周仲瑛教授临证医案赏析十则PPT课件

周仲瑛教授临证特色一、温清通补治胃痞胃痞以胃脘部自觉满闷阻塞为主症。

“痞”包括两层含义，一指满闷阻塞的症状，一指胃气不通的病理。

当今论胃病，多详于痛而略于痞，或痛痞混说。

然验之临床，凡急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃下垂、胃神经官能症等消化系统多种疾病，既可表现以胃痛为主，亦有痛痞并见，或痞而不痛者，以痛概痞难免失之浮泛。

痛为气滞不通，证多属实，痞为气机窒塞，病多虚实夹杂。

明确两者的联系与区别，必将有助于提高辨治水平。

胃痞多因外邪入里、饮食不当、情志内伤、劳倦过度，而致寒、热、食、湿、痰、瘀内蕴，脾之升运不健，胃之纳降失司，清浊升降失常，胃气郁滞、窒塞不通而成。

病机有虚实之分，病证有气滞、热郁、湿阻、寒凝、中虚，或夹痰夹食多端，又每多虚实相兼，寒热错杂，甚至寒热虚实杂呈，多症并见，表现为气滞湿阻、湿阻热郁、寒热错杂、气滞火郁、热郁阴伤、中虚气滞等证候。

治疗总以理气通降为原则。

虚者重在补胃气，或兼滋胃阴，补之使通，即《内经》“塞因塞用”之谓；实痞则应辨证采用温中、清热、祛湿、化痰、消食等法，泻之使通。

临证尤当针对虚实夹杂、寒热互结情况，通补兼施、温清并用，并根据虚实、寒热的主次及其转化，随机增损药物和用量以助提高疗效。

具体而言，周氏温清通补治胃痞有以下三种用法。

（一）寒热并用，温清互济适用于脾寒胃热，症见心下痞胀有阻塞感，脘中灼热，局部畏冷喜暖，纳呆，口干喜热饮，或呕吐黄浊苦水，肠鸣，便溏，舌苔白罩黄，舌质淡、边尖露红，脉弦。

治以清热散寒、和胃消痞，温脾阳而泻胃热，方选半夏泻心汤，药用黄连、黄芩、半夏、干姜、砂仁、枳壳、陈皮。

寒甚加肉桂、附子，去半夏；热重加栀子、蒲公英，并适当调配姜、连用量比例；肠鸣、便溏加生姜；气虚神疲加党参。

若湿阻热郁，脘中满闷，口苦口粘，恶心，舌边尖红，苔黄腻，脉濡数，当清热化湿，开结除痞。

方选连朴饮，药用黄连、黄芩、厚朴、苍术、白蔻仁、半夏、橘皮、竹茹等，苦温化湿以理气，苦寒清中以泄热。

周仲瑛教授，男，汉族，1928年生，江苏省如东县人。

著名中医内科学专家，南京中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师，任国务院学位委员会学科评议组（中医）成员，国家中医药管理局中医工作专家咨询委员会委员，国家教委科技委医药卫生学科组组员，中华中医药学会常务理事，卫生部药品审评委员会委员，国家中药品种保护审评委员会委员，国家自然科学基金评审委员会委员，首批政府特殊津贴获得者，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

曾任七届全国人大代表，南京中医学院附属医院副院长，南京中医学院院长。

对中医内科有深厚的理论造诣和精湛的临床经验，尤其对流行性出血热、休克、肾功能衰竭、乙型肝炎、高脂血症、脑动脉硬化等病有深入的研究，成绩卓著，饮誉海内外。

周仲瑛治疗重型肝炎经验(1)清热去湿，治有主次清热与祛湿必须兼顾。

湿去则热孤，热清则湿化。

针对湿与热的主次及动态转化，选药组方。

热重于湿者，当用茵陈蒿汤、黄连解毒汤合方；湿重于热者，可用茵陈蒿汤、加减藿香正气散合方；湿热并重者则用甘露消毒丹、茵陈蒿汤合方，常用基本药为茵陈、桅子、黄柏、黄芩、田基黄、鸡骨草、蒲公英、垂盆草、连翘、苦参、郁金等。

热重加大黄、黄连、龙胆草、板蓝根等；湿重郁遏卫表，寒热，身楚酸困，胸闷，苔白罩黄加秦艽、豆卷、藿香、佩兰疏表祛湿、芳香化浊；湿困中焦，胸闷脱痞，恶心呕吐，腹胀，大便溏垢，口中粘腻加苍术、厚朴、法半夏、陈皮、白豆蔻等苦温燥湿；舌苔厚浊，腹胀满者，配草果、槟榔疏利宣泄；湿在下焦，小便黄赤热涩，量少不利，加茯苓、猪苓、泽泻、通草、车前草、碧玉散等淡渗利湿。

清热解毒，当分气血在气以黄疸、发热为主要表现，在血以出血、昏迷为主要表现，气血两燔则不仅以上各症并见，且症情更重，多脏受累，变症迭起，出现痉厥动风、烦躁谵妄等危重表现。

同时由于本病发展快速，邪在气分历时较短，很快涉及营分，波及血分，故还有清气分热毒为主、清血分热毒为主、气血两清的不同。

周仲瑛：60年中医行医看诊之临床经验与案例Δ 周仲瑛，1928年出生，江苏如东人，主任中医师、教授、博士生导师、首届国医大师。

曾任南京中医学院院长、中华中医药学会终身理事、江苏省中医学会名誉会长。

2007年被聘为第一批国家级非物质文化遗产项目“中医诊法”代表性传承人。

九字养生经：吃得好睡得香想得开今年已经88岁高龄的周仲瑛教授（下称周老）不但外表非常年轻，鹤发童颜，脸色红润，目光炯炯有神，谈吐机智敏锐，而且精力充沛、思维敏捷、耳聪目明，目前仍然坚持定期门诊，接待慕名而来的求医者，并传带他的弟子们。

周老的养生之道，总结起来可精炼为九个字“吃得好，睡得香，想得开”。

“吃得好”吃得好，并不是指周老经常吃什么山珍海味、滋补保健品，而是指周老十分重视饮食的规律性和营养的合理搭配，什么都吃一点，但什么也不多吃。

遇高兴事，有朋自远方来，偶而也会小酌一两杯白酒，但决不贪杯。

周老喜爱饮用绿茶，并会依据季节与时令进行适当的饮食搭配，如在黄梅季节时，会在绿茶中加一两片家里栽培的藿香，以芳香化湿祛除湿邪。

周老的一日三餐，基本都是由老伴亲自制作的家常饭菜，很少在外应酬，这样也就保证了食品的卫生，减少了各种细菌损害胃肠道的机会，因此周老虽年至耄耋，但消化系统的功能至今仍非常好，粗茶淡饭他都能吃得津津有味，从来不挑食，更不暴饮暴食。

用周老的话说就是“心中有美味，自然能嚼得菜根香”。

“睡得香”周老起居时间非常规律，每天一般十点左右睡觉，早晨六点半起床，保证每天能有八九个小时的睡眠时间，尽量不熬夜。

这是周老多年一直养成的良好作息习惯。

周老的“睡得香”还表现在睡眠质量好。

不管是忙碌紧张，还是相对空闲；不论环境安静，还是喧嚣吵闹，只要到了睡觉时间，他都能倒头睡着。

有一次，他到江苏省建湖县去会诊病人，那时还没有高速公路，又正赶上道路整修，一路异常颠簸。

就在同行人都心烦气躁、怨天尤人时，周老却已经在前排的座位上进入梦乡了。

晚上，周老的学生和他住在一起。

复法运用解析--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧（八）周仲瑛 > 周仲英讲中医临证技巧复法运用解析--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧（八）复法就是复合立法，主用于证的交叉复合，有时单一的证也需通过复合立法，求得相互为用，以形成新的功效，如温下法、酸甘化阴法等。

此外，还可借复法取得反佐从治，或监制、缓和其副作用。

应用复法的重要意义错综配伍，各奏其用体虚者，纯补则邪愈恋，纯攻则正愈虚；寒热错杂者，单用寒药除热则寒益甚，用热药除寒则热者更热。

因此，临床中必须复合为法，以求发挥各类药物的专长，使虚得以补，实得以泻。

如汗下并用，温清并用，攻补兼施，消补并用，寒热补泻并施等。

配合立法，相互为用按照立法要求，将两类不同性味功效的药物配伍组合，以形成新的作用，如温下法、交通心肾法、酸甘化阴法、甘苦合化法等。

复合立法，取得监制根据立法需要，选用某类药物，缓和另一类药物的副作用和毒性。

如补中寓泻，泻中寓补等。

错综立法，取得反佐凡治疗寒极或热极之证，用少许相反的药，可以起到从治诱导作用，避免格拒。

采用各种复法，必须有主有次。

应用复法的体会升降结合升降是人体脏腑气机运动的一种形式。

人体脏腑气机的正常活动，维持着人体正常的生命活动，如肺气的宣发与肃降、肝气的升发与疏泄、脾气的升清与胃气的降浊、肾水的上升与心火的下降等，都是脏腑气机升降运行的具体表现。

临床所见气机升降失常的表现很多，如肺失宣肃、肝失疏泄、心肾不交、脾不升清、胃失和降等，但其病理变化不外升降不及、太过和反常三类。

升降不及是指脏腑虚弱、运行无力，或气机阻滞、运行不畅。

如肺虚之咳嗽无力；脾虚之便溏、头昏乏力；肠腑气虚之便秘等。

升降太过是指脏腑气机的升降运行虽然与其主导趋势一致，但却已超过正常程度，如肝气升发太过之肝阳上亢，肝火上炎之眩晕、头痛、目赤等。

肠腑、膀胱气机泄降太过所致之泄泻、尿频失禁等。

升降反常是指脏腑气机升降运行与其正常生理趋势相反，亦即当升不升而反下陷，应降不降而反上逆，如中气下陷之泄泻、脱肛、阴挺、内脏下垂，胃气上逆之呕恶、嗳气、脘胀，心肾不交之心悸、失眠等。

知常达变掌握证的五性--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧（五）周仲瑛 > 周仲英讲中医临证技巧知常达变掌握证的五性--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧（五）证的五性即特异性、可变性、交叉性、夹杂性、非典型性，掌握证的五性对于提高认证的精确度、加强辨证的预见性大有裨益。

特异性证与证都是互相区别的，每一个证的概念都有其特殊内涵，即特异性。

但从组成证的各个症状和体征看，其中不少既可出现在本证，也可出现他证，并非均带有特异性。

在临证中，要特别重视组成此证的特异性症状和体征，以及这些特异性症状、体征的特异程度和数量。

临床实际所见之证，也存在特异性程度的差别。

对特异性程度较低的证的治疗也不能忽视。

如外感少阳证，须具备口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、脉弦等症。

若分解看，往来寒热的特异性价值明显高于其他，临床即使有口苦、咽干、目眩、脉弦等数症也不能轻易断为少阳证。

如曾治一例杨姓肝癌患者，肝功异常，肝脏肿大，腹水明显，笔者抓住患者舌质光红无苔、口干少津这一特异现象，重用养阴的生地、天麦冬、玄参、鳖甲甘寒、咸寒药，伍以清热解毒、凉血、化瘀之品，水消胀缓。

据症化裁，前后服药两年，肝功正常，随访5年仍然健在。

可变性证是具有时效性的诊断概念，随着时间推移，证之间可以相互转化，相比而言，较西医诊断的时相概念要强烈得多。

在急性病中，证旦夕可变。

即使慢性病，随着患者的体质内环境、治疗等外在条件的不同，也可错综演化。

在许多情况下，注意掌握证势、病势，对证的可变性也是可以预见的。

所谓证势，即指一种证向另一种或若干种证转化的通常趋势。

如肝气郁结可化火、生痰，故气郁证每多转化为气火证、痰气郁结证等；在外感疾病中，卫分证可向气分证传变，气分证又可向营分证、血分证传变等等。

但因证势在很多情况下尚不足以把握疾病转归，故探求病势的问题必须兼顾。

所谓病势是证势的特殊规律，即指一些疾病，证的转化有自己的特殊趋势。

如肺痨病的肺阴不足证往往出现在初期，而风温病的肺阴不足证则多见于恢复期。

『名医经验』国医大师周仲瑛讲中医临证技巧（四）中医辨证的内容辨病名根据中医有关病名的认识，抓住主症(可有一个或若干个)及其临床特点，确定可能的病名尤其是非症状病名，有利于针对疾病特点进行分别治疗。

如有些病在一定阶段都可表现脾胃湿热证，但黄疸宜用茵陈篙汤，湿温宜用王氏连朴饮、甘露消毒丹，泄泻宜用葛根芩连汤，痢疾则宜用芍药汤等。

这些方药的治则虽然基本相同，但对病的针对性是有区别的。

辨病因辨病因是根据中医有关病因的理论，抓住发病的季节、环境，发病前后的有关因素、生活习惯等等推理而得；或从证候表现以“审证求因”，作为病理分析的基础，结合病程新久，分清外感或内伤的类别，以决定采用哪一种辨证方法(如六淫、卫气营血、六经或脏腑经络、气血)。

同时，疾病又是病因与机体相互作用的结果，了解病因对治疗有直接的意义(病因学治疗，如虫积内扰的要驱虫，痨虫蚀肺的要抗痨)或间接的意义，即消除病因造成的病理后果，如郁怒可以伤肝，肝病可能出现肝气、肝火、肝风等病理转归，治疗可分别采用舒肝理气、清肝泻火、平肝息风等法。

辨病位根据中医病位的认识(如表里、卫气营血、脏腑、经络等)，从证候表现判断病变所在，了解涉及的有关脏腑，有利于进一步分析病机，提供“归经”用药的依据，使同类药物的选择提高了针对性。

如火盛所致出血，“咳血──肺热──黄芩、知母、桑皮、地骨皮”，“吐血──胃热──生石膏、黄连、地榆、生地”，“便血──肠热──槐花、地榆、荆芥炭、侧柏叶”，“尿血──肾、膀胱热──黄柏、瞿麦、大蓟、小蓟”等。

辨脏腑病机根据中医有关脏脏、气血等生理功能和病理变化的理论，抓住临床表现，分析综合证候的发生机制，了解脏腑、气血失调状态下的病理演变，可以掌握证与证之间的转化规律，对指导当前治疗和制定下一步诊疗计划有重要作用。

如外感咳嗽可表现风寒袭肺、风热犯肺等证，但肺除主气司呼吸、调节卫气外，尚有通调水道、治节血脉等功能。

若邪壅肺气，肺失通调，可以出现水肿病。

周仲瑛教授从脏腑相关辨治心悸的体会【关键词】脏腑辨证；心悸；辨证论治南京中医药大学周仲瑛教授从医 60 余载，对内科疑难病证的诊治具有诸多独到的体会和心法，临床辨治紧扣病机，尤其对复杂病证，擅长从脏腑病机入手，分析五脏之间的生克乘侮关系，从而采纳多脏同治之法。

本文介绍周仲瑛教授从脏腑相关辨治心悸的验案 3 那么，别离从心脾同病、心胃同病、心肺同病医治而获显效。

提示临床辨治心悸应分清心脏与他脏病变兼夹主次关系，幸免单纯治心之弊。

案 1 从心脾同病论治王某，女，60 岁。

1994 年 10 月 15 日初诊日期。

患者连年来心慌不宁反复发作，心电图等检查示为“频发室性早搏”、“频发房性早搏”，发时呈二联律、三联律，心中有虚悬感，用慢心律、氨酰心安、心律平等多种西药，未能操纵病情。

患者平素畏寒，大便稀溏，腹泻以后心慌易作，面色欠华，舌质淡稍暗，舌苔薄腻，两脉结代。

治从脾土阳虚、心神失养入手。

药用炙桂枝 10 g，制附片 5 g，潞党参 12 g，焦白术 10 g，炙甘草 6 g，炮姜 3 g，粉葛根 12 g，紫丹参 12 g，熟枣仁 30 g，川雅连 3 g，砂仁 3 g（后入），石菖蒲 10 g。

7 剂。

二诊：1994 年 10 月 23 日。

病情稳固，1 周来早搏仅发作 1 次（呈二联律），心中已无虚悬感，便溏渐为转实，但仍觉怕冷喜暖，舌诊未变，脉细。

前方加生龙骨 20 g（先煎）、生牡蛎 20 g（先煎）。

按：本案患者为老年女性，畏寒，便溏，心悸频作，并发作于腹泻以后，此乃脾土阳虚，失于温化，以至气血不足，不能濡养心脉所致。

医治从健脾温阳，安神定悸入手，选方桂附理中汤，温阳暖脾，振奋心脾之阳气；加葛根升清止泻；丹参活血通脉；熟枣仁、石菖蒲养心安神定志；砂仁理气醒脾，配伍丹参取丹参饮方意，心脾同治；少佐黄连苦寒，合炮姜、桂附之辛热，以苦辛通降。

现代药理学研究说明，黄连有抗心律失常的作用。

诸药相合共奏健脾温阳，安神定悸之效。

周仲瑛教授病机辨证十三条（1）国医大师、世界非物质文化遗产中医诊法国家级代表传承人周仲瑛教授医术精湛，临证善抓病机，创病机证素新论，立审机论治之说，在中医内科危急重症及疑难杂病领域建树颇多。

本文拟从风病善变、寒多阴伏、火热急速（温暑同类）、湿性缠绵、燥胜伤津、痰病多怪、水饮同源，瘀有多歧、郁病多杂、虚病多久、毒多难痼、疫为戾气、多因复合等十三个方面对周老审证求机辨治内科急难病症的临证经验及学术思想探讨如下，以求正于同道。

一、风病善变风有内外，涉及肺肝。

外风为六淫之首，属春令主气，流动于四时之中。

“风邪上受，首先犯肺”，肺卫首当其冲。

其他外邪伤肺，也常以风邪为先导。

内风主要是肝经病变的一类证候表现，如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。

肝体阴用阳，性喜条达，藏血，主筋。

肝病则风从内生，故有“肝风内动”之说。

周老认为风病之所以善变、善动，与“风为百病之长”的特性有关。

不但外邪犯表常以风为先驱，即使是内生五气也多因风而起，因肝为风木之脏，乃五脏之贼，故临床上不但有风寒、风热、风温、风火、风湿、风水、风燥、风痰、风毒等诸多病邪乘“风”作乱，而且还有肺风、肝风、脾风、肾风、脑风、肠风等诸多脏腑因风为患。

风病善变不但表现在易与它邪复合为患，而且还易相互转化，变化多端。

如阳热素盛的病人外感风寒，极易转为风热，风热进而可以变生风火，风火相煽则易引动肝风而出现高热、抽搐。

尽管“伤于风者，上先受之”，但若“大风苛毒”来势强劲，或与它邪复合为患，其病变范围可涉及周身上下，表里内外。

外风首犯肺卫，因风性轻扬，易于侵犯人体的上部和卫表，临床常以卫表、肌肤、肢体、经络见症为主，实证居多，以风寒、风热为最常见。

内风易上冒、旁走，多以眩晕、振颤、肢体麻木、不遂、痉厥为主，有虚、有实。

属虚者为阴虚血少，筋脉失养，或水不涵木，以致虚风内动；属实者为肝阳化风，或热极生风；但虚实每多兼夹，因阳亢与阴虚可以互为因果。