王孟英医案赏析
王孟英医案赏析肾阳虚寒痰喘方啸山今秋患痰嗽
汗多，医进清降数剂，遂便溏肢冷，不食碍眠，气逆脘疼，
面红汗冷。
余 (孟英 )诊之，脉弦软无神，苔白不渴。
乃寒痰
上实，肾阳下虚也。
以真武汤去生姜，加干姜、五味、人参、厚朴、杏仁，一剂知，二剂已 (见《徐灵胎医书全集·洄溪医
案·痰喘亡阴案》王孟英按 )。
简析：该案选自《洄溪医案·痰喘亡阴》王孟英所加按语之中。
说明痰喘碍眠有“不兼虚”与“虚不在阴分”多种据。
案分析，患者似属素体卫阳不足，宿有痰饮喘疾，于秋季病痰嗽多汗之太阳病，当时若能按仲
景“喘家作”与“遂漏不止”之例用，桂枝汤加减立法，或许不会变成危候，亦不悖于治痰饮以“温药和之”之旨。
医者泥于秋令之燥，未能舍时从证，误与清降润肺之剂。
因药过寒凉，
与体不合，与证不宜，清滋助浊阴而戕及肾阳，使阴寒内盛，逼其真阳外出，见气逆面红，自汗肢冷，脉弦软无神等寒痰上实，肾阳下虚，颇合喻氏所谓“伤风亦有戴阳证”之例。
患者因浊阴弥漫于内，阳气受逼，有浮越外脱之险。
治从“内饮治肾”立法，以真武汤加味，迅扫浊阴而敛浮阳。
由于浊阴内盛，寒痰上实，肾阳下虚，故于真武汤中以干姜易生姜，
增强扫除阴霾之力。
《寓意草》载：人参、附子合用，“温补
下元，收回阳气”。
然干姜附子乃辛热之品，性过猛烈，复佐
人参、五味子缓其性而制其猛，且敛正气，并防刚烈温燥以
去液。
更辅以杏仁、厚朴宣肺利气以平喘。
此等方须阴盛阳
产微者方可与服。
故有此等方，不可轻试于人，当慎之。
后
昏谵辨痰饮姚氏妇产后昏谵汗厥，肌肤浮肿，医投补
虚破血，祛崇安神之药，皆不能治。
举家惶怖，转延孟英诊
焉。
询知恶露仍行，曰：此证医家必以为奇病，其实易愈也。
昔金尚陶先生曾治一人，与此相似，载于沈尧封《女科辑要》中，方用石菖蒲、胆星、旋覆花、茯苓、橘红、半夏曲，名蠲饮六神汤。
凡产后恶露行而昏谵者，多属痰饮，不可误投
攻补，此方最著神效。
如方服之良愈 (《王孟英医案·产后》) 。
简析：此系产后从痰论治之案。
产后病有多虚多瘀之特点。
患者产后见昏谵汗厥，肌肤浮肿等表现。
医者疑虚而补，猜
瘀而攻，本在情理之中，但皆属旧时治产后病之套法，不加
辨证，所谓“执死方以治活病”，故皆不效。
致医者束手无策，病家惶恐不安，只待归天而已，诚乃“最是吓医之证”。
王氏善于治痰，极推崇沈尧封“胎前病痰证居半，产时痰涎不下，诸病丛生”之说。
指出“岂可以不见痰而遂云无痰”之理论。
患者主要症状为昏谵，当询得恶露仍行，王氏即讲明该证原委。
谓昔金尚陶有治验相似，治以蠲饮六神汤，载于《女科辑要》，该方功能“开泄宣通”，治子悬 (妊娠胸胁胀满疼痛 ) 效如桴鼓。
因其性偏温燥，以舌苔滑而“津液内盛，痰饮未至涸竭”为宜。
如翁媳素体阴虚，娩后血去发热，治于蠲饮六神汤中，去橘
红、半夏之燥，加西洋参、生地、竹茹、花粉、白芍等益气
养血、清热润燥之品。
孟英有时还配凉肝涤痰之雪羹以矫其
燥。
张山雷对其评价较高，谓“六神汤本非为产后而设，王孟英习用是方，皆得真谛”。
曾伟峻发表于2011-1-22 17:23:04
见血不治血求本探根源魏西林令侄女，娩后恶露延至两月。
继闻乃翁及两弟卒于京，悲哀不释，而为干嗽吐血，头痛偏
左，不饥不食，不眠不便，渴饮而溲必间日一行，久治不效。
孟英切脉虚弦豁大，与甘麦大枣，加熟地、首乌、鳖甲、二
至、菊花、旋覆、芍药、贝母、麻仁、青盐等药，服后脉渐
敛，血亦止。
七八剂头疼始息，旬日后便行谷安。
(选自《王孟英医案·产后》)简析：此系阴虚肺燥咳血案。
患者乃阴虚之体，更因悲哀过度，七情所伤。
其干咳吐血，
头痛偏左，乃真阴已伤，肝阳亢逆。
脉虚弦豁大，多为虚阳
浮越，结合渴饮而溲必间日一行，乃津伤肺燥较甚，故治以
养血润燥，息风潜阳为法。
方中甘麦大枣益气养血，滋
阴润燥，含白芍即《西溪书屋夜话录》治“肝气甚而中气虚”
之缓肝法。
熟地、首乌、麻仁滋阴养血润燥；二至汤、菊花
潜阳息风。
贝母合旋覆花固取蠲痰通络，如治胡氏“郁损情怀”之疾，川贝用量竟达4kg 之多，可证孟英视川贝为“蠲痰开郁”之要药。
复以“咸凉补肾”之青盐引火下行。
由于药证相符，
服药旬余，即脉敛，血止，头疼渐息，便行谷安。
其治疗过
程，全未用止血药，所谓见血不治血，治病探其源，源清流
自洁耳。
病机复杂风火痰三路并歼费伯元分司，患烦躁不眠。
医见其苔白也，投以温药，因而狂妄瘛疭，多
方不应。
某荐孟英视之，左脉弦细而数，右软滑，乃阴虚之
体，心火炽，肝风动，而痰盛于中也。
先以犀、羚、桑菊息
其风；元参、丹皮、莲心、童溲清其火；茹、贝、雪羹化其
痰，两剂而安。
随与三甲、二至、磁朱潜其阳；甘、麦、大
枣缓其急；地黄、麦冬养其阴，渐次康复《(王孟英医案·狂》)。
简析：此系一例误治致变案。
患者“烦躁不眠，已是阳有余而阴不足”，而医者一见苔白，不辨其润燥厚薄及舌质脉证，误与温药发散，煽其病邪入营动风，见狂妄瘛疭之证，虽经多
方医治不应。
故张山雷指责其治法“真是怪极。
” 王孟英据患
者脉证，辨析为“阴虚之体。
心火炽，肝风动，而痰盛于中，”病机极为复杂。
痰因气滞火炽，风火烁津为痰，痰复阻其气机，使升降失调，形成“痰热互结，风阳肆横”之病理。
其治当分离风、火、痰之相互搏结，使其孤立无援，便于歼
击。
故先以犀角、羚羊角粉、桑叶、菊花息其风；元参、丹
皮、莲心、童溲清其火；竹茹、贝母、雪羹化其痰，皆属轻
清流动之品，旨在运其枢机气化。
其用药如军事家之按势筹
法，三路兵马齐进，将风、火、痰一举全歼。
因筹化周密，
布控合理，如此危笃之病，药仅两剂即安，随与养阴潜阳培
补以善后。
张山雷对此有“用药次第，先之清泄以杀其焰，继
之滋潜以探其源。
然后再参甘腻以培其本，叙述明了，确是
度人金针”之评。
病机交错数法并行姚某年未三旬，
烟瘾甚大。
适其母病温而殁，劳瘁悲衰之际，吸受温邪，胁
肋筋掣，气逆痰多，热壮神昏，茎缩自汗，医皆束手。
所亲
徐丽生嘱其速孟英诊之，脉见芤数，舌绛无津，有阴虚阳越，热炽液枯之险。
况初发即尔，其根蒂之不坚可知。
与犀、羚、元参、知母壮水息风；苁蓉、枳实、鼠矢、石英潜阳镇逆；沙参、麦冬、石斛、葳蕤益气充津；花粉、栀子、银花、丝
瓜络蠲痰清热。
一剂知，四剂安，随以大剂养阴而愈(《王孟
英医案·风温》)。
简析：患者素禀不坚，且吸耗阴之鸦片。
适值丧母之悲，复为暑邪侵袭。
暑热之邪，易伤元气，
尤多耗伤津液，内外交加，发病即见壮热、神昏、茎缩之危
候。
舌绛无津，乃“火邪动营”。
初病舌绛而干，若神昏者，
叶天士谓“此内匮矣，不可救药”。
再参阳越之脉芤数，痰阻
肝络之胁肋筋掣，气逆痰多，其病情之重笃可知。
故王孟英断
其为“阴虚阳越，热炽液枯”之险证。
其本虚标实，病机交
错，治疗诚非易事。
本案所见诸证，似属《重订通俗伤
寒论·六经病证》之“厥阴本证”范围。
真阴素虚者，以阳亢为本。
此证本水不足而火有余，阴虚、火热皆能生风，风火交煽，烁津为痰，形成风、火、痰相互肆虐之恶性病理循环。
治疗上以犀角、羚羊角粉 (属国家特级保护动物，可分别代以水牛角、绵羊角 )、元参、知母壮水息风为主，辅以沙参、麦
冬、石斛、葳蕤益气充津。
水足津充，暑热易退而亦自息。
因真阴虚而风阳逆，痰阻经络，以苁蓉、楝实、鼠矢、石英
潜阳镇逆；花粉、栀子、银花、丝瓜络蠲痰清络。
方中虽以
壮水息风为主，其他诸法亦治疗中重要一环。
由于组方合理，标本兼治，能挽回危局于顷刻，竟获 1 剂知， 4 剂安之效。
后以大剂养阴以善后。
