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５４例体外循环下心脏直视手术术后的监测和护理摘要体外循环下心脏直视手术病人，术前术后都有不同程度的心功能改变。
术中低温、转机、手术创伤、情绪紧张、使术后病情变化快而复杂，处理不当或不及时，均可危及病人生命。
严密的术后监测和护理，根据病情及时处理，可有效防治并发症，提高治愈率。
关键词心脏直视手术；监测；护理我院自2005年11月至2008年4月，共开展体外循环下心脏直视手术54例。
经过术后严密的监测与护理，临床效果满意，治愈率达100%。
现将护理体会报告如下。
1 临床资料54例中，男性19例，女性35例。
年龄8~45岁，平均23岁。
其中室间隔缺损修补32例，房间隔缺损修补7例，二尖瓣置换术8例，双瓣膜置换术3例，主动脉瓣置换术4例。
术后病人麻醉未清醒，带气管插管、颈静脉置管、桡动脉置管、心包和纵隔引流管、保留导尿管，1例病人带临时起搏器。
入重症监护室后均给予机械通气、心电监护、有创测压及中心静脉压监测。
本组无一例死亡，均痊愈出院。
2 护理要点2.1呼吸系统的监测病人入室后立即连接呼吸机，听两侧呼吸音，测量气管插管尖端至门齿的距离，妥善固定气管插管，双手保护性约束，防止意外拔管。
体外循环病人常术后8小时拔管，复杂的先天性心脏病或是风湿性心脏病一般要术后24小时左右方可拔管。
加强呼吸道护理尤为重要。
呼吸机辅助呼吸SIMV模式，潮气量8~12ml/kg，呼吸频率14-18次/分，氧浓度40-60%。
根据血气分析和病情及时进行调整。
观察口唇、末梢血运及指脉氧情况。
定时吸痰，保持呼吸道通畅，避免二氧化碳潴留导致呼吸性酸中毒。
拔管前彻底吸尽口腔分泌物，再予插管内吸痰，边吸边拔除气管插管，鼓励病人咳嗽咳痰。
拔管后每日给予雾化吸入2-3次，加强翻身拍背，及时有效的清除呼吸道分泌物。
2.2循环系统的监测入室后均予心电监测，有创测压及中心静脉压的监测。
连续动态的观察并记录心率、血压、中心静脉压及有创血压。
根据病人术前心功能、末梢循环、皮肤温度湿度、脉压差和尿量情况合理安排输液速度。
一、心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理（一）循环系统的监测与处理术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态，循环系统的稳定可保证其他脏器的充分灌注和氧供，有助于术后的顺利恢复。
1.动脉血压的监测和管理血压的改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素的影响，因此血压是衡量循环功能的重要指标之一，是心血管术后循环功能监测的主要项目。
测量血压的方法：（1）有创血压直接监测：穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法，可连续监测血压的变化。
有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动脉血气和采集其它化验标本，必要时可作为紧急输血途径。
（2）无创血压间接监测：常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉的血压。
心血管病人术后应维持的血压水平，因年龄、病情和术前基础血压水平的不同而有所不同。
一般成人血压维持在106/75mmHg，平均压68～75mmHg。
对于法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功能不全的病人，心脏术前血压即偏低的病人，术后血压维持90/60mmHg，平均压66mmHg即可。
术前合并高血压的病人，术后血压不应低于术前20～30mmHg。
（1）体循环术后高血压很常见，致血压升高常见因素有：患者术前有高血压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤口疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重的急性低血糖等。
对症处理如降温、镇静、止痛；并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物：①硝酸甘油：速度0.5-1ug/（kg·min）②硝普钠：速度0.1-8ug/（kg·min），能降低前后负荷、改善左室功能。
③β受体阻滞剂：美托洛尔每次5mg，必要时每5分钟重复一次，共3次，2～3分钟起效，20分钟达峰值，作用时间为5小时。
（2）血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。
心脏外科体外循环术后常见情况的监测处理心脏外科手术是一种高风险且复杂的手术过程。
在手术中，由于心脏停搏而无法供应生命必需的氧和营养素，因此需要使用体外循环术来维持体内的血液循环。
但是，体外循环术后可能会出现一些常见情况，需要进行监测和处理。
下面将介绍几种常见情况和相应的处理方法。
1.体温控制：在体外循环术中，患者的体温会下降，尤其是术中心脏停搏时间较长的患者。
因此，术后必须进行体温监测和控制，保持患者体温在正常范围内。
可以通过加暖设备、调整室温和监测血液温度来控制体温。
2.循环功能：体外循环术过程中血液是通过机器进行循环，因此手术后需要监测患者的循环功能。
包括监测血压、心率、心律、中心静脉压和动脉血氧饱和度等指标。
可根据监测结果调整液体输注速度、药物使用和血管活性药物的使用等方式来维持循环功能。
3.呼吸功能：体外循环术后，患者可能会出现肺部水肿和呼吸困难等情况。
因此，需要监测患者的呼吸频率、血氧饱和度和呼气二氧化碳含量等指标，并及时处理呼吸困难的原因，如通过使用呼吸机辅助通气，纠正酸中毒或调整通气参数等。
4.出血和凝血功能：术后可能发生出血和凝血功能异常。
因此，需要监测患者的出血量、血红蛋白和凝血指标，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和血小板计数等。
可根据监测结果进行输血、输液和激活纤维蛋白溶解系统的处理。
5.尿量和肾功能：体外循环术后，尿量减少常见，可能是由于心脏停搏和低血压导致的肾灌注不足。
因此，需要监测患者的尿量和肾功能指标，如尿素氮和肌酐等，以及调整液体输注速度，并及时处理肾功能异常。
6.电解质和酸碱平衡：术后可能出现电解质和酸碱平衡失调的情况。
因此，需要监测患者的电解质浓度，如钠、钾和氯离子等，并及时处理电解质紊乱的原因，如输注电解质溶液或调整药物使用。
7.疼痛控制和恢复过程：术后可能出现疼痛和术后恢复的问题。
因此，需要给予患者足够的疼痛缓解和舒适的环境，以促进患者的恢复和康复。
在心脏外科体外循环术后，科学的监测和处理可以更好地保护患者的生命和健康。
体外循环术后监护护理常规体外循环在临床上用于心脏直视手术，是利用插在上、下腔静脉内或右心房腔静脉血，把静脉血引流出来（或者抽出来），使之通过人工肺（氧合器）进行氧合，变成动脉血，而后经单向血泵把动脉化的血通过插入主动脉的导管泵回体内，并使之循环直达静脉端，如此周而复始，循环往复，以维持机体的血液供给及其脏器功能。
临床上实际使用人工心肺机的血泵动力和氧合功能，人工地把肺循环的功能在体外进行，而体循环仍在体内进行。
体外循环手术会引起血流动力学改变、电解质紊乱等一系列病理生理改变和各系统的并发症，因此加强术后监护十分重要。
一、护理评估1、评估心肺功能各项指标。
2、评估血常规、血生化、凝血检查、血气分析。
二、监护要点1、一般生命体征监护，包括脉搏、呼吸、血压和体温等。
2、循环功能监护（1）心电监护①心率：监测目的是使心率最佳化。
最佳心率的范围随年龄和心功能的不同而各不相同。
一般成年人保持在70-120次/分，婴幼儿可保持在140-160次/分，儿童在120-150次/分。
②心律：心律有无异常，特别是恶性心律失常，如室性心动过速等。
③传导阻滞：重点观察是否有二度、三度传导阻滞。
④心肌有无缺血或损伤波形的出现，有无高血钾和低血钾的心电图波形。
⑤心搏骤停的类型是心脏停跳还是心室颤动，用适当的方法抢救。
（2）心血管动力学监护：将中心静脉导管或者Swan-Ganz 导管以及动脉插管，分别连接压力传导器进行监测，观察波形及正常值。
（3）微循环的观察：观察手指甲颜色及毛细血管充盈时间；中心温度与足趾温度之差应＞6℃。
（4）持续监测血氧饱和度。
3、呼吸系统功能监测（1）通气功能：患者自主呼吸频率或者控制通气频率＞25次/分；潮气量≥7毫升/千克；最大吸气和呼吸力＞400cmH2O。
（2）术后最初三天应早晚监测动脉氧分压及二氧化碳分压2次，观察患者的气体弥散功能。
PaO2/FIO2比值应在400-500，比值＜300时提示弥散功能不全，应予机械通气治疗。
一、心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理（一）循环系统的监测与处理术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态，循环系统的稳定可保证其他脏器的充分灌注和氧供，有助于术后的顺利恢复。
1.动脉血压的监测和管理血压的改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素的影响，因此血压是衡量循环功能的重要指标之一，是心血管术后循环功能监测的主要项目。
测量血压的方法：（1）有创血压直接监测：穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法，可连续监测血压的变化。
有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动脉血气和采集其它化验标本，必要时可作为紧急输血途径。
（2）无创血压间接监测：常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉的血压。
心血管病人术后应维持的血压水平，因年龄、病情和术前基础血压水平的不同而有所不同。
一般成人血压维持在106/75mmHg，平均压68～75mmHg。
对于法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功能不全的病人，心脏术前血压即偏低的病人，术后血压维持90/60mmHg，平均压66mmHg即可。
术前合并高血压的病人，术后血压不应低于术前20～30mmHg。
（1）体循环术后高血压很常见，致血压升高常见因素有：患者术前有高血压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤口疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重的急性低血糖等。
对症处理如降温、镇静、止痛；并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物：①硝酸甘油：速度0.5-1ug/（kg·min）②硝普钠：速度0.1-8ug/（kg·min），能降低前后负荷、改善左室功能。
③β受体阻滞剂：美托洛尔每次5mg，必要时每5分钟重复一次，共3次，2～3分钟起效，20分钟达峰值，作用时间为5小时。
（2）血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。
低血压的处理首先补充血容量，如果补充大量血容量后血压仍不立即回升，应立即予氯化钙300mg～500mg静注，选择合适的血管活性药物并调整药物的速度。
2.心率和心律的监测和管理成人术后心率为60～100次/min，婴幼儿为100～160次/min，儿童为80～140次/min。
为获得满意的血流动力学效果，术后通常需维持心率90～100次/min 以获得足够的心输出量。
术后心率减慢的常见原因：缺氧；房室传导阻滞；酸中毒；洋地黄等药物作用；大量应用镇静药物；迷走神经兴奋；应用抑制心肌的药物。
如心率<60次/min 时应及时处理，可静注654-2、阿托品或静脉泵入异丙肾上腺素0.01－0.05μg/kg·min。
应用药物疗效不佳者，可用临时起搏器。
术后心率增快的常见原因：血容量不足；手术创伤、切口疼痛；低心排综合征；儿茶酚胺药物作用；体温升高；缺氧、肺不张；躁动、交感神经兴奋；胃肠胀气；心包填塞；电解质紊乱等。
如心率>100次/min时注意补充血容量、镇静，使用强心药物维持正常的心排出量、减少多巴胺等血管活性药物用量，静脉注射西地兰、美托洛尔等药物。
连续的心电监测可以及时准确地发现心律失常，心脏手术之后由于原有心脏疾病、电解质紊乱等原因，极易发生各种类型的心律失常。
室上性心律失常特别是房颤，是心脏手术后最常见的并发症，高峰发生在术后第2、3天；室性心律失常相对较少，在一定程度上与心肌损伤有关，可能有心肌缺血、梗死，或是心肌停跳的先兆。
（1）期前收缩的治疗房性期前收缩：①病因处理；②单纯偶发的房早无须特殊处理；③频发多源性的房早可用普罗帕酮、维拉帕米或胺碘酮治疗。
室性期前收缩：①去除病因，补钾、改善供氧、纠正酸中毒等；②及时监测血清地高辛的浓度，如存在洋地黄中毒，立即停用；③应用药物治疗，利多卡因和胺碘酮较好。
（2）心动过速的治疗窦性心动过速：一般不必治疗，必要时应针对原发病同时去除诱因，可酌情予以镇静、止痛及β受体阻滞剂。
阵发性室上速的治疗：急性发作期的治疗可刺激迷走神经或应用药物治疗，如维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮等。
药物无效者可采用电复律，心房起搏或同步直流电复律。
室性心动过速：及时应用抗心律失常的药物，如利多卡因、胺碘酮等。
复发性持续性室性心动过速宜早做同步电复律。
（3）房扑与房颤去除病因，保温、纠正电解质紊乱、补足血容量等；心室律快者，可用洋地黄减慢心室律；对以上措施无效者，最有效的办法是同步直流电复律。
（4）房室传导阻滞积极寻找导致传导阻滞的各种病因，予以处理。
增快心率，首选异丙肾上腺素，效果较好。
上述治疗无效者,可使用起搏器。
3.中心静脉压的监测与管理中心静脉压(CVP)是把导管由锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉插入到上腔静脉或右心房，测量引流入右心房的胸腔压力，是判断血容量、右心功能和外周血管阻力的重要指标；并可经此管道抽取静脉血或放血，输注高渗或有刺激性的液体如静脉高营养、高浓度氯化钾等，具有监测和治疗双重用途。
CVP正常值为6－12cmH2O，是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，有助于调节补液速度和估计血容量。
CVP升高的常见原因：右心功能低下；肺循环阻力升高；补液补血过量、速度过快；药物的影响，如用强烈收缩血管药物；心包填塞，缩窄性心包炎；胸腔内压力升高，如张力性气胸、血胸，使用PEEP时，吸痰、剧烈咳嗽，病人挣扎躁动时。
CVP下降的常见原因：血容量不足；用扩血管药物或心功能不全病人用强心药物后，血容量相对不足；病人应用镇静药物之后。
4.左房压的监测与处理左房压（LAP）通过术中经右上肺静脉直接放置于左心房内的导管测量，能较灵敏地反映左室前负荷，是最直接的血容量指标。
LAP正常值是7.5～12mmHg。
LAP监测常用于复杂心脏手术中及手术后，如瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术、复杂先天性畸形矫正术，特别是左心发育不良者。
5.心包、纵隔引流的监测与管理心血管病术后引流液的多少与术中外科止血是否彻底、体外循环后肝素的中和是否完全、以及患者凝血机制是否健全密切相关。
术后保持引流管通畅并接负压，经常挤压引流管以防血凝块堵塞，定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色并观察有无凝块。
引流偏多，以后突然减少，且伴烦躁不安、心率快、脉压小、血压低、听诊心音遥远、中心静脉压高、尿量少、末梢凉者，经补充血容量和强心药物的支持下血流动力学仍不稳定应考虑心包压塞的可能，可行床边超声检查协助诊断，诊断明确后二次手术止血、清除血块。
二次开胸探查标准：（1）出血＞400ml/h，达1小时（2）出血＞300ml/h，持续2～3小时（3）出血＞200ml/h，持续4小时。
若胸腔积气和积液，且引流液逐渐变为淡红色或黄色,每日小于50 ml即可拔管。
（二）呼吸系统的监测与管理体外循环术后大多数病人都有不同程度的呼吸系统的改变，尤其是复杂心内手术的病人。
呼吸系统的监护观察项目（1）症状：患者安静，呼吸平稳，体位自由为正常。
烦躁不安、精神萎靡、呼吸困难（鼻翼闪动、出现三凹症、点头呼吸、抬肩呼吸）呼吸频率快、口唇甲床紫绀或苍白为异常。
正常成人呼吸频率为16～18次/min，儿童为20～30次/min，婴幼儿为30～40次/min，新生儿为40次/min左右。
（2）体征：①视诊如一侧呼吸运动减弱且肋间隙饱满，考虑胸腔积液、积血、张力性气胸是否存在。
如呼吸运动减弱伴呼吸音消失，则有肺不张的可能。
②触诊在胸骨上窝触及气管，看是否移位。
③叩诊正常为两侧对称清音。
当患侧为浊音时应怀疑胸腔积液、积血、肺炎的可能，双侧时考虑肺实变、灌注肺的可能，鼓音时考虑气胸的可能。
应双侧对比。
④听诊用呼吸机时如一侧较强对侧减弱或消失，考虑气管插入过深而进入支气管的可能，此时应核对插入深度，必要时拔出气管插管1－2cm。
胸片：患者返回ICU后行床边胸片检查，以此明确气管插管、漂浮导管及IABP等各种管道的位置，并明确肺部情况。
血气分析及末梢血氧饱和度：患者返ICU后应在15～20分钟内查动脉血气（ABG），调整潮气量和呼吸频率，将ABG保持在正常范围内。
血气分析能较为直观地反映肺的换气功能。
经皮血氧饱和度：这是通过脉搏血氧测定仪（脉氧仪）动态测定搏动的血管内的血红蛋白饱和度及脉率。
低氧状态下，血氧饱和度变化比二氧化碳分压更敏感。
当低体温、循环不良时，局部血流量减少，测值往往偏低。
高氧血症时因血氧饱和度变化较小，为防止高氧性损害，监测时血氧饱和度指标应定为0.90为宜。
混合静脉血氧饱和度（S V O2）：是通过右心室漂浮导管抽取肺动脉的静脉血检查。
正常值为0.68～0.77，是客观反映机体氧输送和组织对氧需求情况的指标。
S V O2下降可能是因为动脉血氧饱和度、心排出量或血红蛋白下降或耗氧增加引起。
当低于0.68时，提示组织氧耗量增加；低于0.50出现无氧代谢和酸中毒；如低于0.30，则病人濒临死亡。
当PaO2<60mmHg、PaCO2>50mmHg时，应予以足够的重视，查明原因及时处理。
呼吸机的应用与管理1.心脏外科术后应用呼吸机治疗的临床意义：维持呼吸功能，偿还氧债，支持肺功能，支持心功能，保护脑及肾脏功能等。
2.呼吸机参数的设置包括：（1）潮气量(VT)和通气频率(f):成人预设的VT 一般为8～10ml/kg ,f为12～15次/min（2）吸气流速：成人为40～100L/min,平均约60L/min；婴儿为4～10L/min（3）吸气时间或吸呼气时比：I∶E 时比通常O，PEEP的使用可防设置为1∶1.5～2.0（4）呼气末正压(PEEP)：通常3～5cmH2以40%～50%为宜（6）止肺泡塌陷，预防肺不张，改善氧合（5）吸氧浓度：FiO2通气模式的选择：可选择SIMV或BiPAP等模式，准备拔管前可用CPAP模式过渡（7）湿化器的连接（8）报警范围的设置。
使用机械通气后,应严密观察患者病情变化,根据呼吸机上的监测和报警参数,尤其是测定的动脉血气结果及其发展趋势来调整呼吸机参数。
呼吸机的撤离脱机前要对患者进行全面评价，判断主要脏器的功能情况及预后，同时考虑术前诊断、心内畸形矫正情况和心肌阻断时间，以及机体的恢复情况，准备好吸氧、吸痰、雾化吸入等以备用。
停机标准：病人神智清醒，对外界反应好；呼吸平稳、均匀，自主呼吸有力，双肺呼吸音对称，无明显异常呼吸音；循环功能稳定，生命指征平稳，肢体末梢皮温暖，尿量不少，正性肌力药物以及血管活性药物用量不大；无严重的组织水肿及酸中毒。
血气和血压在正常范围，无心律失常或心律失常已控制；病人无呼吸困难、紫绀、烦躁不安等呼吸功能不全的表现，X线胸片正常，无明显肺内渗出、胸腔积液及明显的肺不张；呼吸机参数条件在正常范围：PIP<20cmH2O，PEEP<4 cmH2O，FiO2<40%,潮气量>10ml/kg；病人无高热，肛温－皮温<3℃；胸腔引流液不多，无出血与心包填塞及二次开胸的指征。
