊柱长度（第7颈椎棘突至骶裂孔距离）计算药量20.以下选项中，哪项不是影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素（）A.年龄B.脊柱长度C.麻醉药溶液的比重和患者的体位D.麻醉药的剂量、容积E.穿刺部位、注药时针头斜面的方向及注药速度21.小儿蛛网膜下腔麻醉的最佳穿刺间隙是（）A.L1B.L2C.L3D.L2～L3E.L3以下22.正常发育的6岁患儿行腹股沟疝修补术，下列麻醉方式首选（）A.局部浸润麻醉B.表面麻醉C.椎管内麻醉D.气管插管全身麻醉E.局部静脉麻醉23.下列小儿管麻醉的特点，不正确的是（）A.解剖标记明显B.成功率高C.阻滞平面高D.肌松作用差E.术后镇痛好24.下列哪项不是小儿全身麻醉出现反流误吸的原因（）A.饱胃实施全身麻醉B.诱导期间发生胃肠胀气C.贲门括约肌松弛D.咽喉反射未恢复E.药物过敏25.下列防止小儿全身麻醉发生反流和误吸的措施中，哪项错误（）A.避免低血压和低氧血症B.尽量吸尽胃内容物和分泌物C.术前禁固体食物时间4小时，清饮料1小时D.苏醒期应在咳嗽反射良好、患儿基本清醒时拔除气管插管E.术前访视时对患儿和家长强调术前禁饮禁食的重要性26.小儿全身麻醉时发生喉痉挛的处理措施中，错误的是（）A.使用正压通气B.加深麻醉C.使用肌松剂D.使用丙泊酚中长链脂肪乳注射液（1～2mg/kg）E.使用肌松拮抗剂27.小儿喉痉挛易发生于（）A.麻醉诱导过程中B.麻醉清醒后C.口咽分泌物多时D.清除口咽分泌物时E.气管拔管时28.下列对小儿全身麻醉后支气管痉发生及处理的叙述中，错误的是（）A.支气管哮喘病史者容易发生B.近期有呼吸道炎症者容易发生C.不能使用氯胺酮麻醉D.给予甲泼尼龙1～2mg/kg+5% GS半小时内静脉滴入E.给予氨茶碱5mg/kg+5% GS半小时内滴人29.以下选项中，哪项不是小儿硬膜外阻滞麻醉的并发症（）A.神经损伤B.阻滞平面过广C.循环功能抑制D.局麻药中毒E.气胸30.以下选项中，哪项不是小儿蛛网膜下腔阻滞麻醉的并发症（）A.恶心、呕吐B.阻滞平面过广C.头痛D.全脊髓麻醉E.神经损伤31.关于小儿术后镇痛治疗的原则，下列错误的是（）A.方法尽量简单化，采用小儿易接受的方式B.剂量由小到大，定时限量给药C.用药时要有医护人员或父母的照看D.均无需监测生命体征E.多模式镇痛A2型题1.患儿男，7岁。
两种血浆代用品对婴幼儿体外循环术后转归的影响【摘要】目的观察4%琥珀酰明胶和6%羟乙基淀粉130/0.4用于婴幼儿体外循环（extracorporeal circulation，ECC）预充对术中血乳酸和术后转归的影响。
方法 30例择期行心内畸形矫治术的婴幼儿患者，随机分为2组，每组15例。
分别应用4%琥珀酰明胶（佳乐施）和6%羟乙基淀粉130/0.4（万汶）进行ECC预充。
记录两组患儿代血浆用量和库血使用量，检测ECC中15 min、终止ECC 5 min和2 h的血乳酸浓度，检测ECC中15 min和终止ECC 2 h的血红蛋白。
记录两组患儿术后24 h引流液量及尿量、苏醒时间、呼吸机使用时间、ICU 停留时间、术后并发症发生率、多巴胺/多巴酚丁胺用量以及术毕肌酐、尿素氮含量等。
结果两组患儿均痊愈出院，两组间各项指标均无显著性差异。
结论佳乐施和万汶用于婴幼儿ECC预充对术中血乳酸和术后转归无影响，不会增加并发症，两种血浆代用品均可安全用于婴幼儿ECC。
【关键词】血浆代用品婴幼儿体外循环佳乐施万汶Abstract: OBJECTIVE To observe the changes of lactate level and postoperative outcome following 4% succinylated gelatin (Gelofusine) or 6% hydroxyethyl starch 130/0.4(Voluven) priming for extracorporeal circulation (ECC) in infants. METHODS 30 cases underwent congenital open heart surgery were randomly divided into two groups: Gelofusine group (n=15) with4%Gelofusine prime; Voluven group (n=15) with 6% Voluven prime. The volume of plasma substitutes and the volume of homologous transfusion during ECC were recorded. The lactic acid concentration at ECC 15 min, 5 min and 2 h after weaning from ECC， and the hemoglobin at ECC 15 min and 2 h after weaning from ECC were measured. Also the chest drainage, urine output after ECC 24 h, recovery time, mechanical ventilating time, the length of ICU stay, the incidence of postoperative complication, postoperative dopamine / dobutamine doses, creatinine and urea nitrogen content after the surgery were recorded. RESULTS These two groups were all recovery well. There were no significant difference in lactic level and postoperative outcome between the two groups. CONCLUSION Gelofusine and Voluven are safe colloid solution for ECC priming in infants, they are no effect on lactate level, postoperative outcome and the complication.Key words： Plasma substitutes; Infants; Extracorporeal circulation; Gelofusine; Voluven;输血有很多不良反应，少输血或不输血是心脏外科手术的目标之一。
胶体液是重要的血浆代用品，临床上广泛使用的是4%琥珀酰明胶注射液（佳乐施）和6%羟乙基淀粉130/0.4注射液（万汶），但它们用于婴幼儿报告较少。
本研究旨在观察婴幼儿体外循环（extracorporeal circulation，ECC）采用佳乐施和万汶预充对术中乳酸及术后转归的影响。
1 资料与方法1.1 研究对象 2007年7月至9月，30例择期行先天性心脏病心内畸形矫治术的婴幼儿患者，随机分为2组：佳乐施组和万汶组，每组15例。
ECC分别采用佳乐施和万汶预充。
两组患儿一般情况见表1。
1.2 方法全组采用静吸复合麻醉，ECC使用STOCKERTⅢ型或SARNS 7000型体外循环机，采用西京婴儿型膜肺或TERUMO婴儿型膜肺。
应用佳乐施或万汶、去白细胞的红细胞、血浆、地塞米松、5%碳酸氢钠、25%硫酸镁、10%葡萄糖酸钙、肝素预充。
控制红细胞压积（Hct）0.25～0.35。
心肌保护采用4℃高钾晶体停搏液（首次10～20 ml/kg，每30 min复灌一次半量）。
房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭采用浅低温（30℃～33℃），流量为2.6～3.8 L/（min·m2）；法乐四联症和完全型肺静脉畸形引流采用中低温（25℃～28℃），流量为1.6～2.0 L/（min·m2）。
ECC期间平均动脉压维持在30～60 mmHg。
复温后根据Hct行超滤或平衡超滤，停机后行改良超滤。
ECC期间保持静脉混合血氧饱和度（SvO2）>65%。
1.3 检测指标记录两组患儿代血浆用量、库血使用量和ECC中的尿量。
检测ECC中15 min、终止ECC 5 min、2 h的血乳酸浓度和ECC中15 min、ECC 后2 h的血红蛋白（Hb）。
记录两组患儿术后24 h 引流液量及尿量、苏醒时间、呼吸机使用时间、ICU 停留时间、术后并发症发生率、多巴胺/多巴酚丁胺用量以及术毕肌酐、尿素氮含量等。
1.4 统计分析应用SPSS12.0软件进行统计学处理，数据以均数±标准差(±s)表示，用方差分析和分组t检验，计数资料用X2 检验,P<0.05为具有显著性差异。
2 结果2.1 一般情况患儿的性别、年龄、体重、体表面积、阻断时间和ECC时间，两组比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。
2.2 临床观察指标两组间各项指标均无显著性差异（P＞0.05），见表2、3。
两组各出现两例肺不张，经治疗后痊愈，未出现其它并发症。
全组患儿术中电解质在正常范围，未出现酸碱平衡紊乱。
全组患儿术后未出现眼睑水肿，术后第一张床旁胸片双肺纹理清晰未发现肺渗出表现，两组患儿均痊愈出院。
3 讨论婴幼儿ECC均强调使用胶体液、全血或重组全血预充。
而胶体液国外强调使用人血白蛋白，人血白蛋白价格昂贵，现在市场上短缺，不能广泛使用。
佳乐施和万汶能否替代人血白蛋白成为我们关注的问题。
ECC中常普遍应用血液稀释，减少红细胞机械性破坏和术中血液丢失，减轻血液细胞和凝血因子激活与消耗，减少溶血、凝血系统激活所引起的血栓及栓塞，减轻术中炎性反应，再灌注损伤及凝血功能紊乱，有利于术后恢复，减少血制品的应用。
血液稀释可引起ECC中血浆胶体渗透压下降导致组织水肿，但是只要围术期胶体量适宜，血浆胶体渗透压维持良好，不会出现组织水肿临床表现［1］。
临床广泛使用的代血浆是明胶类和羟乙基淀粉类。
佳乐施属于明胶类，属肽类物质，可被水解酶分解为氨基酸并参与蛋白质代谢，最终产物是二氧化碳和水，其半衰期为4 h，输入体内24 h后90%经肾脏排出，5%经粪便排出，未排出的经水解酶破坏。
佳乐施分子量小，代谢和排出较快，无体内蓄积作用。
它可以改善血液流变性和血液动力学，同时对凝血功能无影响［2］。
在长时间ECC中，佳乐施同人血白蛋白比较，两组胶渗压无明显差异［3］。
佳乐施大量应用不会造成机体电解质紊乱及酸碱失衡［4］，全组未发生水电解质酸碱平衡紊乱。
羟乙基淀粉类由玉米中提取的支链淀粉合成，并在碱性催化剂作用下通过烯氧键进行羟乙基取代。
万汶属第三代淀粉制剂，其平均分子量为130 000道尔顿，克分子取代级0.4，因其分子量较大，扩容效果100%，扩容时间为4～6 h，过敏反应为1/20 000，低于白蛋白的1/10 000，剂量可增至50 ml/kg。
它对凝血和肾功能影响小，而且可以改善循环和组织氧供［5-6］，降低血脑屏障通透性［7］，抑制炎症级联反应［8-9］，具有脑保护作用［10］。
表1 两组患儿一般情况比较表2 两组患儿临床观察指标比较表3 两组患儿临床恢复情况比较本文研究应用佳乐施和万汶作为ECC预充液，ECC中两组患儿代血浆用量、红细胞使用量、ECC中的尿量比较无显著性差异；ECC中15 min、终止ECC 5 min、2 h的血乳酸浓度均在正常范围，两组比较无显著性差异；两组术后24 h引流液量、术后24 h尿量、苏醒时间、呼吸机使用时间、ICU 停留时间、术后并发症发生率、术后多巴胺/多巴酚丁胺用量和术毕肌酐、尿素氮含量比较无显著性差异。
表明佳乐施和万汶用于婴幼儿ECC预充对术中血乳酸和术后转归无影响，不会增加并发症，两种血浆代用品均可安全用于婴幼儿ECC。
【参考文献】［1］于坤，龙村，胡金晓，等.不同血浆代用品用于心脏直视手术的临床研究［J］.中国体外循环杂志，2007,5(3):142-145.［2］王剑鸣，张安生，张治明，等.琥珀酰明胶急性高容量血液稀释在儿科患者的应用［J］.海南医学，2006,17(5):22-23.［3］段大为，薛卫斌，邵继风，等.佳乐施预充维持体外循环期间胶渗压［J］.第四军医大学学报，2002,23(11):979-979.［4］项建文，柏本健，施霖，等.血定安在体外循环预充中的临床应用体会［J］.中国现代医学杂志，2000,10(12):76-77.［5］Standl T, Burmeister MA, Schroeder F,et al. Hydroxyethyl starch (HES) 130/0.4 provides larger and faster increases in tissue oxygen tension in comparison with prehemodilution values than HES 70/0.5 or HES 200/0.5 in volunteers undergoing acute normovolemic hemodilution ［J］. Anesth Analg, 2003,96(4):936-943.［6］ Lang K, Boldt J, Suttner S,et al. Colloids versus crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery ［J］. Anesth Analg, 2001, 93(2):405-409.［7］Neff TA, Doelberg M, Jungheinrich C.Repetitive large-dose infusion of the novel hydroxyethyl starch 130/0.4 in patients with severe head injury ［J］. Anesth Analg, 2003, 96(5):1453-1459.［8］ Lang K, Suttner S, Boldt J,et al. Volume replacement with HES130/0.4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery ［J］. Can J Anaesth, 2003, 50(10):1009-1016.［9］ Boldt J, Ducke M, Kumle B,et al. Influence of different volume replacement strategies on inflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery ［J］. Intensive Care Med, 2004, 30(3):416-422.［10］皮治兵，谭冠先，王钧炉,等.羟乙基淀粉130/0.4对体外循环心内直视术患者S100B蛋白水平的影响［J］.中华医学杂志，2007,87 (27):1908-1911.。
