ESC瓣膜性心脏病管理指南

- - . 优质文档. ESC瓣膜性心脏病管理指南（2012年版全文） ——欧洲心脏学会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS） 瓣膜性心脏病管理联合工作组 目录表 缩略语 1． 前言 2． 介绍 2．1．我们为什么需要新的瓣膜性心脏病指南？ 2．2．这些指南的容 2．3．如使用这些指南 3．总体情况述评 3．1．患者评估 3．1．1．临床评估 3．1．2．超声心动图 3．1．3．其它非侵入性检查 3．1．3．1．负荷试验 3．1．3．2．心脏磁共振（CMR） 3．1．3．3．计算机断层摄影 3．1．3．4．荧光镜检查 3．1．3．5．放射核素血管造影 3．1．3．6．生物标志物 3．1．4．侵入性检查 3．1．5．合并症的评估 3．2．心膜炎的预防 3．3．风湿热的预防 3．4．危险分层 3．5．相关情况的管理 3．5．1．冠心病 3．5．2．心律失常 4．主动脉反流 4．1．评估 4．2．自然史 4．3．手术结果 4．4．手术适应症 4．5．药物治疗 4．6．连续检测 4．7．特殊患者人群 5．主动脉狭窄 5．1．评估 5．2．自然史 5．3．介入治疗结果 5．4．介入治疗的适应症 5．4．1．主动脉瓣膜置换的适应症 - - . 优质文档. 5．4．2．球囊瓣膜成形术的适应症 5．4．3．经导管主动脉瓣置入的适应症 5．5．药物治疗 5．6．系列检测 5．7．特殊患者人群 6．二尖瓣反流 6．1．原发性二尖瓣反流 6．1．1．评估 6．1．2．自然史 6．1．3．手术结果 6．1．4．经皮介入治疗 6．1．5．介入治疗的适应症 6．1．6．药物治疗 6．1．7．系列检测 6．2．继发性二尖瓣反流 6．2．1．评估 6．2．2．自然史 6．2．3．手术结果 6．2．4．经皮介入治疗 6．2．5．介入治疗的适应症 6．2．6．药物治疗 7．二尖瓣狭窄 7．1．评估 7．2．自然史 7．3．介入治疗的结果 7．3．1．经皮二尖瓣连合部切开术 7．3．2．手术 7．4．介入治疗的适应症 7．5．药物治疗 7．6．系列检测 7．7．特殊患者人群 8．三尖瓣反流 8．1．评估 8．2．自然史 8．3．手术结果 8．4．手术适应症 8．5．药物治疗 9．三尖瓣狭窄 9．1．评估 9．2．手术 9．3．经皮介入治疗 9．4．介入治疗的适应症 9．5．药物治疗 10．联合瓣膜和多瓣膜病变 - - . 优质文档. 11．人工瓣膜 11．1．人工瓣膜的选择 11．2．瓣膜置换后的管理 11.2.1.基线评估和随访模式 11. 2.2.抗栓治疗 11.2.2..1.一般治疗 11.2.2.2.目标INR 11.2.2.3.维生素K拮抗剂过量和出血的处理 11.2.2.4.口服抗凝剂与抗血小板药的联用 11.2.2.5. 抗凝治疗的中断 11.2.3.瓣膜血栓形成的处理 11.2.4.血栓栓塞的处理 11.2.5.溶血和瓣漏的处理 11.2.6.生物人工瓣膜失效的处理 11.2.7.心力衰竭 12.非心脏手术期间的管理 12.1.围术期评估 12.2.特殊瓣膜病变 12.2.1.主动脉狭窄 12.2.2.二尖瓣狭窄 12.2.3.主动脉瓣和二尖瓣反流 12.2.4.人工瓣膜 12.3.围术期监测 13.妊娠期间的管理 13.1.自然瓣膜病变 13.2.人工瓣膜病变 参考文献

缩略语 ACE 血管紧素转换酶 AF 心房颤动 aPTT活化部分凝血活酶时间 AR 主动脉瓣反流 ARB 血管紧素受体抑制剂 AS 主动脉狭窄 AVB 主动脉瓣置换 BNP B-型利钠肽 BSA 体面面积 CABG 冠状动脉旁路移植 CAD 冠心病 CMR 心脏磁共振 CPG 实践指南委员会 CRT 心脏再同步化治疗 CT 计算机断层摄影 - - . 优质文档. EACTS 欧洲心胸外科医师协会 ECG 心电图 EF 射血分数 EROA 有效反流口面积 ESC 欧洲心脏学会 EVEREST（血管瓣膜边缘对边缘修复研究） HF 心力衰竭 INR国际标准化比率 LA 左房 LMWH 低分子量肝素 LV 左室 LVEF 左室射血分数 LVEDD 左室舒末径 LVSED 左室收缩末径 MR 二尖瓣反流 MS 二尖瓣狭窄 MSCT 多层计算机断层摄影 NYHA 纽约心脏协会 PISA 近段等速线表面积 PMC 经皮二尖瓣连合部切开术 PVL 瓣漏 RV 右室 r-tPA 重组组织型纤溶酶原激活物 SVD 结构性瓣膜退化 STS 美国胸外科医师协会 TAPSE 三尖瓣环平面收缩偏移 TAVI 经导管主动脉瓣植入术 TEE 经食管超声心动图 TR 三尖瓣反流 TS 三尖瓣狭窄 TTE 经胸超声心动图 UFH 普通肝素 VHD 瓣膜性心脏病 3DE 3维超声心动图

1.前言 在指南的编写过程中，对一个指定的问题，编委们总结和评价了所有可用的证据，旨在帮助医师对有特定情况的每个患者，考虑对预后的影响以及特殊诊断或治疗法的风险-获益比，选择最佳的处理对策。指南不是教科书的替代而是补充，并覆盖了ESC的核心课程主题。指南和推荐应有助于医师在其日常实践中做决策；然而，对于某个具体患者的最终诊疗案，必须由其主诊医师来决定。 - - . 优质文档. 最近几年，ESC及其它学会和机构已经发布了多的指南。由于其对临床实践的影响，ESC已经建立了指南开发的质量标准，以使所有决策让使用者明了。制定和发布ESC指南的推荐可在ESC：( .escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines /about/Pages/rules-writing.aspx) 上找到。ESC指南代表对指定主题的ESC官立场，并定期更新。 这个工作组的成员是由ESC挑选的，能代表与医疗护理本病患者相关的专业人员。所选的本领域的专家，按照ESC实践指南委员会（CPG）的针，承担对已发表的指定情况的诊断、治疗和预防证据的全面复习。要完成诊断和治疗程序的评估，包括风险-获益比的评估。只要有数据，对较大人群的预期健康预后的评估都包括在。象表A和表B所列那样，权衡特殊治疗选择的证据水平和推荐强度，并根据预先设定的等级分级。 表A 推荐的类别 推荐 类别 定义 建议所用的措词

Ⅰ类 特定治疗或操作的证据和/或一般意见是有益、有用的、有效的 给予推荐/是适应症

Ⅱ类 关于特定的治疗和操作的有用/有效，其证据有矛盾和/或意见不一致 Ⅱa 证据/意见的权衡支持有用/有效 应当考虑

Ⅱb 有用/有效未经证据/意见充分明确 可以考虑 Ⅲ类 特定治疗或操作的证据或一般意见是无用/无效的，而在某些情况可能是有害的 不推荐

写作和综述小组的专家，要填写可能被视为现实或可能利益冲突来源的、所有关系的利益表格声明。这些表格被编辑成一个文件，并能在ESC(.escardio.org/guidelines )上找到。在写作期间出现利益声明的任变化，必须通知ESC并进行更新。工作组得到ESC其完全的财政支持，与医疗保健产业没有任牵连。 表B证据水平 证据水平A 数据来源于多个随机临床试验或汇总分析 证据水平B 数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究 证据水平C 专家意见共识和/或小型研究，回顾性和注册研究

ESC CPG监督和协调由工作组、专家组或共识小组撰写新指南的准备工作。委员会还负责这些指南的认证。ESC指南要由CPG和外部专家进行广泛的复审。经适当地修正后，指南要经工作组的全部专家认可。定稿的文件须经CPG批准才能在欧洲心脏杂志发表。 开发ESC指南的工作不仅包含了最近研究的汇总，而且也包含了教育工具和推荐实施案的创造。为了实施这个指南，制作了袖珍指南版本、简易的幻灯片、基本信息的小册子和数字应用的电子版本（智能手机等）。这些版本是省略的，因此，如果需要的话人们应经常参考在ESC免费可用的全文版本。鼓励ESC成员各国学会支持、翻译并执行ESC指南。实施案是必需的，因为已经表明，疾病的预后可能受到彻底应用临床推荐的有利影响。 调查和登记都是需要的，以确认现实生活中的日常实践并保持与指南推荐的要求一致，从而完成临床研究、指南写作及实施到临床实践之间的环路。 然而，这个指南并没有覆盖个人健康专业人士在患者个体的情况下，与患者并在适当和必须- - . 优质文档. 时与患者的监护人或看护者磋商，作出适当决定的责任。在开处时，验证适用于药物和装置的规章制度也是卫生专业人员的责任。 2. 介绍 2.1.我们为什么需要瓣膜性心脏病的新指南? 虽然在工业化瓣膜性心脏病(VHD比冠心病(CAD、心力衰竭（HF）或高血压少见，但指南对这个领域感兴趣，因为VHD常见，且常常需要介入治疗（1，2）。介入治疗决策是复杂的，因为VHD常见于老年人，因此，其共病的机率较高，使介入治疗的风险增高2。当代VHD另一个重要的面，是既往手术治疗的患者比例正在增长，呈现出进一步的问题1。而在

发展中，主要影响年轻人的风湿性心瓣膜病，仍然是一个重大的公共卫生问题（3）。 与其他的心脏病相比，在VHD领域的试验研究较少，随机临床试验尤其缺乏。 最后，经其他临床试验证实，关于VHD来自欧洲心脏调查的资料（4，5）显示，在现行的指南和其有效应用之间存在着现实的差距（6-9）。 我们感到2007年发表的现行ESC指南需要一次更新，主要原因有二： ·首先，已经积累了新的证据，特别是危险分层的证据，此外，诊断法（特别是超声心

动图），和由于手术瓣膜修复技术的进一步开发和经皮介入治疗技术，主要是经导管主动脉瓣植入术（TAVI）和经皮边缘对边缘瓣膜修复术的引入，治疗选择已有变化。这些变化主要与主动脉瓣狭窄（AS）和二尖瓣反流（MR）患者相关。 ·其次，心脏科医师和心脏外科医师协作处理VHD患者，尤其是当其围术期风险增高时，

非常重要，这已使得ESC和欧洲心胸外科学会（EACTS）联合开发了一份文件。预期这种联合的努力将提供一种更整体的观念，从而促进这些指南在两个团体的实施。 2．2．这些指南的容

这些指南重点针对获得性VHD，以治疗为导向，而不涉及心膜炎或包括肺动脉瓣病变在的先天性瓣膜病变，因为最近ESC已经对这些专题开发了指南（10，11）。最后，这些指南不打算包括ESC指南其他专题、ESC协会/工作组的推荐、立场声明、专家共识文件和ESC心血管科教科书（12）专题部分涵盖了的详细信息。 2．3．如使用这些指南

委员会强调很多因素最终决定一个特定社区个体患者的最适宜治疗。这些因素包括诊断设备的可及性、心血管科和外科专家，特别是瓣膜修复和经皮介入领域的专家、以及见识多的患者的愿望。而且，由于在VHD领域缺乏循证资料，大多数推荐主要是专家共识意见的结果。因此，在某些临床情况下，来自这些指南的偏差可能是适当的。 3．总体情况述评