医院感染现患率个案调查表

医院感染现患率个案调查表医院感染现患率个案调查表1.调查目的本个案调查表旨在收集和分析医院感染现患率相关数据，以评估医院的感染控制措施的有效性并提出改进建议。

2.调查对象调查对象为医院内现患感染的患者。

3.调查内容3.1 患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 住院科室：- 入院日期：- 诊断：- 入院日第几天发生感染：- 感染部位及类型：3.2 感染相关因素- 使用抗生素：- 抗生素名称：- 使用时间：- 使用呼吸机：- 使用时间：- 使用导尿管：- 使用时间：- 手术操作：- 操作类型：- 手术时间：3.3 感染控制措施- 手卫生操作：- 严格按照手卫生操作要求进行操作的频率：- 使用一次性手套情况：- 手术时：- 其他操作时：- 防护措施使用情况：- 呼吸机使用时：- 导尿管使用时：- 医院感染防控培训情况：- 是否接受相关培训：- 培训时间及内容：4.数据收集与分析- 收集该患者的临床资料和实验室检查结果。

- 统计感染发生率和感染类型。

- 分析感染与感染相关因素之间的关联性。

5.结果与讨论根据所收集的数据和分析结果，对医院感染现患率进行评估和讨论。

提出改进建议和相关措施。

6.附件附件1：患者临床资料附件2：实验室检查结果附件3：医院感染防控培训记录7.法律名词及注释7.1 医院感染医院感染，指在医疗机构中，患者在接受医疗服务过程中新发生的感染。

7.2 感染控制感染控制，指通过规范操作、消毒杀菌、个人卫生和环境卫生管理等措施，预防和控制感染的发生和传播。

7.3 抗生素抗生素，是指能够杀灭或抑制细菌的药物，用于治疗细菌感染和预防细菌感染的扩散。

7.4 手卫生手卫生，指将双手用流水和肥皂或含酒精的手消毒剂进行清洁和消毒的操作，以减少细菌、的传播。

7.5 防护措施防护措施，指使用个人防护用品和设备，如呼吸机、导尿管等，以减少病原体的传播和感染的发生。

医院感染现患率调查个案登记表项目填写说明5篇第一篇：医院感染现患率调查个案登记表项目填写说明医院感染现患率调查个案登记表项目填写说明1、医院感染的定义：医院感染又称医院内获得性感染；即指病人在入院时既不存在、亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。

社区感染的定义：病人入院时已经存在或处于潜伏期的感染。

2、诊断：填写病人当前诊断3、感染包括医院感染与社区感染无论社区感染还是医院感染，“存在”是指：1）调查日新发生的感染；2）过去发生的感染，在调查日该感染仍未痊愈的病人或部位。

“不存在”指：1）过去发生的感染，在调查日已经痊愈的病人或部位；2）没有感染的病人。

如调查分次完成，则“存在”和“不存在”指各科室相应调查日期内是否存在感染的状态（包括医院感染与社区感染）。

4、感染部位：医院感染部位和社区感染部位都按下列分类标准填写；汇总时归类如下：上呼吸道，下呼吸道，泌尿道，胃肠道（包括：感染性腹泻，食道、胃、大小肠、直肠感染，抗生素相关性腹泻），腹腔内组织（包括：腹膜炎、腹腔积液感染），表浅切口，深部切口，器官腔隙，血管相关，血液（菌血症、败血症），皮肤软组织（包括：皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、乳腺脓肿或乳腺感染、脐炎、新生儿脓疱病、烧伤部位感染），其他[胸膜腔感染，病毒性肝炎（仅指医院感染），细菌性脑膜炎，输血相关感染，非手术后颅内脓肿，无脑膜炎的椎管内感染，心血管系统感染，骨、关节感染，生殖道感染，口腔感染等]。

5、病原体：指感染部位的病原体。

一个感染部位若为混合感染则有多个病原体。

在感染部位的病原体中特别注意金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。

6、ESBLs：参照美国CLSI(临床实验室判断标准)第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮和头孢曲松等）、第四代头孢菌素（头孢吡肟）和氨曲南耐药。

碳青霉烯类抗生素：是抗菌谱最广，抗菌活性最强的非典型β-内酰胺抗生素。

医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
姓名：科室：床号：住院号：
性别：男、女年龄：（岁月日）
入院诊断：1、2、
3、
二、医院感染情况
医院感染：存在不存在病原学检查：是否
感染日期：年月日
医院感染诊断：病原体名称：
1、1、
2、2、
3、3、
标本名称：检验结果：阴性阳性三、医院感染危险因素
泌尿道插管：是否放射治疗：是否
肾上腺素糖皮质激素：是否化学治疗：是否
免疫抑制剂：是否气管切开：是否
动静脉插管：是否血液透析：是否
使用呼吸机：是否
四、抗素使用情况
抗菌药物使用：是否
目的：治疗预防治疗+预防
联用情况：一联二联三联四联及以上
治疗用药已送细菌培养：是否
围手术期使用抗菌药物：是否
调查者：调查日期：年月日。

For personal use only in study and research; not forcommercial use富顺群康医院医院感染现患率个案调查表2一、一般情况科室：床号：病例号：姓名：性别：男女年龄：（岁月天）临床诊断：（1）（2）（3）二、医院感染情况医院感染：存在不存在医院感染部位：呼吸道（上、下）消化道泌尿道皮肤软组织血液手术切口（A 表浅切口B深部切口 C 器官或腔隙）其他（注明部位）医院感染诊断：病原体：是否多重耐药菌（1）（1）是否未知（2）（2）是否未知三、主要经血传播疾病情况HBsAg阳性：是否未查未回抗-HCV阳性：是否未查未回抗-HIV阳性：是否未查未回四、抗菌药物使用情况抗菌药物使用：是否目的：治疗用药预防用药治疗+预防联用：一联二联三联四联及以上治疗用药前后送细菌培养：是否五、手术相关情况手术：是否手术前曾应用抗菌药物：是否手术切口等级：ⅠⅡⅢⅣ无Ⅰ级切口围手术期用药：是否麻醉方式：全麻硬膜外腰麻其他六、高危因素：侵袭性操作：应用动静脉插管：是否胃肠道置管：是否应用泌尿道插管：是否引流管：是否静脉输液：是否异物植入：是否气管切开：是否易患因素：糖尿病冠心病肝硬化低蛋白血症哮踹长期卧床高龄＞75岁激素免疫抑制剂昏迷ＷＢＣ计数＜１、５X10/L 抗菌药物大量应用营养不良其他调查者：调查日期：年月日《医院感染现患率调查个案登记表》填写说明1、医院感染定义：医院感染又称医院内获得性感染，即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。

2、病人编号：由各医院负责调查实施人员决定。

3、科室：写入其科室名：内科、外科。

诊断：指病人当前诊断。

4、医院感染：a、“存在”指：调查日新发生的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日仍未痊愈。

b`“不存在”指：调查日没有发生的新的医院感染；过去发生的医院感染，在调查日已经痊愈。

感染：存在（医院感染部位: 不存在（）病原体：感染分类：医院感染（）社区感染（）(1) (1)手术麻肺炎：存社区感染部位: 病原体: 存在（）（仅指调杏时段内）医院感染现患率调查个案登记表一、一般情况：病人编号________________ 科室___________________ 床号 __________ 病历号_____________ 姓名___________________ 性别男女年龄__________ （岁月天）诊断__________________________________________________________手术是（）否（）切口类型1类（）11类（）III类（）二、感染情况（包括医院感染与社区感染）(1)___________ (1) _________________(2)__________ (2) ________________(3)__________ (3) ________________细菌耐药情况：金黄色葡萄球菌：苯咪西林（耐药）（敏感）（未做）；头抱西丁（耐药）（敏感）（未做）凝同酶阴性葡萄球菌：苯哇西林（耐药）（敏感）（未做）；头抱西丁（耐药）（敏感）（未做）粪肠球菌：氨节西林（1耐药）（敏感）（未做）；万古霉素（耐药）（敏感）（未做）屎肠球菌：氨节西林（耐药）（敏感）（未做）；力-古霉素（（耐药）（敏感）（未做）肺炎链球菌：青霉素（耐药）（敏感）（未做）大肠埃希菌：头抱他噪（耐药）（敏感）（未做）；亚胺培南（耐药）（敏感）（未做）；左氧就沙星（耐药）（敏感）（未做）肺炎克雷伯菌：头砲他噪（I耐药）（敏感）（未做）；亚胺培南（耐药）（敏感）（未做）；左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）铜绿假单胞菌：环丙沙星（耐药）（敏感）（未做）；哌拉西林/他I她巴坦（耐药）（敏感）（未做）；亚胺培南（］耐药）（敏感）（未做）；头砲他呢（I耐药）（敏感）（未做）；头砲毗脖（I耐药）（敏感）（未做）；阿米卡星（耐药）（敏感）（未做）鲍曼不动杆菌：亚胺培南（耐药）、（未做）；头抱哌酮/舒巴坦（耐药）、（未做）三、抗菌药物使用情况（仅指调査日抗菌药物的使用情况）：抗菌药物使用：是（）否（）目的：治疗（）预防（）治疗+预防（）联用：一联（）二联（）三联（）四联及以上（）治疗用药已送细菌培养是（）否（）调查者调查口期年月口医院感染现患率调查个案登记表项目填写说明1、医院感染的定义：医院感染又称医院内获得性感染；即指病人在入院时既不存在、亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于岀院示发病的感染。

医院感染率调查表
一、基本情况
1、监测月份： 病区：科床住院号
2、姓名： 年龄：岁（月）性别：1男 2女
3、入院日期：年月日出院日期：年月日
住院天数天
4、疾病诊断
5、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）
6、切口类型（清洁切口、清洁—污染切口、污染切口）
二、医院感染情况
1、感染日期：
2、感染诊断：
3、感染与疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）
4、医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、
气管切开插管、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化疗治疗、免疫抑制剂）
5、医院感染培养标本名称：
6、送检日期：
7、病原体名称：
8、药物敏感试验结果：。

年医院感染现患率调查个案登记表一、一般情况：病人编号科室床号病历号姓名性别: 男女年龄（岁月天）诊断手术是（）否（）切口类型 I类（） II类（） III类（）IV类（）二、感染情况（包括医院感染与社区感染）：感染:存在（）不存在（）感染分类：医院感染（）社区感染（）医院感染部位：病原体：⑴⑴、、，⑵⑵、、，⑶⑶、、，手术后肺炎：存在（）不存在（）（仅指调查时段内）社区感染部位：病原体：⑴⑴、、，⑵⑵、、，⑶⑶、、，三、细菌耐药情况：金黄色葡萄球菌苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）凝固酶阴性葡萄球菌苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）粪肠球菌氨苄西林（耐药）（敏感）（未做）；万古霉素（耐药）（敏感）（未做）屎肠球菌氨苄西林（耐药）（敏感）（未做）；万古霉素（（耐药）（敏感）（未做）肺炎链球菌青霉素（耐药）（敏感）（未做）大肠埃希菌头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）肺炎克雷伯菌头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）铜绿假单胞菌环丙沙星（耐药）（敏感）（未做）；哌拉西林/他唑巴坦（耐药）（敏感）（未做）；亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；头孢吡肟（耐药）（敏感）（未做）；阿米卡星（耐药）（敏感）（未做）鲍曼不动杆菌亚胺培南/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；头孢哌酮/舒巴坦（耐药）（敏感）（未做）四、抗菌药物使用情况（仅指调查日抗菌药物的使用情况）：抗菌药物使用是（）否（）目的治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）联用一联（）二联（）三联（）四联及以上（）治疗用药已送细菌培养是（）否（）调查者调查日期年月年感染现患率调查床旁调查表病室: 应查病人数: 实查病人数:病人姓名感染分类感染部位病人姓名感染分类感染部位注：应查人数是指调查日该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包括当日入院人数；实查人数是指实际调查到的人数；感染分类是指：医院感染或社区感染。

医院感染病例个案调查表模版预览说明:预览图片所展示的格式为文档的源格式展示,下载源文件没有水印,内容可编辑和复制（疑似）医院感染病例个案调查表病例一般情况病例名字：家长姓名（若是儿童，请填写）：。

病例ID：。

性别：□男□女年龄：岁（月）病例的发现报告情况发病序号：。

发生感染时所在科室：。

曾住过科室：。

发病日期：年月日。

发现日期：年月日。

感染诊断及部位：。

病例的发病与就诊经过入院日期：年月日。

可能的感染原因：。

原发疾病：。

病例的临床表现临床症状：。

临床体征：。

微生物送检结果及日期：。

危因素及暴露情况室环境：□I类□II类□III类情况：主管护士。

日常护理护士。

主管医生：。

次接触患者前后前后或使用快速手消毒剂□是□否。

者接触的相关医疗器械：。

使用前后□消毒□灭菌。

期环境抽查结果：空气：。

物表：。

工作人员手：。

无可疑的静脉注射液体：。

批号：。

组共有患者例，本患者为第例，主观判断本患者感染源可能来自：者易感因素。

患者生活习惯、既往健康史。

前洗手：每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它。

本次感染前是是否右其它部位感染□是□否，感染部位：。

者发病前广谱抗菌药物应用情况。

品种：。

药品名称：。

天数/使用起止日期。

实验室检查常规：。

本次感染前是否有其他部位感染□是□否，感染部位：。

首发病前广谱抗菌药物应用情况。

品种：药品名称：天数（使用起止日期）验室检查常规：。

清学和病原学检查：注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物等。

归与最终诊断情况。

最终诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除：诊断单位：。

归：□痊愈，出院日期：月日死亡，死亡日期月日查小结。

调查单位：。

调查时间：月日-------- 月日。

调查者签名：。

医院感染现患率个案调查表
一、一般情况
姓名：科室：床号：住院号：性别：男、女年龄：岁月日
入院诊断： 1、 2、
3、
二、医院感染情况
医院感染：存在不存在病原学检查：是否感染日期：年月日
医院感染诊断：病原体名称：
1、 1、
2、 2、
3、 3、
标本名称：检验结果：阴性阳性三、医院感染危险因素
泌尿道插管：是否放射治疗：是否肾上腺素糖皮质激素：是否化学治疗：是否免疫抑制剂：是否气管切开：是否动静脉插管：是否血液透析：是否使用呼吸机：是否
四、抗素使用情况
抗菌药物使用：是否
目的：治疗预防治疗+预防
联用情况：一联二联三联四联及以上
治疗用药已送细菌培养：是否
围手术期使用抗菌药物：是否。