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数字减影血管造影配合亚甲兰定位隐匿性小肠出血的价值丛 嘉1,林晓东1,周革力1;王昊来1;孙 帅1,张志有2(11中国人民解放军第二一一医院普通外科,黑龙江哈尔滨150080;21呼兰县对青镇医院,黑龙江呼兰150528)关键词:临床诊断学;诊断;隐匿性小肠出血;数字减影;血管造影;定位学科分类代码:32011140 中图分类号:R814143 文献标识码:B文章编号:1004-5775(2003)09-0669-01 隐匿性、复发性小肠出血,用常规检查方法难以查明原因,这种出血可以是隐匿性的,也可以是大量或明显的,出血来源由于在十二指肠空肠曲以下的小肠〔1〕,采用胃镜或肠镜检查离口腔或肛门较远,难以到达,而造影、核素扫描检查需一定条件,且指导临床医生手术定位也存在偏差,手术探查风险大,阳性率低,所以术前确定病变部位十分重要。
1995-01～2003-06我院自从引进数字减影或血管造影技术(DS A)以来,通过暂留置造影管,术中注入亚甲兰技术,治疗隐匿性肠道出血27例,取得满意疗效。
报告如下。
1 临床资料与方法1.1 一般资料本组病人27例,男16例,女11例。
年龄23～78岁,中位年龄50.5岁。
病史20d～10年。
临床症状与体征按出现的频度依次为中腹或全腹不适或腹痛。
食欲减退、恶心、间断黑便或暗红血便,贫血。
中腹部压痛,肝脏增大,腹水征(±),大便潜血强阳性。
一般检查,包括腔镜检查未见出血病灶。
1.2 方法在DS A监视下,采用Seldinger经股动脉穿刺法,选择性进入腹腔动脉、肠系膜上动脉造影〔2〕总量40m L,流速6m L/s,出血速度>0.5m L/min可发现造影剂在病变部位外溢或局部聚集。
慢性出血者,应寻找代表肿瘤或血管异常的不正常血管影象。
一但确定出血部位后,留置造影导管,即入手术室剖腹探查,于导管注入亚甲兰2～4m L,确定外溢部位,拔除造影管,做超过病变范围两端至少5cm肠管切除,行肠吻合术。
介入诊疗操作规范血管造影一．全脑血管造影术【适应证】1．颅内外血管性病变。
如出血性或闭塞性脑血管病变。
2．自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血的病因检查。
3．头面部富血运性肿瘤术前了解血供状况。
4．观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。
5．头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。
【禁忌证】1．有严重出血倾向或出血性疾病。
2．有严重心、肝或肾功能不全者。
【操作技术】1．常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部；2．局麻下采用Seldinger技术置入血管鞘；3．在透视下依次行全脑血管造影，包括颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。
必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。
血管迂曲导管不能到位时，可使用导丝辅助；4．怀疑缺血性病变或老年患者应自下而上分段行各主动脉弓造影和弓上各级血管造影；5．必要时在行颅内血管造影时使用旋转DSA或3DDSA等DSA的特殊功能。
【并发症预防及处理】1．穿刺和插管所致并发症暂时性动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘、插管器械动脉内折断、动脉切割、动脉粥样硬化斑脱落、血管破裂、血肿形成、气栓；2．对比剂所致并发症休克、惊厥、喉头水肿、喉头或（和）支气管痉挛、肺水肿、急性肾功能衰竭、横断性脊髓炎、癫痫、和脑水肿。
二．肺动脉造影【适应证】1. 肺动静脉瘘2. 周围肺动脉狭窄3. 肺栓塞【禁忌证】1. 药物有关禁忌证2. 肺水肿和重度肺动脉高压3. 休克【操作技术】1．局麻下采用Seldinger技术插入心导管。
2．测量右心房压力曲线及从肺动脉至右心室连续拉出测压力曲线，观察记录心电图。
3．将导管置于右心室流出道附近或肺动脉主干中段。
4．通过压力注射器注入对比剂，注射速度10~15ml/s，对比剂用量成人每次为20~30ml，如做左、右肺动脉造影时，可分别将导管置于左、右肺动脉，对比剂和注射流速酌减。
5．快速连续摄影或DSA检查可采用以下三种方法中的一种，各种摄影方法均采用前后位（或半坐位）及左侧位摄影。
一、穿刺针医用穿刺针种类很多，有动脉穿刺针、静脉穿刺针、淋巴管穿刺针、软组织穿刺针、骨骼穿刺针等。
它们的构造及作用均不同。
本篇仅介绍经皮血管造影穿刺针，它是行血管造影的基础，利用它可以打开皮肤与血管的通道。
经皮血管造影穿刺针不同于一般注射针，其作用是将导丝引入血管，是介入治疗最基本的器械。
(一)种类和结构穿刺针分薄壁穿刺针和两部件套管针。
薄壁穿刺针由两部分组成，前端由不锈钢制成，针端锐利呈斜面，针柄部分可有不同的基板，便于术者持握进行穿刺。
两部件套管(鞘)针由外套管和针芯组成，套管(鞘)有金属的，也有塑料制成，针芯由不锈钢制成。
(二)规格不论使用何种穿刺针，必须选择合适的规格，其长度以伽表示，成人以7cm为宜，儿童以4cm为宜。
穿刺针的粗细以G(GAUGE)表示，如18G或20G。
码数越大，管径越细。
（表4-1）导丝采用英寸(in)制，导管采用F(FRENCH)制，系国际通用，不同数码的针可通过粗细不同的导丝。
二、导管导管是血管造影的关键器材，导管应具有适宜的硬度、弹性、柔软性和扭力，管壁直光滑，导管材料应无毒，无抗原性，具有不透X线性能，常用的导管材料有聚乙烯、聚氯乙烯、聚四氟乙烯等。
(一)种类导管的种类繁多，按用途可划分为：1.非选择造影导管：主要用于主动脉和心房、心室造影，如猪尾巴导管。
2.选择性导管：按解剖部位分为脑动脉导管、冠状动脉导管、内脏动静脉导管。
3.超选择性导管：分为两类：(1)导管不仅能做选择性腹腔动脉造影，还能做腹腔动脉分支的超选择性插管。
(2)同轴超选择性导管：由外导管及相匹配的导丝组成，导管外径在3F以内，可进入小血管分支。
4.球囊导管：它由导管茎和球囊两部分组成，并分为完全孤立的两条腔道。
一个腔道与普通造影导管一样，可通过导丝以引导球囊导管或注人造影剂，另一腔道则位于导管的外周，并于远端的球囊相通，通过此腔注入稀释的造影剂，使球囊膨胀。
膨胀后的球囊呈圆柱形，其长度和直径因血管粗细而不同。
dieulafoy病迪厄拉富瓦病dieulafoy病是一种少见但不罕见的上消化道出血性疾病，病灶小出血量大且反复，严重者危及生命。
系先天性疾患，又称胃恒径动脉综合征。
1898年法国外科医师Dieulafoy首先报道3例，因动脉破裂致上消化道出血而死亡的病例，该病因而命名。
Dieulafoy病占上消化道出血0.3%，所有Dieulafoy病均表现为重症出血，病死率2.9%，发病年龄平均52岁，男女比例3.2：1。
胃Dieulafoy病以间歇性反复性呕血或柏油样便为主要症状，起病突然无明显征兆，饮酒、刺激性药物或食物、高血压及应激可能为其诱因，无胃病、无肝病史而突然不明原因大出血，尤其是呕血，应考虑到该病。
1病因与发病机制胃粘膜下恒径动脉破裂出血的发病机制现尚不完全清楚。
多数人认为该病为先天性血管畸形。
dieulafoy病特征是正常粘膜上有似针尖样糜烂，喷出动脉血，约83％病灶在距胃食管交界处6cm内的胃体后、前壁且近小弯侧，胃周动脉(85%发生于胃左动脉)分支进入浆膜和肌层后，缺乏逐渐变细的过程。
而以异常粗大的直径直抵粘膜下，血管口径恒定这一变异的结果就是该病的病理基础，称之为恒径动脉。
该动脉直径常>1.8mm，约比正常的粘膜肌层血管粗10倍，加之其从粘膜下折返，形成垂直袢，故在黏膜下形成压力很高的锐角状血管突起。
该血管搏动的结果一方面使表面粘膜受压萎缩，形成压迫性急性溃疡，血管裸露；另一方面使折返顶部血管继发性扩张，最终破裂出血。
动脉破裂出现之前可因压迫性溃疡出现慢性失血(黑便)，动脉破裂后出血量大，故多表现为呕血，由于血压下降，血栓形成，出血可暂时停止，原来裸露的血管可“潜”入粘膜下，导致胃镜检查甚至手术时也未能发现出血的部位，这也是其诊断困难的重要原因。
食物摩擦和胃运动是导致出血的诱因。
迪厄拉富瓦病的病灶在显微镜下的病理特征是：1.胃黏膜浅表性局灶性缺损伴有基底部纤维样坏死。
2.在缺损的基底部有较大的动脉，动脉壁增厚;黏膜肌层有扭曲，增生的动脉。
上消化道大出血题库8-2-10问题：[单选,A1型题]男，30岁，3年来间断性上腹痛，多在春秋发作，近10天又有上腹痛，晨呕血400ml，排柏油样便4次，自觉头晕、心悸，血压138Pa（9860mmHg），心率108次／分，肝脾未触及，HBsAg（+），可能的诊断为（）A.肝硬化食管静脉曲张破裂出血B.消化性溃疡出血C.急性胃黏膜损伤D.食管贲门黏膜撕裂伤E.胃癌出血问题：[单选,A1型题]男，45岁，有慢性肝炎病史，近日呕血3次，约在1500ml以上，查体：脉快，巩膜黄染，腹腔积液征（+），下列哪项治疗是不正确的（）A.输血B.贲门周围血管离断术C.补液D.止血药物E.护肝药物问题：[单选,A1型题]女性，40岁，因十二指肠溃疡大出血而行手术，术中发现十二指肠溃疡，位置很低，且穿透入胰腺，应采用的术式为（）A.毕Ⅱ式胃大部切除术B.迷走神经切断+幽门成形术C.旷置溃疡的胃大部切除术D.结扎十二指肠周围血管，旷置溃疡的胃大部切除术E.结扎出血点，结扎胃、十二指肠动脉，旷置溃疡的胃大部切除术(辽宁11选5 )问题：[单选,A4型题,A3A4型题]男，40岁，劳累后突然呕大量咖啡色胃内容物，查体：面色苍白，巩膜轻度黄染，四肢湿冷，脉细速，血压正常其出血的原因最可能的是（）A.A.胃、十二指肠溃疡病B.门静脉高压症C.出血性胃炎D.胆道出血E.胃癌问题：[单选,A4型题,A3A4型题]男，40岁，劳累后突然呕大量咖啡色胃内容物，查体：面色苍白，巩膜轻度黄染，四肢湿冷，脉细速，血压正常较为合理的诊断方法是（）A.A.纤维胃镜B.上消化道钡透C.血管造影D.床旁腹部B超E.床旁X线照相问题：[单选,A4型题,A3A4型题]男，40岁，劳累后突然呕大量咖啡色胃内容物，查体：面色苍白，巩膜轻度黄染，四肢湿冷，脉细速，血压正常首选的治疗措施是（）A.A.静脉点滴止血药物B.内镜止血C.输血D.应用三腔双囊管E.急诊手术问题：[单选]下列上消化道大出血诊断的基本方法中，错误的是（）A.详细追问相关病史和全面细致查体B.急诊剖腹探查明确病因C.进行相关实验室检查D.应用三腔双囊管检查E.纤维内镜检查或选择性血管造影检查上消化道大出血的主要检查手段：1、纤维胃、十二指肠镜检查：迅速明确出血部位和原因，上消化道出血的首选检查方法；2、三腔两囊管：胃囊和食管囊充气后，吸净胃内存血，如果没有再出血，门静脉高压症导致的食管胃底静脉曲张破裂出血；如果有，胃的疾病。
英文参考
selective celiac arteriography
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操作名称
选择性腹腔动脉及其分支血管造影
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适应证
选择性腹腔动脉及其分支血管造影适用于：
①胃、十二指肠、肝、脾、胰的肿瘤。
②上述脏器的肿瘤、炎症或外伤等引起的大出血。
③疑为上述脏器血管性病变如动脉瘤、动静脉瘘、动静脉畸形，
血管闭塞。
④各种介入治疗前进一步确定病变性质、部位、范围及血管解剖
情况。
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禁忌证
碘过敏、肝肾功能明显受损，心力衰竭，败血症，出血性疾病。
腹主动脉瘤为相对禁忌证，因导管不宜通过患处，须慎防破裂。
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准备
1.向患者解释造影过程，练习在检查中所需要的各种动作，如吸
气、屏气，并嘱在注射造影剂期间如感不适，须保持镇静与合作。
2.术前测定出血时间和凝血时间、血小板计数、凝血酶原时原时
间。
3.造影前15～30min肌注安定10mg。
4.造影前须摄腹部平片，以便获得适当的摄片条件、位置，便于
和造影后X线片对比。
5.成年人或较大儿童可用局麻，不能充分合作者须用全麻。
6.周密检查并试验X线机、快速换片机、高压注射器。确定注射压
力、摄片程序。
7.用品准备
（1）穿刺针、导丝、扩张器、导管鞘、三通开关，造影导管。导
管类型很多，常用的如RH肝型导管、Cobra导管、RH脾型导管（脾
动脉造影用）等。
（2）造影剂：76%泛影葡胺、非离子型造影剂。
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方法
1.一般以股动脉为穿刺点，股动脉途径困难者可选左腋动脉穿
刺。
2.在电视监视下，将RH肝型导管插至主动脉结内，通过手法顺时
针旋转导管，使导管前部成形（恢复其原来形状成钩形），cobra导
管无需成形，然后将导管前端拉至第12胸椎下缘与第1腰椎上缘之间
水平（大部分腹腔动脉在此水平开口于腹主动脉前壁），并使导管尖
端与主动脉前壁相垂直，上下来回移动导管，寻找腹腔动脉开口。若
发现导管“钩入”腹腔动脉开口。即通过注射器试注少量造影剂证实
之，然后即可与高压注射器相接进行造影。
3.腹腔动脉各分支造影 导管插入腹腔动脉后，操纵导管作顺时针
旋转，使其尖端向右指向肝动脉，采用手法轻推导管入肝总动脉，试
注造影剂证实后即可进行造影。如手法推进导管困难，则可引入导丝
并插入肝动脉，然后沿导丝慢慢插入导管，根据导管放置的不同部
位，即可按需要分别作肝总动脉、肝固有动脉、左右肝动脉甚至胃十
二指肠动脉造影。如欲作脾动脉造影，则逆时针旋动导管使其尖端指
向脾动脉（最好采用RH脾型导管），借助导丝的引导插入导管进行
脾动脉造影。同样胃左动脉插管亦常需借助导丝引导将导管插入胃左
动脉进行造影。
4.造影技术 造影剂用量腹腔动脉40～60ml，6～8ml/s；肝总动
脉30～40ml，6～8ml/s，脾动脉为25～30ml，6～8ml/s；胃十二指
肠动脉15～20ml，4～6ml/s；胃左动脉15～20ml，4～6ml/s。摄片
可根据不同需要而定，如腹腔动脉或肝总动脉造影一般于注射开始
后，2张/s×3，随后1张/s×3，最后1张/3s×4，连续18s，可分别显示
动脉期、微血管实质期及门脉期的影像。
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注意事项
1.术者必须熟悉常用导管的作用和使用方法，以提高插管成功
率。
2.术者必须熟悉肝动脉正常解剖与变异，在肝脏病变作腹腔动脉
造影后必须观察湿片，以了解有无迷走肝动脉，若怀疑肝右或肝左动
脉起源变异，则需进一步作肠系膜上动脉或胃左动脉造影以证实。
3.操作过程中，需间歇注入少量肝素溶液，以防血栓形成堵塞导
管。
4.造影完毕后，按本节穿刺技术常规处理，酌情应用抗生素。
