颅底常见手术入路

【基层】开颅术-临床诊疗指南 开颅术 第一节 术前准备 为使开颅手术顺利进行，必须在术前做好各种准备工作，包括术前病例讨论、手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等。 1.术前病例讨论 由副主任医师以上人员主持进行，参加人员不得少于2 名，再次复习病史、查体、影像学资料及其他检查结果，制定手术计划，讨论并记录。 2.剃头备皮择期手术剃头最好在手术当天进行，经彝手术病人须剪除鼻毛。 3．禁食禁水为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸，择期手术前至少禁食禁水 6h。 4.术前用药 （1）手术前晚适当给予镇静药，以保证病人睡眠充足，可选用地西泮（安定）100mg肌内注射，手术前30min可给苯巴比妥（鲁米那）0.1g肌内注射。 （2）合并脑水肿的病人，术前1?2h可应用激素，如口服泼尼松（强的松）；水肿较明显者可静脉给药。 （3）垂体、下丘脑功能低下者，术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替代治疗。 （4）有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平，癲痫病人应抗癫痫冶疗。 （5）术前应用甘露醇可降低颅内压，使手术容易操作。 第二节 麻醉 开颅手术多选择全身麻醉，过度换气可降低颅内压，因此常选择气管插管，尽量避免使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物。 为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血，多在全麻基础上附加局部浸润麻醉,选用0.25%~1%普鲁卡因行皮内及皮下注射。 第三节 体位 手术区域不同，病人的体位也随之不同。小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或侧卧位，而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位。原则上尽量使病变位于术野中心，使需要牵拉的脑叶能自然下垂以减少脑损伤，便于手术显微镜的照射等。 第四节 开颅操作 1.皮肤消毒、铺无菌巾。 2.麻醉、体位安置妥当，再次核对影像资料无误后，画出矢状线、中央沟投影、枕外隆凸等解剖标志，根据手术人路画出皮肤切口。幕上开颅要消毒整个头部,幕下开颅消毒范围应包括后颈、顶后、枕、双肩，两侧至耳轮。成年人采用碘酊、儿童采用2%碘酊进行消毒，晾干后均须用70%乙醇溶液脱碘2?3次，以免刺激皮肤。 3.消毒后切口四周铺无菌巾，再覆盖圆孔手术单，贴上手术贴膜。 4.头皮切口局部麻醉。 5.一般采用0.5%或1%普鲁卡因，沿切口线先行皮下注射，然后行骨膜下注 射，最后行腱膜下注射，直至整个皮瓣降起。 6.一般开颅手术操作。术者与助手各持一块纱布，用手指紧压切口线两侧皮肤，分段、逐层切开头皮，每切开一段后，须仔细止血，满意后皮缘上头皮夹，再切开下一段。于腱膜下分离翻起皮瓣，再根据骨瓣形状切开肌肉、骨膜，推开后显露颅骨。 7.颅骨钻孔。用线锯。开颅时至少要在骨窗四角处各钻一孔，如孔间距离过长 (超过6cm)，可在两孔间加钻一孔。铣刀开颅只须在关键位置钻1?2孔。必要时扩大骨孔，以便于穿行线锯导板或铣刀，再用线锯沿骨孔锯开或用铣刀铣开骨窗，遇到颅骨出血，须用骨蜡及时止血。 8．用小圆针与细线将硬脑膜悬吊于骨窗四周，硬脑膜出血可用双极电凝或明胶海绵压迫止血。硬脑膜止血满意后，用生理盐水将术区冲洗干净，术者更换手套，骨窗四周覆盖棉条，然后再剪开硬脑膜。 第五节 常见手术入路 1.額部入路 额叶底部、额叶前部、颅前窝底、鞍区等部位的手术多采用双额发际内冠状切口，多数情况下，仅须切开病变侧单侧骨瓣。病人仰卧位，尽量采用 头架固定头部，眶上中线附近钻孔时尽量避开上矢状窦及额窦，如额窦开放，应将黏膜推人额窦，用浸有庆大霉索的明胶海绵将窦腔填塞，再用骨蜡将破损窦口封闭。 额叶中后部、侧脑室前部及第三脑室等部位的手术多采用病变侧额部发际内“马蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，头部可适当抬髙，使病变位于术区最高点. 2.翼点入路 常用于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海绵窦等部位手术，以及前循环动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤手术。病人仰卧位，头向对侧旋转30°?45°、后伸15°～30°尽量用头架固定，采用额颞部弧形切口，由眶上弧形向下达颧弓上缘。 3.顳部入路多用于颞叶、海马、颅中窝底等部位的手术。病人多取侧卧位，病侧向上，可采用“马蹄形”切口，由颧弓上缘中点处直线向上，离上矢状窦4-5cm处弯向后行，至顶结节处弯向下直至乳突。也可采用“？”形切口，即在耳上从前向后。最后终于耳前。 4．顶枕部入路用于顶叶、枕叶、大脑镰中后部等部位的手术，多采用侧卧位、“马蹄形”或直线切口。 5.经枕小脑蒂入路（Poppen入路） 多用于中脑及松果体区手术，病人侧卧位或俯卧位，头皮“马蹄形”切口，内侧由枕外隆凸起，沿矢状线向上约6cm弯向外行，于横窦平行向外约5cm，再向下至横窦上沿。 6.枕下后正中及旁正中入路枕下后正中人路多用于小脑蚓部、第四脑室、脑干背侧及枕下减压手术，病人侧卧位或俯卧位，也可采用坐位，头架固定头部使颈部伸开，多采用直切口，由枕外隆凸上约2cm处沿中线向下达第2颈椎水平，骨窗上缘达横窦下沿，下缘至枕骨大孔。 枕下旁正中入路多用于脑桥小脑三角（CPA）、脑干外侧及小脑外侧等部位的手术。多采用侧卧位，也可采用仰卧位，头转向病变对侧，可采用与中线平行的直切口，位于中线与乳突间，上起上项线上2cm处，下至第2颈椎水平。也可采用 “倒钩形”切口，由枕外隆凸旁、上项线上1?2cm处平形于上项线向外达发际，然后沿发际向下至第2颈椎水平。 枕下入路开颅时，在不具备铣刀的条件下，可不做骨瓣成型，将枕骨鳞部直接咬除。 第六节 广泛减压颅骨切除术 持续而难以控制的颅内高压，是重型颅脑损伤急性期最主要的致死原因之一,减压手术就成为神经外科经常应用的术式。但如何做到有效的减压，长期以来却 未能统一认识。有学者测试要获得100ml以上的最大减压效果，骨窗直径要超过 14cm。广泛减压颅骨切除术（国内称大骨瓣减压术）符合这一要求并被大家所接 受。 【适应证】 1.格拉斯哥昏迷评分（GCS）<> 2.颅脑CT扫描显示脑挫裂伤严重，脑水肿形成，中线结构移位明显但无颅内血肿者。 3.颅脑CT显示脑弥漫性肿胀，双侧脑室对称性缩小，脑池明显缩小甚至消失者可行双侧减压。 【禁忌证】 1. GCS或=3分。 1脑疝晚期，呼吸循环功能明显障碍，难以接受手术者。 【术前准备】 同开颅手术。 【操作方法及程序】 中线旁开2?3cm，自发际向后延伸至顶结节，弧形向下止于上项线上3cm处做一切口，再从冠状缝与矢状缝分叉处稍后弧形向下止于颧弓中点。两个切口形成前后两个皮瓣。于骨膜下分离前后两个骨瓣，前至额骨隆突，后到上耳轮根部，颞肌剥离至颞窝。 颅骨钻孔6?8个，呈椭圆形切除单侧大部分额骨、顶骨及颞骨鳞部，将颅前窝、颅中窝侧方，前至额骨颧突，后至乳突，下至颅中窝底的颅骨全部咬除。 以蝶骨嵴为基部，大小与颞肌相当，呈弧形切开硬脑膜，并与颞肌间断缝合，剩余硬脑膜呈放射状切开。 淸除血肿与挫伤坏死的脑组织，彻底止血后取大片帽状腱膜片与硬脑膜做成减张严密缝合，皮下放置2根引流管，分层缝合头皮。 有条件者可将取下的颅骨用抗生素盐水冲洗干净，消毒纱布包裹装入无菌聚乙烯袋，-80℃条件下保存，备日后颅骨再植。 【注意事项】 1.在完成满意的骨瓣后，应特别注意将前至颧突、后至乳突、下至颅中窝底的颅骨全部咬除，以达到充分有效的减压。 2.止血要彻底，缝合既要严密，又要注意针间距适宜。 【手术后并发症】 1.减压侧皮下积液。颅内出血，形成血肿。伤口感染裂开，脑脊液、脑组织外溢。

神经外科手术技巧专栏丨颞部入路jayant Menon, Michael L. Levy编译：郜彩斌，主治医师，宁夏医科大学总医院神经外科，硕士。

审校：河南省人民医院，神经外科，张长远。

· 背景介绍· 该入路用于到达内侧颞叶、杏仁核、海马和前颞叶。

· 也可用于颞叶内部和脑室颞角前部的肿瘤。

· 还可用于处理颞极的创伤性硬膜外血肿和颞尖切除术。

替代入路在某种程度上该入路本身达到的范围是有限的。

通过扩大它的颅底入路，就容易到达更大范围。

扩大的该入路包括O经颧入路：低位颞下入路O眶颧入路：眶部肿物，中线部位肿物O扩大的中颅窝入路：治疗脑桥前方的中线部位病变的扩大的入路目标到达并显露整个颞叶和颞尖优点能够做到尽可能小的切口，许多疾病都可以得到满意的治疗。

学习经颞入路为学习经前颅窝和中颅窝入路奠定了基础。

适应症· 颞叶内肿瘤切除术：颞叶入路可以切除完全位于颞叶内基于皮质的脑肿物。

· 癫痫手术：用于切除内侧颞叶，或者行杏仁核海马切除术· 脑室肿物手术：可经皮质切口切除脑室前颞角内的肿物。

·血管病变手术：颞下入路处理基底动脉主干或向后突出的基底动脉顶端动脉瘤·创伤:通过颞部入路可以处理硬膜外血肿、硬膜下血肿和颞叶切除术。

禁忌症（相对）· 某些病变超出颞窝范围，可能需要更复杂和扩大的入路，并构成对于简单的颞部入路的相对禁忌症。

这些情况包括：o 延伸至侧裂上方的病变，其开颅范围需要向前扩大（扩大为翼点开颅手术）o 延伸入眼眶的病变：也可以被考虑眶外侧、眶内侧、眶上壁或眶下壁切除术。

o 视神经背侧的眶尖深部病变，或视神经肿瘤如脑膜瘤或神经胶质瘤，中线病变如鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤和各种前循环动脉瘤，可经颅眶入路完成，该入路可以是扩大颞部开颅甚至是眶颧开颅。

o除外视神经内侧的病变，对于眶前三分之二的病变、眶背侧、眶外侧或眶下方病变，可以从颞部开颅手术扩大为眶外侧切除术。

神经外科手术入路（二）：鞍区长期以来，有关鞍区手术入路的探讨，可谓百家争鸣、百花齐放。

如何将鞍区手术入路分类？其一，方向维度。

众所周知，海绵窦手术入路，有上方入路、下方入路、内侧入路等。

笔者借鉴海绵窦入路分类理念，鞍区手术入路分类，从方向维度，可分为：1. 上方入路，包括经胼胝体入路（Transcallosal）、经脑室入路（Transventricular）等；2. 前方入路，包括额下入路、前纵裂入路、额底-纵裂入路、双额开颅纵裂入路(Bifrontal interhemispheric)等；3. 前外侧入路，包括额外侧入路（眶上外侧入路）、翼点入路等；4. 侧方、侧后方入路，包括颞下入路、经颞入路（Temporal）等；5. 下方入路，包括各种经蝶入路及其改良等。

其二，从Yasargil教授之natural pathways of the cisternal systems维度。

1. 经侧裂入路或使用侧裂开放技术，如翼点入路、额外侧入路，使用Sylvian之自然通道。

2. 经纵裂入路，如前纵裂入路、额底-纵裂-终板池入路等，使用interhemispheric之自然通道。

笔者认同这样的观点，即经纵裂-胼胝体入路，术中切开胼胝体以达显露的做法，不属于使用natural pathways 。

知名颅底外科专家吴斌教授，在手术入路选择时，常提及“原教旨主义”。

笔者的理解是：切除颅咽管瘤，使用胼胝体-穹隆间入路，不是“原教旨主义；使用额底纵裂入路，则是“原教旨主义”。

切除第三脑室后部、松果体区肿瘤，使用胼胝体-穹隆间入路，不是“原教旨主义；使用Poppen入路，则是“原教旨主义”。

手术入路的“原教旨主义”，其特征之一是：Yasargil教授之利用natural pathways of the cisternal systems的理念。

其三，从中线病变维度，选择手术入路。

鞍区病变，绝大多数系中线病变。

即使病变生长向上下、前后及两侧延伸，但其病变之根、组织学起源在中线部位的本质，巍然不动。

额下经终板⼊路开颅⼿术策略与技巧终板由薄层灰质、软脑膜和室管膜构成，其上界为前联合、外侧为⼤脑半球，下⽅为视交叉上部。

在胚胎时期，这层薄膜标志着发育中的神经管的最前端。

采⽤额下经终板⼊路，可以经三脑室前壁处理三脑室前部的病变。

笔者很少⽤此⼊路，只是在处理实性颅咽管瘤和下丘脑错构瘤时⽤到。

经⿐-鞍结节⼊路则能⽐较理想的显露囊性颅咽管瘤。

额下⼊路处理三脑室实性颅咽管瘤需要改良眶颧开颅，获得由下⾄上的额下⼿术⾓度，便于处理肿瘤的上极，⽽不过度牵拉额底。

额下经终板⼊路是⼀种受限的、不能安全扩⼤的⾮弹性⼿术通道，⽤此⼊路全切肿瘤可能存在⼀定困难。

将其改良为前纵裂⼊路或许可提供更多的⼿术操作空间，但⽆法做到微创。

该⼊路⼿术通道狭窄，术后常导致认知功能下降，最可能的原因是对脑室壁盲操作造成的。

尽管使⽤了眶颧开颅，也⽆法完全避免牵拉额叶。

图1. 三脑室实性颅咽管瘤是眶颧开颅额下经终板⼊路的良好指征术前注意事项第三脑室内肿瘤术前具体注意事项，可参考《脑室内肿瘤⼿术原则》这⼀章节。

术前须对内分泌和眼科状况进⾏评估。

该术式适⽤于肿瘤累及终板和三脑室底，且视神经未覆盖肿瘤的前下极的情况。

三脑室底完整时不适合使⽤该⼊路，⽽适⽤“经胼胝体-室间孔-静脉-脉络裂”⼊路(transcallosal transforaminal transvenous transchoroidal approach)⼿术解剖终板解剖概述如下图。

图2：上排图显⽰了较薄的终板（黄⾊箭头）与视交叉的关系。

下排图为经终板观察第三脑室，这需⼴泛解剖分离前纵裂，并充分牵拉双侧额叶才能获得，并不是⼿术视野。

注意终板与前交通动脉复合体的关系密切（图⽚由AL Rhoton, Jr授权）。

眶颧开颅-额下经终板⼊路此⼊路尤其适⽤于突破终板向鞍上⼩部分⽣长的实性肿瘤。

肿瘤主体如位于鞍上，则通过内镜下经⿐蝶-终板⼊路切除。

额下经终板⼊路的优势在于提供了对终板、视神经、视交叉、双侧颈内动脉、前交通动脉复合体、双侧A2段、后交通动脉、相应穿⽀以及垂体柄的良好视野。

颅底及近颅底肿瘤手术入路(附126例报告)夏寅;王天铎;陈瑛;蔡晓岚【期刊名称】《山东医科大学学报》【年(卷),期】2001(39)5【摘要】目的 :探讨颅底及近颅底肿瘤切除的最佳手术入路。

方法 :颅底及近颅底肿瘤患者 12 6例 ,手术采用上、下颌外旋入路分别为 13、17例 :耳后C型切口、经颈、颅面联合入路分别为 16、4 8、6例 ;上颌骨截除术 5例 ;鼻侧切开术 5例 ;经腮、口、颞额、额眶入路分别为 5、6、4、1例。

结果 :89例良性肿瘤 ,2例复发经再次手术治愈 ;37例恶性肿瘤中 ,术后存活不足 1年者 4例 ,1年、2年、3年、5年以上者分别为 6、12、10、5例。

结论 :上颌外旋适用于切除前、中颅底肿瘤 ;下颌外旋适用于切除咽旁间隙良性肿瘤 ;耳后C型切口入路适用于颞骨肿瘤 ;额眶入路适用于切除眶顶、蝶骨肿瘤。

【总页数】2页(P429-430)【关键词】颅骨肿瘤;外科手术;手术入路;病例报告【作者】夏寅;王天铎;陈瑛;蔡晓岚【作者单位】山东大学齐鲁医院耳鼻喉科【正文语种】中文【中图分类】R739.4;R730.56【相关文献】1.扩大经口入路显微手术切除颅底中线部位肿瘤(附12例分析) [J], 陈晓雷;刘宁;朱凤仪;赵春生;周明卫;骆惠2.面部移位入路手术切除颅底肿瘤的颅底修补与重建(附38例报告) [J], 张黎;郭京;王峰;祁永发;徐振纲;刘少岩3.颅底近颅底肿瘤的手术入路选择 [J], 石凤才4.颅面拆装入路广泛性颅底肿瘤手术（附10例报告） [J], 袁友文;甄泽年;赵敏;陈辉;张贤5.颅面拆装入路广泛性颅底肿瘤手术(附10例报告) [J], 袁友文;甄泽年;赵敏;陈辉;张贤因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

【干货】额颞开颅翼点入路
1、适应证：
1）所有位于前循环的动脉瘤；
2）基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤和小脑上动脉瘤；
3）额叶和前颞叶动、静脉畸形；
4）额颞叶病变；
5）鞍区和鞍上病变。

2、体位：
仰卧位，Mayfield头架固定，头部向对侧旋转20°～30°.对于前部病变，旋转角度可适当加大；对后部病变，旋转角度可适当减少。

头顶部向后倾10°～15°，使颧突位于视野的最高点。

3、切口：
在发际内行弧形切口。

切口始于耳屏前方，不超过颧弓根部，以免损伤面神经分支，并尽量靠近耳屏，不要损伤颞浅动脉；终于眉弓中点或上矢状线。

翼点入路经典切口标记
翼点入路切口标志线
注意：
1）在颞区前下角的弧形区域内，颞浅筋膜与颞深筋膜浅层存在纤维脂肪层，面神经额颞支穿行于此层，采用筋膜间入路避免面神经额颞支损伤；
2）第1个钻孔位置位于关键孔，即额颧缝，避免钻孔进入眶内；
翼点入路钻孔位置及骨瓣范围
术中骨膜瓣及颞筋膜瓣
翼点入路所见结构
翼点入路所显示的颅内结构
翼点入路通过第2间隙所见结构
1.视神经
2.颈内动脉
3.垂体柄
4.垂体上动脉
5.大脑前动脉
3）咬除蝶骨嵴，尽可能达到平齐脑膜-眶动脉水平，可能需骨凿或磨钻的辅助；
4）还有改良翼点入路或称额颞入路、扩大翼点入路。

额颞部切口或扩大、改良翼点入路。