播散性隐球菌病合并结核病的诊疗难点

临床肺科杂志２０１１年１１月第ｌ６卷第１１期　ｌ８１９　
较差，死亡率高。由于患者的症状均不具有特异性，因此及　
时的真菌学检查对于确诊非常必要…。　
播散性隐球菌病常见发病诱因有：１．长期使用广谱抗生　素、激素、抗代谢药物、免疫抑制剂、抗肿瘤药物；２．慢性疾病　如淋巴瘤、白血病、糖尿病、风心病、活动性肺结核、尿毒症、慢　性腹泻等；３．长期静脉插管、留置导尿管等　Ｊ。　隐球菌病临床表现无特异性，以下相对多见：１．发热；２．　肝脾淋巴结肿大及肝功能损害；３．皮肤的病变，如丘疹、痤疮　样皮疹、结节、水疱以至脓疱、坏死、溃疡、窦道形成，国外文　献报道皮肤黏膜隐球菌病约占２６．７％；４．骨隐球菌病，表现　为患部肿痛，关节活动受限，ｘ线表现为局限性溶骨性病变，　干骺端多见，椎骨是最易受累的部位；５．中枢神经系统隐球　菌病，播散性隐球菌病患者中８５％以上有中枢神经系统受　累；６．肺隐球菌病，呼吸系统症状及体征与胸片不相符为本　病的特点，国外文献报道肺部感染占１０％一２９％，症状主要　为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气促等。本病还可引起胰腺和胃肠　道的病变。　实验室检查：１．病原体检查：脑脊液、痰液、尿、病灶组织　或渗液等作墨汁染色，可见特有形态的隐球菌，亦可作真菌　培养，可见真菌生长；２．部分淋巴结活检可找到隐球菌。３．血　培养。播散性隐球菌病诊断主要依靠血培养，需要注意的是　隐球菌生长较慢，疑为本病时应适当延长培养时间。　病理特点：隐球菌感染所致病变主要为渗出性或肉芽肿　性反应，病灶中有淋巴细胞、巨噬细胞或多核巨细胞浸润，　慢性肉芽肿可伴有广泛纤维化，在炎症组织、肉芽肿中及巨　噬细胞内外可见隐球菌孢子。隐球菌呈球形或卵圆形，直径　５～１２　ｍ，平均４—５　ｍ，似红细胞大小，有的带芽孢，外被　荚膜。ＨＥ染色时，可见菌体与周围组织有３～５　ｍ空晕，为　菌体周围的黏液荚膜被固定收缩所致，在ＰＡＳ、Ａｌｃａｉｎｂｌｕｅ等　特殊染色中菌体形态更清晰。中枢神经系统感染时病变多累　及软脑膜、脉络膜丛、脑皮质浅层等处，可见脑组织水肿，脑膜　呈胶冻状增厚，蛛网膜下腔有渗出物，脑内可见肉芽肿性病　变，融合时形成隐球菌瘤。肺部感染时多为双侧肺叶同时受　累，可见胸膜下或两肺沿支气管散在分布着大小不等、分布不　均、形状不规则、灰白半透明、质韧的病灶，镜下主要为渗出性　炎性改变、散在的肉芽肿性病变或坏死、出血灶　．２　Ｊ。　治疗及预后治疗主要是在使用抗真菌药物的同时加强　支持治疗，以杀灭隐球菌，减少复发。未经治疗的隐球菌脑　膜炎几乎全部死亡，经抗真菌治疗如两性霉素Ｂ、５－氟胞嘧　啶、大蒜素等治疗后，死亡率明显下降，但即使治疗成功，往　往遗留有视神经萎缩、脑积水等后遗症。　２０００年美国感染病学会隐球菌病处理临床指南指出：对　免疫系统功能正常、无症状的原发性肺隐球菌病者，可暂不　用药，应密切观察，或应用氟康唑２００～４００　ｍｓ／ｄ，３～６个　月。２０１０年美国感染病学会更新隐球菌病处理临床指南指　出：对免疫系统功能正常、轻中度症状的原发性肺隐球菌病　者，给予氟康唑（４００　ｍｓ／ｄ，口服）治疗６～１２个月。手术治　疗适用于明确诊断，或影像学持续异常且抗真菌治疗无效的　患者。肺炎合并中枢神经系统感染或确诊的播散，和（或）重　
症肺炎（ＡＲＤＳ）的治疗同中枢神经系统感染，即对于非ＨＩＶ　
感染、非器官移植受者，两性霉素Ｂ（０．７～１．０　ｍＳ／ｋｓ／ｄ，静　
脉滴注）联合氟胞嘧啶（１００　ｍＳ／ｋｓ／ｄ，分４次口服）至少诱　
导治疗４周，然后开始氟康唑（４００　ｍｓ／ｄ）巩固治疗８周，诱　
导和巩固治疗后，可用氟康唑２００　ｍｇ（３　ｍｓ／ｋｇ）／ｄ口服维持　
治疗６—１２个月。对于无法耐受两性霉素Ｂ，用两性霉素Ｂ　
脂质体（３～４　ｍｓ／ｋｓ／ｄ，静脉滴注）或两性霉素Ｂ脂质复合体　
（５　ｍｓ／ｋｓ／ｄ，静脉滴注）。但在实际应用中，还应根据患者具　
体情况制定个性化的治疗方案　。　
本病例诊疗过程中的经验教训：１．本病少见，医生对其缺　
乏认识和警惕性，初诊时考虑为肺结核，尤其痰找抗酸杆菌阳　
性一次，使得本病的诊疗困难，即使到最后也很难判断其结核　
病的诊断；２．中枢神经系统及肺部隐球菌感染时临床表现与　
结核性脑膜炎及肺结核非常相似，思维局限时很容易误诊，曾　
有报道隐球菌性脑膜炎被误诊为结核性脑膜炎的比例可达　
５０％，如两病并存，使该病的诊断更为困难　；３．结核病的治　
疗与隐球菌病的治疗如果必须同时进行，对患者的肝肾功能　
可能存在双重甚至多重打击，患者很难耐受，这是其一，其二　
抗结核药物尤其利福平和抗真菌药物之间存在拮抗，使得药　
物疗效大大降低，很难起到治疗作用，如果增加剂量，患者的　
耐受性更差　；４．对于结核病和隐球菌病来说都存在开发　
快速准确的血清学检查方法的必要性和紧迫性。。　。　

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［收稿日期：２０１１—０４—２０１