岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表

幼儿心理问题筛查表
儿童姓名性别年龄（周岁）岁月班级幼儿园
填表人与儿童的关系对儿童了解程度：○很了解、○一般、○不了解
填表日期年月日
6岁以内是人脑与心理发展的关键期，人的智力、语言能力、运动能力的发展以及个性的形成，基本上或大部分是在6岁以内完成。

在此阶段若发现孩子有某些心理发育问题，经过积极的治疗和教育，能完全恢复正常，若错过了这一关键期，有可能造成孩子终生的心理异常。

为了能促进每一个孩子健康成长，以后能很好的适应社会，我们将在幼儿园开展心理保健工作。

下面是涉及到孩子心理发展的一些问题，请您根据您孩子的实际情况填写。

特别要注意的是，在回答每一个问题前一-定要将您孩子与同龄的大多数孩子进行比较，然后再回答。

每个问题都要回答。

23、孩子存在以上未提到的其他问题，请描述：。

0-6岁儿童心理行为发育复筛记录表
（此一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家长）
编号口口口口口口口口口口口口口口口口口
儿童姓名性SJ 出生日期年—月—日
初筛医疗机构名称_________________________________________
初筛结果□预警征筛查异常,注明未通过项目
口语言功能障碍或倒退口社会交往功能障碍或倒退
病史询问
是否有以下症状（可多选）
口无口语言障碍□交流障碍口行为刻板□兴趣狭隘
□其他，注明具体症状或问题.
发育量评估
儿心量Tl （0-6岁）
发育商总分分
其中，大运动得分分,精细动作得分分,适应能力得分分
语言得分分,社会行为得分分
测评结果□未见明显异常口可疑（评估得分70-79分）
口发育偏离口发育障碍
孤独症筛查量评估
修订版孤独症筛查量（M-CHAT）（18-24月龄）
核心项目阳性个项目阳性个
测评结果□未见明显异常口未通过（存在孤独症风险）
孤独症行为评定量（ABC）（24月龄及以上）
总分 ______________ 分
其中，感觉得分分社会交往得分分，躯体运动得分分,
语言得分分，生活自理得分一分
测评结果□未见明显异常口未通过（存在可疑孤独症症状）
复筛结果
口未见明显异常，3个月内复查
口可疑（“儿心量TI”评估分为70-79分），3个月内复查
口异常（病史询问存在疑似孤独症症状或修订版孤独症筛查量“M-CHAT，筛查未通过或孤独症行为评定量“ABC”筛查未通过）
转诊建议
□不转诊。

口转诊，转至进一步诊断，同时进行健康宣教。

医生签字_
填写日期年月日医疗机构.
30。

LOREM IPSUM DOLOR
谢谢聆听
THANK YOU
儿童心理行为发育预警征象筛查
背 景
发展中国家5岁以下儿童中有2亿儿童发展潜能得不 到充分实现 。 儿童心理问题的检出率约为1.2%～29％，其中约有 1500万（8%）发生在中国 。 儿童的心理行为发育问题已成为当前影响儿童健康 的重要公共卫生问题。
• 为满足社会需求，解决我国缺乏适用于基层的简便、易行的 心理行为发育筛查工具的现状，由国内专家共同组织编制了 儿童心理行为发育问题预警征象（以下简称预警征）。 • 预警征在年龄分段确认和条目选择上依据目前常用的发育筛 查量表和国内专家的临床经验确定，同时与基层儿童保健常 规检查的年龄分段相吻合。通过框架讨论与制定、条目池建 立、关键指标筛选、条目设置与释义、条目准确性和可行性 评价及信效度研究，形成了涵盖大运动、精细运动、言语、 社交等能区的44个条目及其释义，用于0-6岁11个关键年龄 点的心理行为发育监测。
预警征象筛查表使用方法及注意事项
• 该工具是供基层儿童心理保健人员在儿童健康体检时使用的、快速 了解儿童心理行为发育状况的简便工具。特点是简单、快速。使用 时应注意以下事宜： • 1. 预警征适用于0-6岁儿童。在进行健康体检时选取相应的年龄点 条目进行测试。如果儿童体检时不与相应月龄匹配，应采用实足月 龄点条目进行检查。如接近下一月龄点（1周之内），可以下一月 龄为参考。 • 2. 条目测试采用工作人员与照养人一对一询问的方式。当照养人 无法清晰作答时，测试者可依据释义进行正确解释，必要时要通过 现场测试来判断。 • 3. 如发现有相应月龄的预警征象，应在相应情况在“□”内打 “√”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。 • 4. 发现任何一条预警征象阳性，应采用其它检查工具做进一步的 筛查和诊断。本机构人员不具备进一步筛查诊断条件时，应转诊到 上级医疗机构。

儿童心思行为发育成绩预警现象之杨若古兰创作
年龄
预警现象
年龄
预警现象
3月龄
1.对很大声音没有反应
2.不谛视人脸，不追视挪动人或物品
3.逗引时不发音或不会笑
4.持续头后仰
5.俯卧时不会抬头
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18月龄
1.不会有认识叫“爸爸”或“妈妈”
2.不会按请求指人或物
3.不会指身体部位
4.不会独走
5.与人无目光对视
总请求他人反复讲话
经经常使用手势暗示客观欲望；
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6月龄
1.发音少，不会笑出声
2.紧握拳不松开
3.不会伸手及抓物
4.不克不及扶坐
5.扶腋下站立时下肢呈剪刀样或不克不及站
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2岁
1.无成心义的说话
2.不会扶栏上楼梯/台阶
3.不会跑
4.不会握笔乱涂
5.不会用匙吃饭
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8月龄
1.听到声音无应对
2.不会区分生人和熟人
3.不会双手传递玩具
4.不会说本人的名字
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0～3岁儿童听觉观察法听力筛查阳性目标
年龄
听觉行为反应
6月龄
不会寻觅声源
12月龄
对近旁的呼唤无反应或不克不及发单字词音
不会按照成人的指令指认物体或本人的身体部位
24月龄
不克不及按照成人的指令完成相干动作
不克不及模仿成人说话（不看口）或说话他人不懂
36月龄
吐字不清或不会说话
4.不会翻身
5.不会独坐
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