风疹个案调查表

风疹流行病个案调查表
国标码口口口口口口 病
例编码口口口口
1.病例调查情况
1.1报告日期： 年 月 日 口
口口口口口口口
1.2调查日期： 年 月 日 口
口口口口口口口
1.3病例姓名：
1.4联系人姓名：
1.5性别 （1）男 （2）女
口
1.6发病地址：
1.7居住地址：
1.8是否流动人口 （1）是 （2）否 （3）不详
口
如果是，来自哪个省：
口口口口口口
1.9出生日期： 年 月 日（或年龄 岁或 月龄） 口
口口口口口口口
1.10出疹日期： 年 月 日 口
口口口口口口口
l.11发热日期： 年 月 日 口
口口口口口口口
1.12咳嗽 （1）有 （2）无 （3）不详
口
1.13卡他症状 （1）有 （2）无 （3）不详
口
1.14眼结膜炎 （1）有 （2）无 （3）不详
口
1.15淋巴结肿大 （1）有（注明部位：耳后，枕后，颈部） （2）无 （3）未
检查 口
1.16是否死亡 （1）是 （2）否 （3）不详
口
1.17是否接种过风疹疫苗 （1）是 （2）否 （3）不详
口
如果接种过，则：
1.17.1免疫史来源 （1）接种证 （2）接种卡 （3）家长回忆 （4）其他
口
1.17.2接种剂次 （1）1剂 （2）2剂 （3）2剂以上 （4）不详
口
1.17.3最后一剂接种时间： 年 月 日 口
口口口口口口口
1.18与确诊的风疹病人在14-21天接触史 （1）有 （2）无 （3）不详
口
1.19是否暴发 （1）是 （2）否 （3）不详
口
1.20验是室否检采标本 （1）是（填写实验室检测部分） （2）否（转到分类
部分 口
2.1采集血清标本 （1）是 （2）否
口
2.2实验室级别 （1）省级 （2）地市级
口
2.3收到标本日期： 年 月 日 口
口口口口口口口
2.4标本状况 （1）合格 （2）不合格 （3）不详
口
2.5实验室结果：风疹IgM （1）阳性 （2）阴性 （3）待定
口
2.6实验室结果：麻疹IgM （1）阳性 （2）阴性 （3）待定
口
2.7实验室报告结果日期： 年 月 日 口
口口口口口口口
3.分类
3.1病例分类结果 （1）确诊 （2）排除 （3）待定 （4）不详
口
3.2如果是确诊病例，依据 （1）实室确诊 （2）临床确诊 （3）临床诊断
口
3.3如果是排除病例，依据 （l）风疹 （2）其他 （3）不详
口
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月