瓣膜性心脏病病历

心内科病历模板(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--12-13 查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。

手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。

体查：BP：132/74mmHg HR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。

患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。

患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。

12-13 医师查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。

手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。

体查：BP：132/74mmHg HR：60bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细性啰音，双下肢不肿。

患者冠脉造影结果示：冠状动脉粥样硬化。

目前患者冠心病诊断不成立，其活动后胸闷、气促原因考虑为慢性支气管炎症急性发作，肺纤维化、肺大泡所致，加用茶碱缓释片口服，还磷腺苷静滴改善肺功能，必要时加用抗生素。

可进一步查颈椎片除外颈椎病变所致颈心综合征。

患者糖化血红蛋白正常，予查OGTT实验以除外糖尿病诊断。

患者血压波动，查24小时动态血压，以调整用药。

今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。

手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血运良好，周围神经功能正常。

鉴别诊断急性上呼吸道感染鉴别诊断过敏性鼻炎:起病急骤，发作与环境或气温突变有关，鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样晶涕。

数分钟至1-2小时内痊愈，体检可见鼻粘膜苍白、水肿。

流行性感冒:常有明显流行，起病急，全身症状较重，常有高热、全身酸痛，但鼻咽局部症状较轻，鼻洗液中粘膜上皮细胞涂片，用荧光标记的病毒免疫血清染色、荧光显微镜检查阳性，病毒分离到流感病毒。

支气管哮喘;干咳为主，夜间凌晨加重，抗生素和镇咳药物治疗无效，常同时伴有变应性昌炎，异位性皮炎等其他变态反应性疾病。

肺结核:常有结核中毒症状，如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，有干咳、咯血，胸部 X线有助诊断，痰结核杆菌阳性可确诊。

脑梗塞:1.常见病因为动脉粥样硬化;2多于安静时发病;3起病较缓慢;4.多无头痛及呕吐;5，意识清楚，6，血压正常，7颈软，无脑膜刺激征，8眼底显示动脉硬化，典型病例根据上述特点可与脑出血鉴别，但大面积脑梗死因有明显头痛，呕吐、昏迷，临床表现与壳核内囊出血相似，而小量出血因无头痛、呕吐、脑膜刺激征及意识障碍.脑梗塞CT表现为低密度灶。

蛛网膜下腔出血:1可发生任何年龄，2突发的剧烈头痛，3.颈项强直，脑膜刺激征明显，4眼底多有视网膜出血或玻璃体下出血，5无偏瘫等神经定位征，CT可鉴别。

脑出血:常在活动时起病，发病时血压急剧升高，症状很快达到高峰，常有头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、瞳孔不等大、脑膜刺激征阳性，及含红细胞脑脊液，CT可确诊，表现为高密度病灶。

急性支气管炎鉴别:(1)流行性感冒:1.常有流行性病史;2.起病急骤，全身症状重，可出现高热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力等症状，但呼吸道症状较轻;c 根据病毒分离和血清学检查结果可确定诊断。

(2)急性上呼吸道感染:1.鼻咽部症状明显;2.一般无显著的咳嗽、咯痰;c肺部无异常体征;d胸部x光线检杳正常。

(3)支气管哮喘:(咳嗽变异性哮喘)1.干咳为主，夜间和凌晨加重;2.抗生素和镇咳药物治疗无效;3.常同时伴有变应性鼻炎、弃位性皮炎等其他变态反应性疾病。

1.患者女，72岁。

2.现病史：患者于1天前起出现反复胸痛、胸闷，常于晨起后发作，每次持续1小时，位于胸骨后，呈钝痛，伴恶心、呕吐、头昏目眩、黑朦，（休息、含服硝酸甘油）后症状可立即缓解，近1天来症状加重，发作频繁，收治入院。

一般信息修饰词鳞状上皮组织、鳞状上皮细胞、粘膜、皮被的覆盖物、皮移植片、皮沟、皮肤的皮纹、皮肤张力线、掌纹、皮肤毛细血管无、病人情况正常、一般身体机能障碍、一般身体功能增强、一般身体功能减弱、未知的一般身体功能、不能应用的一般身体功能、未选定的一般身体功能、病残的、身体损害伴一般信息修饰词鳞状上皮组织、鳞状上皮细胞、粘膜、皮被的覆盖物、皮移植片、皮沟、皮肤的皮纹、皮肤张力线、掌纹、皮肤毛细血管全身性身体疼痛、消瘦、高热、寒战、肺功能减弱、阵发性呼吸困难、呼吸急促、胸痛、出汗、嗳气1天，加重1天前。

体检发现( )。

四肢进行性跛行1年不足，进行性加重1年伴静息痛1月。

尿毒症1年，右臂动静脉瘘闭塞。

突发步态不稳、恶心、头昏目眩、血管减压药性晕厥、失语、有限眼能动性、乏力。

患者于入院前1天，出现反复心悸、头昏目眩，常于体位变动时明显。

患者于入院前1天，出现反复间歇性、持续性、压榨性、窒息性、闷胀性、针刺样、隐性、持久性胸痛、胸闷、胸部不适，常于情绪激动时明显，位于胸骨下段，伴放射到左上肢。

偶伴濒死感1天，休息后1天内能迅速缓解。

患者1天前突然发生间歇性、反复、阵发性、持续性、进行性、压榨性、窒息性、闷胀性急性胸痛、胸壁痛、胸钝痛、不典型胸痛、心前区疼痛、胸骨后胸痛、胸膜痛、休息时胸痛，无明显诱因下发作，严重的〔重度的〕，向左上肢前内侧放射，范围约3cm2，持续约1天。

活动时症状无变化，休息时症状无变化。

硝酸甘油作用不明显。

患者于入院前1天前，外伤后出现间歇性、反复、阵发性、持续性、进行性、压榨性、窒息性、闷胀性胸痛、胸闷、胸部不适，位于心前区、胸骨下区、胸前区、胸骨上段、胸骨下段、上腹部，伴放射到左上肢。

心脏病疑难病例讨论记录范文心脏病疑难病案讨论记录一、病例资料姓名:王XX 性别:男年龄:56岁主诉:间断胸痛1年,加重伴心悸、气短10天。

现病史:患者1年前无明显诱因出现间断胸痛,为束缚性疼痛,可自行缓解,未予重视。

10天前劳累后症状加重,伴心悸、气短,运动耐量下降,来我院就诊。

否认发热、咳嗽、咯血等症状。

既往史:否认高血压、糖尿病等慢性病史。

个人史:已婚,商人,吸烟20年,每天10支。

家族史:否认心脑血管疾病家族史。

体格检查:T 36.5°C,P 76次/分,R 20次/分,BP 130/86mmHg。

神清,营养尚可,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺听诊区界清,心率齐,各瓣膜听诊区未闻杂音,肺呼吸音粗,未闻啰音。

四肢无水肿。

辅助检查:1. 心电图提示frequent ventricular premature beat,ST-T改变(ischemic change)。

2. 心肌酶谱:肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,肌钙蛋白(cTnI)阳性。

3. 冠状动脉CTA:左主干中段严重狭窄。

二、病例分析本例患者以间断胸痛起病,最近症状加重伴心悸、气短等不适。

辅助检查支持明确的冠心病诊断。

典型的临床表现、心电图改变、心肌酶谱异常以及冠状动脉CTA检查结果符合急性冠脉综合征的诊断。

本例存在以下疑难点:1. 患者否认典型的冠心病危险因素史,发病原因不明。

2. 心肌酶谱CK-MB轻度升高,cTnI阳性,提示可能存在心肌损伤,但临床症状较轻。

3. 冠状动脉CTA提示左主干严重狭窄,但未行选择性冠脉造影确认狭窄的性质、严重程度及血运重建情况。

三、诊疗方案1. 积极抗血小板、抗凝、降脂、降糖等内科保守治疗。

2. 完善检查:行选择性冠状动脉造影明确狭窄病变性质、严重程度及血运重建情况,评估血管重建指征。

3. 根据病变情况,个体化制定治疗方案。

如存在严重的左主干狭窄,应考虑行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或。

住院病历姓名：李** 职业：教师性别：女住址：黑龙江省哈尔滨市南岗区年龄：56岁出生日期：1951年10月9日病史供述者：李** 可靠程度：可靠婚姻状况：已婚出生地：黑龙江省哈尔滨市民族：汉族邮政编码：150001入院日期：2007年05月07日09：00 时记录日期：2007年05月07日11：10 时主诉：劳累后胸骨后压榨样疼痛1周，加重1天。

现病史：该患于入院前1周于劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围手掌大小，伴心前区及左肩部放射性疼痛和咽部紧缩感，伴出汗、恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头痛、头晕、晕厥等症。

疼痛持续约5分钟，休息后缓解，未予重视。

1周内共发作2次，每次疼痛持续时间，性质，放散与前相同，分别在劳累和生气后出现，在休息后缓解，未予治疗。

入院前1天睡眠过程中出现胸骨后压榨样疼痛，性质较前剧烈，疼痛时间约10分钟，含服硝酸甘油后1—2分钟缓解，伴出汗，心悸，恶心，无呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰、头胀、头疼、头晕、晕厥等。

自患病以来饮食正常，睡眠良好，二便正常。

为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病，不稳定型心绞痛”收入院。

既往史：1、高血压病病史15年，最高可达190/110mmHg，不规律服用药物，血压控制不理想；否认糖尿病病史。

2、否认肝炎，结核病病史。

3、否认手术，外伤及输血史。

4、预防接种史不详。

5、否认药物及食物过敏史。

个人史：1、出生于哈尔滨本市,并长期居住于此,未到过其他有流行病和传染病的地区。

2、吸烟史25年,平均每日吸10余支；饮酒史30年，平均每日4—5两白酒。

3、否认工业毒物，粉尘，放射线接触史。

4、否认重大精神创伤史。

5、否认冶游史。

6、患者于24岁结婚，现有1个儿子30岁，1个27岁女儿，其配偶及子女均健康；妊娠2次，正常自然产2胎，无早产或流产，无绝育史。

7、15岁*4天/28—30天*50岁。

（分号应为横线）家族史：1、其父亲有高血压病,父母仍健在,身体健康。

风湿性心脏瓣膜病护理病历。

【病人资料】杜代华，男性，41岁，工人。

主诉：反复胸闷，气促10余年。

详细资料：自10年前无明显诱因出现胸闷气促，活动后加重，休息后能自行缓解。

曾在1月前因左下肢深静脉血栓形成入我院（惠州市第三人民医院）内三科，好转后出院。

患者出院后反复胸闷气促，要求手术治疗。

既往史：否认高血压糖尿病病史，肝炎、肺结，等传染病，否认重大外伤，手术、输血史，否认药物及食物过敏史。

预防接种史不祥。

个人史：已婚已育，育有子女，家人身体健康。

家族史：否认家族中有遗传疾病及精神疾病史。

心理社会评估：积极乐观，正确认识疾病，积极配合治疗。

身体评估：T:36.9℃ P:82次/min R:20次/分 ,BP111∕78mmHg自动体位，神志清醒，营养一般，全身皮肤、粘膜无黄染，出血点、瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸活动度一致，语颤减弱，呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿罗音。

心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心界向左上扩大，心率82次，率绝对不齐，第一心音强弱不等。

P2〉A2，,心尖区可闻及收缩期2∕6级杂音。

腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规正常。

生化示GLU4.77mmol∕L,CA2.34mmol∕L，CL101mmol∕胱抑素C1.8mg∕L。

凝血示：PT14.0sec，INR1.20，Fig2.65g∕L，APTT.22.8Osec X线检查：双肺纹理增多增粗，边缘模糊呈肺淤血改变，肺门较浓密，边界欠清，双侧肺野可见弥漫栗状，结节影，双肺下肺叶外带可见短条状密影，垂直胸壁，纵膈无心影明显增大，左心缘可见心底可见双重影，以左心房增大为主。

右前斜位食管吞钡显示右房段明显受压后移，主动脉结不大。

超声心动图检查：1、异位心律，心房纤颤，总心博率在正常范围内，最快心率159次每分钟，最慢心率39次每分钟。

平均74次每分钟。

部分P-R间期，大于2.0时共24阵均发生在夜间，0-06时最常达2.7秒。

内科完整病历范文入院记录姓名工作单位职业性别住址吉首市凤阳路号年龄入院日期婚否病史采取日期籍贯病史记录日期民族汉病情陈述者主诉现病史患者于年至年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍.年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿.未经特殊治疗.年起于快步行走后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解.年后快步行走，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血.年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作.年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作.年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日～，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆.无尿色深黄及皮肤瘙痒感.休息状态下仍感胸闷、心悸、气急.于年在外院诊断为“风湿性心脏病”，年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况.近月来一直服地高辛，每日.于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血.今日入院治疗.既往史：平时体质较差,易患感冒.无肝炎及结核病史.未作预防接种已近年.系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史.呼吸系：年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日～，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史.循环系：除前述病史外，年起发现血压增高，～～，间歇服复降片等药治疗年后血压正常.消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史.泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史.血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史.神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史.运动系：无运动障碍、脱位、骨折史.其余见现病史.外伤及手术史：年行左侧腹股沟斜疝修补术.无外伤史.中毒及药物过敏史：无.个人史出生于原籍.年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史.年转业来上海工作，已病休年.吸烟年，每日支，近年已少吸，戒烟年.喜饮酒，每日，近年已少饮.岁结婚，生育二女一男.妻健.家族史父母分别于、年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史.体格检查一般情况℃，次，，，发育正常，营养中等.神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，神志清楚，体检合作.全身皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌.毛发分布正常.未触及明显肿大地浅表淋巴结. 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕.头发略显灰花、有光泽，无秃发. 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生.双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如.结膜轻度充血，无水肿.巩膜轻度黄染，角膜透明.两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好.耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常.鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛.口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，∣中龋.齿龈无肿胀、出血及溢脓.舌质红，苔黄腻.伸舌居中，舌肌无震颤.口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生.扁桃体不肿大，无脓性分泌物.软腭运动对称，悬雍垂居中.柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动.气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音.胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约º，胸壁无静脉曲张及压痛.双侧乳头对称.肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强.触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感.叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第肋间，呼吸移动度.听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音.心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第肋间，搏动范围弥散.心前区无隆起.触诊：心尖搏动位于左腋前线第肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤.无心包摩擦感.叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表.锁骨中线距离中线.b5E2R。

胸科医院鉴别诊断模板1.消化性溃疡：可出现剑突下疼痛，多与进食相关且伴有反酸，饱涨，嗳气等症状，GI或消化道内镜可帮助鉴别。

2. 心肌桥（myocardial bridge）：冠状动脉通常行走于心外膜下的结缔组织中，如果一段冠状动脉行走于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，行走于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。

由于壁冠状动脉在每一个心动周期的收缩期中被挤压，而产生远端心肌缺血，临床上可表现为类似心绞痛的胸痛、心律失常，甚至心肌梗死或猝死。

冠状动脉造影时可显示该节段收缩期血管腔被挤压，舒张期又恢复正常，被称为挤奶现象（milking effect）。

血管内超声声能准确地反映出心肌桥的存在，冠脉内多普勒可呈现特征性的舒张早期血流加速及收缩期前向血流减弱或逆流现象。

3.心脏神经官能症：本病病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。

胸痛部位多在左胸乳房下心尖部位附近，或经常变动。

4.肋间神经痛：本病疼痛常累及1~2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性并非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经走径处有压痛感，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。

5.X综合症：以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。

发作时或负荷后心电图可示心肌缺血表现、部分病人超声心动图可以发现节段性室壁运动异常、核素心肌灌注扫描可发现节段性心肌灌注减低和再分布征象。

但本病多见于绝经期前女性，冠心病的危险因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影无有意义的狭窄但常可见血流缓慢冠状动脉血流储备降低。

治疗反应不稳定但预后良好。

6.风湿性心瓣膜病：发病前常有风湿性肌炎或关节炎史，风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，以二尖瓣狭窄和（或）关闭不全为主。

临床可见呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、咯血、咳嗽等症状。

重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”。

心脏瓣膜病病历范文
一、诊断及诊断依据
（一）诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）
3.肺部感染
（二）诊断依据
1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片，必要时胸部CT
3.腹部B超1分
4.血A/G，血K+，Na+，Cl-
四、治疗原则
1.病因治疗：合理应用降血压药
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗：控制感染等。

入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。

月经及婚育史：家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。

以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。

病史提供者：体格检查T: ℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。

全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。

双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

视力正常。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。

无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。

咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。

颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。

胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。

肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。

叩诊心浊音界正常。

心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。

腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。

Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。

肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。

脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。

病历讨论[ 病例一]患者，男，58岁，工人。

主诉：心慌气短三年，近一周因劳累症状加重，夜间不能平卧，尿少而入院。

既往史：高血压病13年。

体检：体温37。

C，脉搏104次/分，呼吸30次/分，血压20.0/13.3kPa。

急性重症病容，神志清楚，半卧位，呼吸急促，口唇青紫，颈静脉怒张。

右肺闻少量湿罗音，心率124次/分，未闻杂音，心界向左下方扩大。

腹软，肝在肋下4cm可触及，质软有压痛，两下肢呈中度凹陷性水肿。

实验室检查：LDH 620IU/L (60~133IU/l)CPK 540 IU/L (0~200 IU/l)GOT 62 IU/L (<25 IU/l)总胆固醇480 mg/dl ( 110~230 mg/dl )甘油三酯260 mg/dl ( 110~230 mg/dl )LDL800 mg/dl ( <700 mg/dl )心电图诊断：1．房颤2．左室肥厚诊断：1．高血压2．冠心病3．房颤4．充血性心力衰竭讨论：1．本病例的诊断依据是什么？如何治疗？2．洋地黄类药物为什么能治疗充血性心力衰竭？该药的给药方法有哪几种？[ 病例二]患者，女，34岁，教师。

主诉：青霉素皮试后心悸，呼吸困难。

病史：咳嗽、咯痰3天，发烧1天，临床诊断为急性支气管炎，在门诊注射室做青霉素皮试后突然出现心悸、呼吸困难，面色苍白，口唇青紫，旋即晕倒，昏迷。

曾用过青霉素，无过敏反应。

体检：体温38．4。

C，脉搏细弱，呼吸36次/分，血压.0。

心率150次/分，律齐，未闻杂音。

瞳孔对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音粗，未闻罗音，腹软，肝脾未触及，病理反射未引出。

诊断：青霉素引起的过敏性休克讨论：1．过敏性休克的抢救措施有哪些？2．青霉素过敏性休克的首选抢救药物是什么？该药用于过敏性休克的药理学依据为何？3．该病人还可辅助使用何药治疗？[ 病例三]患者，女，25岁，职员。

主诉：寒战、发热、咳嗽、胸痛5天，咯铁锈色痰1天，经急诊入院。

（一）完整住院病历姓名：×××工作单位：××钢铁厂职业：工人住址：××市东风东路205号4栋5单元23号性别：女入院日期：1984年7月23日16时20分年龄：22岁记录日期：1984年7月23日16时50分名族：汉族病史叙述者：患者本人籍贯：××省××市可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：四肢大关节游走性疼痛半年，心悸、气促三周，双下肢浮肿一周。

现病史：患者四年前曾有过关节疼痛，但无活动受限及红肿。

今年1月底受凉后发热，随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。

疼痛时关节活动受限，踝部及足部出现过红肿，其余关节红肿不明显，双侧上、下肢出现过“环状红色皮疹”，时消时现。

无心悸、胸闷、心前区不适等症状。

曾在外院多次诊断为“风湿热”，用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药”等治疗，用法疗程不详，症状时好时坏。

6月下旬上述症状再次出现，并在7月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。

气促于活动后及夜间加重，尚能平卧入睡。

同时全身乏力，食欲不振，时有恶心、呕吐。

曾在本院门诊诊断为“风心痛”，用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等多种药物，疗效不明显。

入院前一周上述症状加重，每日服用“地高辛”1片仍然出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿，小便少、黄，频繁恶心、呕吐。

无发热、咳嗽、咯血、心前区疼痛及晕厥等症状。

自起病以来，出汗多，精神倦怠，饮食及睡眠不好，大便尚正常。

体重无变化。

既往史：平素身体健康。

注射过多种预防针（具体情况不详）。

否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。

无外伤、手术史。

无药物过敏史。

系统回忆：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难病史。

循环系统：无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压。

消化系统：无返酸、嗳气、腹胀及与饮食有关的上腹部规律性疼痛病史。

亦无黄疸、呕血、黑便、便秘及腹泻病史。

姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。

急性上呼吸道感染鉴别诊断；过敏性鼻炎：起病急骤，发作与环境或气温突变有关，鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，数分钟至1－2小时内痊愈，体检可见鼻粘膜苍白、水肿。

流行性感冒：常有明显流行，起病急，全身症状较重，常有高热、全身酸痛，但鼻咽局部症状较轻，鼻洗液中粘膜上皮细胞涂片，用荧光标记的病毒免疫血清染色、荧光显微镜检查阳性，病毒分离到流感病毒。

支气管哮喘；干咳为主，夜间凌晨加重，抗生素和镇咳药物治疗无效，常同时伴有变应性鼻炎，异位性皮炎等其他变态反应性疾病。

肺结核：常有结核中毒症状，如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，有干咳、咯血，胸部X线有助诊断，痰结核杆菌阳性可确诊。

脑梗塞：1.常见病因为动脉粥样硬化；2.多于安静时发病；3.起病较缓慢；4.多无头痛及呕吐；5，意识清楚，6，血压正常，7.颈软，无脑膜刺激征，8.眼底显示动脉硬化，典型病例根据上述特点可与脑出血鉴别，但大面积脑梗死因有明显头痛，呕吐、昏迷，临床表现与壳核内囊出血相似，而小量出血因无头痛、呕吐、脑膜刺激征及意识障碍,脑梗塞CT表现为低密度灶。

蛛网膜下腔出血：1.可发生任何年龄，2.突发的剧烈头痛，3.颈项强直，脑膜刺激征明显，4.眼底多有视网膜出血或玻璃体下出血，5无偏瘫等神经定位征，CT可鉴别。

脑出血：常在活动时起病，发病时血压急剧升高，症状很快达到高峰，常有头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、瞳孔不等大、脑膜刺激征阳性，及含红细胞脑脊液，CT可确诊，表现为高密度病灶。

一.急性支气管炎鉴别：（1）流行性感冒：a常有流行性病史；b起病急骤，全身症状重，可出现高热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力等症状，但呼吸道症状较轻；c根据病毒分离和血清学检查结果可确定诊断。

（2）急性上呼吸道感染：a鼻咽部症状明显；b一般无显著的咳嗽、咯痰；c肺部无异常体征；d胸部x光线检查正常。

（3）支气管哮喘（咳嗽变异性哮喘）：1.干咳为主，夜间和凌晨加重；2.抗生素和镇咳药物治疗无效；3.常同时伴有变应性鼻炎、弃位性皮炎等其他变态反应性疾病。