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•临床研究-早期胃癌内镜黏膜下剥离术后追加手术的原因分析$李焱冬 张延强① 俞江平 阮荣蔚 刘永军 陶亚利 崔 钊 朱舒文周丹萍 陈圣森 王 实(中国科学院肿瘤与基础医学研究所中国科学院大学附属肿瘤医院内镜科浙江省肿瘤医院内镜科，杭州310022)【摘要】 目的 探讨早期胃癌内镜黏膜下剥离(endosccpic submuccsat dissection , ESD )术后追加外科手术的原因) 方法 回顾性分析2015年1月~2019年8月ESD 术后追加手术的23例早期胃癌共25处病灶的临床病理资料，包括内镜下表现/ESD 病理结果及手术病理结果) 结果 早期胃癌ESD 术后追加手术的原因有病灶侵犯黏膜下层19处(76% ),分化类型差16处(64% )，脉管内瘤栓8处(32% "，阳性切缘9处(36% )0追加外科手术后病理提示肿瘤残留2例&淋巴结转移 1例)随访2-53个月，中位数17个月，无复发及死亡) 结论 侵犯黏膜下层、分化类型差/脉管内侵犯以及基底切缘阳性是早期胃癌ESD 术后追加手术的主要原因)【关键词】 早期胃癌；内镜黏膜下剥离术；追加手术文献标识:A文章编号：1009 -6604(2020) 04 - 0300 - 04doi ：10.3969/j. issn. 1009 -6604.2020.04.004Analysis of Reasons for Additional Surgery After Endoscopic Submucosal Dissection for Early Gastric Canccr Li Yandong $ ,Zhang Yanqiang & Yu Jiangping * , et al. $ Institute of Cancer and Basic Medicine (ICBM ) , Chinese Acodemy of Sciences ； Departmentof Endoscopy , Cancer Hospital o the University of Chinese Academy of Sciences ； Department o Endoscopy , Zhejiang Cancer Hospital.Hangzhou 310022 , China$基金项目：浙江省公益技术研究(LGF20H160004 )** 通讯作者 & E-mait : wangshi@ zjcc. org. cn ①胃外科Correspooding author ： Wang Shi & E-maii : wangsPH zjcc. org. cn+ Abstract ] Objective To analyze the reesons for additionat surge ： after endosccpic submuccsat dissection ( ESD ) for eeriyeastric cancee. Methods The cliniccpatholocicot date of 25 lesions in 23 patients with eeriy eastric cancee who undeoentadditionai suroee after ESD in our hospital from January 2015 to Aueust 2019 were analyzed retrospectivoly. Endosccpic findines, ESDpathologicai resultr and sureicai pathologicai resultr were reccrded. Results The reesons of additionai suroero for eeriy eastriccancer after ESD included invosion of submucose in 19 lesions (76% ) , poor differentiation in 16 lesions (64% ) , intravoscular tumorthrombus in 8 lesions ( 32% ) , and positivo margin in 9 lesions (36% ) . After additionat suroere , tumor residue was found in 2 cases and lymph node metastasis in 1 case. Follow-up time was 2-53 months & with a median of 17 months. No recurrencc or deeth was found durine the follow-up period.CondsionPoor differentiation, invosion of submucosa, intravascular invosion and positivobasat incision margin were the main reesons for additionat operation after ESD in eeriy eastric canccr.+ Key Words ] Eariy eastric canccr ；Endoscopic submuccsat dissection ； Additionat surgerg与外科手术相比,内镜黏膜下剥离(endosccpic submuccsai dcsection , ESD )具有创伤小、花费少、恢 复快、术后生活质量高等优势，已广泛用于早期胃癌的治疗。
中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识（全文）一、引言胃癌系起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是危害我国人民健康的重大疾病之一。
我国幅员辽阔、人口众多，成人幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HPylori 感染率高达 40％-60％，属于胃癌高发国家，每年胃癌新发病例约 40 万例，死亡约 35 万例，新发和死亡均占全世界胃癌病例的 40％，降低我国胃癌的发病率和死亡率是亟待解决的重大公共卫生问题。
胃癌的预后与诊治时机密切相关，进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5 年生存率仍低于 30％，且生活质量低，给家庭及国家带来沉重的负担。
而大部分早期胃癌在内镜下即可获得根治性治疗，5 年生存率超过 90％，大大节约了医疗资源，但是目前我国早期胃癌的诊治率低于 10％，远远低于日本 (70％) 和韩国(50％)。
《中国癌症预防与控制规划纲要 (2004-2010)》明确指出，癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗是降低死亡率及提高生存率的主要策略。
因此，在胃癌高危人群中进行筛查和内镜早诊早治，是改变我国胃癌诊治严峻形势的高效可行途径。
目前，国际上胃癌相关共识主要有美国国家综合癌症网络 (NCCN) 指南，欧洲肿瘤内科学会 (ESOM)、肿瘤外科学会(ESSO)、肿瘤放射学会(ESTRO) 联合诊治随访指南和日本胃癌学会指南。
2011年我国卫生部颁布《胃癌诊疗规范（2011 版）》，随后印发了指导市、县级医院和农村居民重大疾病医疗保障的《胃癌规范化诊疗指南（试行）》，但国内尚缺乏涵盖胃癌筛查与内镜早期诊治等内容的共识意见。
为此，由中华医学会消化内镜学分会联合中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会，组织我国消化、内镜、病理、外科、肿瘤等多学科专家共同制定该共识意见。
二、定义及术语1．本共识所称的胃癌包括食管胃交界部癌（贲门癌）。
2. 早期胃癌：(1)早期胃癌 (early gastric cancer)：癌组织仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，不论有无淋巴结转移。
早期胃癌临床病理分析：病例报告摘要早期胃癌是胃癌的初始阶段，及时诊断和治疗对提高患者生存率具有重要意义。
本病例报告通过对一名早期胃癌患者的临床病理资料进行分析，旨在提高临床医生对早期胃癌的认识和诊断能力。
本文详细介绍了患者的病史、临床表现、影像学检查、内镜检查、病理检查及治疗情况，并对早期胃癌的病因、诊断、鉴别诊断及治疗进行了讨论。
一、病例资料患者，男，55岁，因“上腹部不适3个月，加重1周”入院。
患者3个月前无明显诱因出现上腹部不适，呈持续性隐痛，进食后可缓解。
1周前症状加重，伴有反酸、嗳气。
患者否认恶心、呕吐、黑便等症状。
既往有高血压病史5年，规律服用降压药物，血压控制尚可。
无糖尿病、冠心病等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
家族中无胃癌病史。
查体：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。
神志清楚，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
心肺查体未见明显异常。
腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规及隐血、肝功能、肾功能、血糖、血脂、肿瘤标志物（CEA、CA19-9）等均未见明显异常。
影像学检查：上腹部CT平扫增强扫描示胃窦部局部胃壁增厚，黏膜下可见小结节影，增强后轻度强化。
考虑胃癌可能。
内镜检查：胃镜示胃窦部见一大小约1.0cm×1.5cm溃疡，边缘不规则，底部覆污秽苔，活检质脆。
超声内镜示胃壁局部增厚，层次不清，黏膜下可见低回声结节。
病理检查：活检组织病理学检查示腺癌。
免疫组化：HER2（），MLH1（），MSH2（），MSH6（），PMS2（）。
诊断：早期胃癌。
治疗：患者接受腹腔镜下胃大部切除术，术后恢复良好。
术后病理检查示肿瘤局限于黏膜层，无淋巴结转移。
术后予以化疗，随访1年，患者无复发及转移。
二、讨论1. 早期胃癌的病因：胃癌的病因尚不完全清楚，可能与遗传、环境、饮食等因素有关。
早期胃癌的内镜诊治进展随着内镜器械及诊疗技术的不断发展,使得早期胃癌(Early Gast ric Cancer ，EGC)的诊断率明显提高,内镜下微创治疗也逐渐代替传统的外科手术治疗。
及时发现、准确诊断早期胃癌,对正确选择治疗方式、提高治疗效果具有十分重要的意义。
下面就近年来早期胃癌的内镜诊断和治疗的主要进展做如下介绍。
1早期胃癌的内镜诊断1.1色素胃镜(Ch romoen doscopy)色素胃镜是指把一定浓度的色素或染料喷洒或涂布于胃黏膜,使普通胃镜下不易发现的病灶充分显示出来,或使普通胃镜下观察到的病灶变得更加清晰明确的一种胃镜诊断方法。
目前常用于早期胃癌检查的色素主要有靛胭脂和美蓝两种。
普通胃镜检查结束后,用0.2%靛胭脂喷洒涂布整个胃黏膜或黏膜的可疑病变处,沉积在胃凹陷部位的靛胭脂呈现浅蓝色,与胃黏膜的橘红色形成了鲜明的对比。
正常的胃黏膜表现出清晰的胃小区结构,EGC 可以有以下表现:正常胃小区结构消失,表面呈现颗粒样或结节样凹凸异常,颜色发红或褪色,黏膜下的血管紊乱或消失,病变区易出血,黏膜僵硬。
美蓝为吸收性染料,常用0.2%～0.7%的溶液喷洒胃黏膜。
正常胃黏膜上皮不能吸收美蓝而不着色,肠上皮化生和异型增生的黏膜着色快而浅,胃癌细胞着色慢,需半小时以上,颜色深蓝或黑色,不易冲洗掉。
临床上靛胭脂比较常用。
1.2放大内镜(Magn ifin g En doscopy)放大内镜可观察胃黏膜的微细结构变化,以判断病变的良恶性、区分组织学类型以及判断病变的深度和范围。
观察对象主要为小凹形态(Pit Pat ter n)和微血管形态。
由于胃小凹的分型目前还没有一个完善的、统一的标准,关于EGC 小凹特征性表现的报道也不尽相同。
Tajiri 等[1]报道在放大内镜下,隆起型EGC 的小凹形状不规则,管状腺癌的黏膜微血管不规整,较增生性息肉或腺瘤的胃血管粗而短,乳头状腺癌的微血管长而曲折,而在凹陷型的EGC 中,小凹形态多为不规则的管状结构,并且与周边黏膜相比,病变处小凹结构较小,其中低分化EGC 的微血管为细网状和螺旋状。
胃癌临床实践指南更新要点解读完整版美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）每年都会根据新出现的临床试验结果和循证医学证据对恶性肿瘤的临床实践指南适时进行更新，并发布不同版本，其更新速度之及时、收录证据之全面，提供信息之完整，远超其他各国的治疗指南和专家共识。
同时，不断进行纠错和调整也充分体现了其尊重客观试验结果、不盲从权威、不做主观臆断的科学精神。
2024年3月7日，2024年第一版《胃癌临床实践指南》（以下简称NCCN指南）发布，其中对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。
本文将对该版指南中的主要更新内容变化和相关临床试验结果并加以解读和分析，以期把握胃癌诊疗的现状和最新进展。
1 首次增加了早期胃腺癌内镜治疗的流程随着早期胃癌（early gastric cancer，EGC）检出率的逐年升高，原在东亚地区较为普遍接受的内镜治疗理念和技术也逐渐为欧美学者所适应和接受，各版日本《胃癌治疗指南》的更新也为此发挥了积极推动作用，而美国和欧洲胃肠内镜协会也在近年相继发布了内镜黏膜下切除（endoscopic submucosal dissection，ESD）的治疗指南［1-2］，因此，NCCN指南也与时俱进地首次增加了早期胃腺癌的内镜治疗路径，指出首先需对EGC进行内镜的评估和活检，基于组织学类型进行分层，如分化较差或弥漫型，则属于非适宜内镜治疗的EGC而建议接受胃切除手术，反之则建议内镜治疗（优选ESD），术后由胃肠病理专业的病理科医师进行治愈性切除评估，其中治愈性切除是指黏膜下层浸润＜500 μm、非低分化或未分化类型、无淋巴及脉管浸润。
随后基于术后完整详尽的病理评估选择是否需要外科补救手术、系统治疗或随访。
同时，在内镜检查的概述中删去了“尽管部分内镜检查可以在无麻醉的情况下进行，但大部分是在由内镜医师或助理护士实施的清醒镇静下进行，或由内镜医师、护士、麻醉护士或麻醉医师实施的更深度麻醉（麻醉监测管理），部分在内镜检查期间有吸入风险者可能需要全身麻醉”，在诊断中则删去了“细胞学刷片或灌洗在最初诊断时往往不够的，但当活检无法诊断时，则可以用于确认癌症的存在”的阐述。
治疗胃癌的手术方式治疗胃癌，有哪些手术方式？在临床治疗中，很多患者会问：“得了胃癌，该怎么选择手术方式？”关于胃癌的手术方式，一共有三种：内镜下切除、腹腔镜手术、开腹手术。
至于选择哪种手术方式，专业医生会根据患者的病情选择既可以保证疗效，对患者创伤又小的治疗方式，患者不需要过多担心。
1、内镜下切除适合部分早期胃癌并不是所有早期胃癌都可以通过内镜下切除，根据2014年我国制订的《中国早期胃癌内镜切除诊治共识意见》，我简要给大家介绍一下可以内镜下切除的早期胃癌的类型：小于3厘米、分化良好的黏膜内癌，以及小于2厘米、分化良好的黏膜下层癌，这些早期胃癌可以通过内镜下切除。
2、非晚期、无转移的患者可以开腹或腹腔镜手术对于胃癌的治疗，手术是唯一可能的治愈手段，但手术不是唯一的治疗手段。
目前胃癌的治疗是以手术为主的综合治疗，除了手术外，患者还需要进行化疗、放疗、中医药治疗等。
除了上面提到可以做内镜下切除的患者，剩余的没有扩散转移的胃癌患者，只要身体允许，都可以做腹腔镜手术或者开腹手术。
3、开腹手术or腹腔镜手术，该怎么选？对于选择开腹手术还是腹腔镜手术，主要取决于疾病进展情况，也就是胃癌腹腔镜手术的适应证。
（符合腹腔镜手术适应证则进行腹腔镜手术，反之则进行开腹手术）。
发生这些情况，更适合开腹手术：①肿瘤特别巨大，直径大于10厘米。
②肿瘤周围的淋巴结广泛融合（通俗来讲就是淋巴结粘在一起了），或者肿瘤包绕了血管。
③肿瘤侵犯了周围的其他脏器，需要把胃部肿瘤和周围脏器的肿瘤一起切除。
4、年龄较大、合并慢性病也可以做腹腔镜手术当患者年龄较大,70岁、80岁，甚至接近90岁时，只要患者可以耐受手术，也可以做腹腔镜手术。
腹腔镜手术最大的优点是微创，手术对患者的心肺功能影响较小，身体对手术的应激反应也较小。
此外，中国已进入了老龄化社会，很多患者合并有心血管疾病或肺部疾病，甚至部分患者做过冠脉支架手术，有这些情况的患者，外科医生会请麻醉科、内科医生综合评估，对患者进行详细的检查，手术前做相应的处理，来降低手术风险，然后再进行手术。
