国产替罗非班用于冠状动脉粥样硬化性心脏病合并糖尿病患者PCI54例

２０１４年２月５日第２３卷第３期　Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．３，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　５，２０１４　

中ｌ　荔　

Ｃｈｉｎａ　Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ　・临床医药・　

Ｃｌｉｎｉｃａｌ朋ｅｄｉｃｉｎｅ　

国产替罗非班用于冠状动脉粥样硬化性心脏病合并糖尿病患者ＰＣＩ　５４例　嵇诚，朱文龙，张立新，马涛，王春梅，田立国，高海明　（河北省秦皇岛市海港医院心内科，河北秦皇岛０６６０００）　摘要：目的观察国产替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）合并糖尿病患者经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）中的安全性　和有效性。方法将１１０例冠心病合并糖尿病行ＰＣＩ治疗的患者随机分为治疗组５４例和对照组５６例。对照组不应用替罗非班，治疗组　介入前冠状动脉内应用替罗非班，并小剂量静脉泵入３６～４８　ｈ。观察两组术中冠脉血流情况、术后３０　ｄ内不良心血管事件发生情况及　出血、血小板减少情况。结果对照组ＰＣＩ术后ＴＩＭ１　０—２级血流率为９６．３０％，显著高于治疗组的３．７０％（Ｐ＝０．００２＜０．０１）；两组术　后３０　ｄ内均未出现死亡、再梗死和再次血运重建情况；治疗组出血率为８．９３％（５／５６），对照组为５．５６％（３／５４），差异无统计学意义　（Ｐ＝０．３６７＞０．０５）；两组均未发生血小板减少情况。结论国产替罗非班可改善冠心病合并糖尿病患者ＰＣＩ术中血流状况，减少术后　血栓形成及心脏不良事件发生率，且安全性好。　关键词：国产替罗非班；冠状动脉粥样硬化性心脏病；糖尿病；经皮冠状动脉介入治疗　中图分类号：Ｒ９６９．４；Ｒ９７３　．２　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—４９３１（２０１４）０３—００８５—０２　

近年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的发生率　不断增长，是危害人类健康的主要疾病之一。糖尿病（ＤＭ）是冠心病　的独立危险因素之一。有研究发现，合并ＤＭ的冠心病患者病死率　增加…，长病变、弥漫性病变、小血管病变、闭塞病变、左主干病变及　较差的侧支循环的复杂病变更常见，冠状动脉硬化多为透壁性，斑　块多不稳定，易发生破裂，斑块内出血并有部分血栓形成。由于这些　因素的存在使ＤＭ的血运重建术效果较非ＤＭ患者差，经皮冠状动　脉介入治疗（ＰＣＩ）再狭窄率及靶血管重建率（ＴＶＲ）的风险增加，这　进行　检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２　结果　结果见表１和见表２。　表１　两组药物起效时间、达到满意镇静时间、不良反应发生率、　镇静效果比较（　±５，ｎ＝４６）　药物起效　达到满意镇静不良反应　镇静　停药后苏醒　组别　时间（。）　时间（ｍｉ　）　ｆ例（％）］　（％）　时间（ｍｉｎ）　注：与对照组比较，　Ｐ＜０．０５。　表２　两组用药后２　ｈ平均动脉压、心率、血氧饱和度比较（　±ｓ）　３　讨论　危重患者在行机械通气时，因较长时间卧床、制动，各种各样　的插管、引流管，医护人员反复的检查治疗，包括疼痛感觉检查　以及频繁吸痰等都会引起患者的焦虑与躁动，甚至会引起严重的　人一机对抗，更严重的有可能引起意外拔除气管插管、深静脉置　管，发生严重的血流动力学变化而危及生命…。及时有效的镇静、　镇痛能减轻患者的疼痛及周身不适感，消除患者焦虑、躁动、谵妄　及人一机对抗，改善患者睡眠，保证患者生命安全，提高抢救成　功率。　咪达唑仑是一种具有良好的镇静、肌肉松弛、抗焦虑、催眠、　抗惊厥作用的新一代苯二氮革类药物，且具有对心血管及呼吸系　统影响较小、无耐药性和蓄积中毒征兆等优点，适当调节药物剂　与糖尿病的高凝状态相关　】。笔者应用国产替罗非班用于冠心病合　并糖尿病患者行ＰＣＩ治疗中，现就其安全性及有效性报道如下。　１　资料与方法　１．１　一般资料　选取２００５年６月至２０１２年１２月在我院进行ＰＣＩ治疗的冠　心病合并糖尿病患者１１０例，均经临床和冠状动脉造影（ＣＡＧ）确　诊，其中男４５例，女６５例；平均年龄（５８±１２）岁。ＤＭ症状＋任意　时间血浆血糖水平不低于１　１．１　ｍｍｏｌ／Ｌ；禁食８　ｈ以上空腹血浆　

量可达到预计的镇静水平，且价格便宜＿２－３］。芬太尼是人工合成　的阿片类受体激动药，镇痛效果强，排泄快，代谢产物无活性和毒　性，成瘾性低，对循环的抑制较吗啡轻　】，广泛用于ＩＣＵ的镇痛。　咪达唑仑联合芬太尼有协同效果，能降低各自的药物用量，可以　节约费用　。ＩＣＵ机械通气患者使用咪达唑仑镇静，效果较好。但　单一用药可能导致镇静药量增加，苏醒延迟。患者由于长时间制　动，常存在肌肉酸痛等不适，且炎症刺激、频繁吸痰、各种有创操　作都可产生疼痛，这可能导致患者镇静效果减弱。咪达唑仑联合　小剂量芬太尼可减少疼痛，使患者更为舒适，减轻人一机对抗，从　而提高咪达唑仑的镇静效果，减少其用量，缩短患者苏醒时间。本　研究显示，咪达唑仑与芬太尼联用对机械通气患者的用药量、镇　静效果和不良反应与对照组比较，差异均有统计学意义，且镇静　和遗忘效果好，并能减少镇静药的用量，对循环功能无明显抑制，　对呼吸抑制相对较轻，且呼吸并发症较少，是重症监护室机械通　气的患者理想的镇静镇痛药物。然而，由于危重患者存在很多影　响药物分布和清除的因素，个体间用药的不同、敏感性的差异，必　须坚持用药个体化，以确保效果最佳。　参考文献：　【１］邱海波．ＩＣＵ主治医师手册［Ｍ］．南京：江苏科学技术出版社，２００７：　６２９—６３２．　［２］皮小波，郑　静，江春秀．咪达唑仑、异丙酚复合芬太尼用于结肠镜　检查的临床观察［Ｊ］．中国药业，２００７，１６（５）：５３—５４．　［３］邹延红，冉　蓉，孙继芬．异丙酚复合咪唑安定用于机械通气患者镇　静作用的观察［Ｊ］．陕西医学杂志，２００６，３５（１２）：１　７２３—１　７２４．　【４］姚尚龙，王俊科．临床麻醉学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００４：９２．　［５】王希锋，康　焰．芬太尼对重症监护病房机械通气患者镇静效果的　影响［Ｊ】．中国呼吸与危重监护杂志，２００７，１（１）：３６．　（收稿日期：２０１３—０９—１６；修回日期：２０１３—１０—０２）　・临床医药・　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　

中ｌ　茄　

Ｃｈｉｎａ　Ｐｌｍｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ　２０１４年２月５日第２３卷第３期　

Ｖｏｌ，２３，Ｎｏ．３，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　５，２０１４　

水平不低于７．０　ｍｍｏｌ／Ｌ；糖耐量试验（ＯＧＴ？）中，２　ｈ血浆血糖　水平不低于１１．１　ｍｍｏｌ／Ｌ；２型糖尿病诊断符合１９９９年１０月　我国糠尿病协会采纳的诊断标准；随机分为治疗组５４例和对　照组５６例。均排除年龄超过７５岁者；严重感染、肝肾功能障碍　（ＡＬＴ＞１６０　Ｕ／Ｌ，ＣＲ＞２２０￣ｍｏｌ／Ｌ）、血液系统疾病者；近期内有　重大手术、外伤、脑血管意外史者；合并主动脉夹层或肺栓塞、脏　器出血者；未签署知情同意书者。两组患者的一般资料比较，差异　无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性，详见表１。　

表１　两组患者一般情况比较　

１．２　方法　所有患者入院后即给予阿司匹林１００ｍｇ／ｄ、氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ、　低分子肝素钙６　０００　ｕ／１２　ｈ、阿托伐他汀钙２０　ｍｇ／ｄ，ＰＣＩ术前给　予普通肝素１００　Ｕ／ｋｇ，均接受药物支架植入。根据血压、心率、血　糖情况给予不同剂量血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥ１）、ｐ一受体　阻滞剂１：３服及胰岛素皮下注射。术后皮下注射低分子肝素钙７　ｄ。　治疗组在对照组基础上于ＣＡＧ后、ＰＣＩ前冠状动脉内推注替罗　非班（鲁南贝特制药有限公司，规格为５０　ｍＬ：１２．５　ｍｇ）１０￣ｇ／ｋｇ，　３　ｒａｉｎ推完，后以０．１５　ｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ）静脉维持至ＰＣＩ术毕，后以　０．０７５　ｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ）静脉维持至３６～４８　ｈ。观察两组患者的基线　情况、冠状动脉造影结果、支架植入术及靶血管植入支架后的血　流分级及出血并发症和３０　ｄ主要心血管不良事件（ＭＡＣＥ，如死　亡、再梗死、再次血运重建）发生率。　１．３统计学处理　采用ＳＰＳＳ　１１．０统计软件。计量资料以　±ｓ表示，采用ｔ　检验，计数资料采用　检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　２　结果　２．１　行ＰＣＩ术后靶血管的ＴｌＭＩ血流分级　结果见表２。　表２　两组行ＰＣＩ术后靶血管的ＴＩＭＩ血流分级［例（％）］　２．２　出血情况及术后３０　ｄ　ＭＡＣＥ发生率　两组患者均未发生严重出血。治疗组出现上消化道出血　１例、轻度咯血１例，应用泮托拉唑治疗及停用阿司匹林后治愈，　皮肤黏膜出血３例。对照组皮肤黏膜出血２例，无上消化道出血。　治疗组出血率为８．９３％，略高于对照组的５．５６％，差异无统计学　意义（Ｐ＝０．３６７＞０．０５）。两组均未发生血小板减少。两组患者术　后３０　ｄ内均未出现死亡、再梗死和再次血运重建情况。　３　讨论　冠心病发病过程中血液黏稠度会升高，血液黏稠度升高使心　排血量减少，外周阻力增加，外周循环减慢，可造成冠状动脉缺　血、缺氧，导致循环障碍。糖尿病患者在血糖、血脂代谢紊乱基础　上，处于一种“促血栓形成状态”。这种促血栓形成状态表现为凝　血、纤溶及血小板内皮细胞功能异常和紊乱，其中以血小板功能　紊乱为关键环节。这种紊乱表现为血小板表面黏附因子及受体表　达增高、血栓素及凝血酶生成增多、钙离子稳态平衡的破坏等。国　外研究显示，糖尿病患者由于血液中的血小板体积变大，使血小　板表面糖蛋白Ⅱ　／Ⅲ　受体密度随之变大　１，使患者体内凝血功能　增强，同时患者的血小板也变得脆弱，更增加内皮受损的概率，导　致血管痉挛或是冠状动脉内形成血栓。由于血小板抑制程度的不　足，导致糖尿病患者较非糖尿病患者缺血性事件发生率高，且　ＰＣＩ围手术期的临床事件发生率较未合并糖尿病的患者高。因　此，强化抗血小板治疗在冠心病合并糖尿病的患者中有非常重要　的意义。　血小板膜糖蛋白ＩＩ　／ｌｌＩ　受体拮抗剂（ＧＰＩＩ　／Ⅲ　拮抗剂）是　近年来研发的抗血小板聚集新药。其作用机制主要是通过阻断血　小板膜表面的Ⅱｂ／Ⅲ　受体，使ＧＰｌＩ　／ＩＩＩ　不能被激活，进而让其　无法与纤维蛋白原相结合，最终导致抑制血小板聚集　。美国学　者也综述认为ＧＰｌＩ　／ＩｌＩ　拮抗剂能显著减少冠脉介入并发症。还　有研究表明，ＧＰⅡ　／Ⅲ　拮抗剂能降低冠脉支架置入患者远期病　死率ｆ　。　替罗非班是国内使用的唯一ＧＰ１／　／ｌｌＩ　拮抗剂，能有效阻断　血小板膜糖蛋白Ⅱ　／Ⅲ　受体与纤维蛋白原结合，抑制ＡＤＰ、胶　原、花生四烯酸等多种途径，对各种因素刺激诱发的血小板聚集　都有一定作用，能够延迟或抑制血栓形成，缩小已形成血栓的大　小，促进再灌注形成　】。　本研究中，两组患者的基线临床情况差异无统计学意义。与对　照组相比，治疗组仅有２支靶血管出现无复流或慢血流现象，对照　组８支靶血管均无复流或慢血流，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　与对照组相比，治疗组出血发生率为８．９２％，略高于对照组的　３．７％，差异无统计学意义（Ｐ＝０．３６７＞０．０５）。本研究进一步证　实了冠心病合并糖尿病患者介入治疗中应用国产替罗非班的安　全性和有效性，值得临床推广。　参考文献：　［１　１　Ｍａｃｉｎ　ＳＭ，Ｐｅｍａ　ＥＲ　Ｃｏｒｏｎｅｌ　ＭＬ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ａｄｍｉｓｓｉｏｎ　ｇｌｕｃｏｓｅ　ｌｅｖｅ　ｏｎ　ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ【Ｊ］．Ｒｅｖ　Ｅｓｐ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２００６，５９（１２）：ｌ　２６８—１　２７５．　［２］胡大一，王长华，许玉韵．糖尿病与心血管疾病［Ｍ】．北京：人民军医　出版社，２００６：１４６．　【３】汪亚芸，陈曼华，张利芸，等．急性冠脉综合征合并糖尿病患者早期　应用替罗非班的疗效和安全性评价【Ｊ】．中国全科医学，２０１１，１４　（２７）：３　０７３—３　０７５．　［４］朱艳利，李　华．血小板糖蛋白血小板糖蛋白（ＧＰ）ｌＩ　／ＩｌＩ　受体拮　抗剂在冠心痛中的应用进展［Ｊ］．心血管病进展，２００３（２４）：５２—５５．　【５】贾晓刚．ＺＥＥＫ　血栓抽吸导管联合替罗非班在急诊冠状动脉介入治　疗中的应用［Ｊ］．实用心脑肺血管病杂志，２００９，１７（１）：２４—２５．　【６】Ｐｏｐｍａ　ＪＪ，Ｂｅｒｙｅｒ　Ｐ，Ｏｈｍａｎ　ＥＭ，ｅｔ　ａ１．Ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｄｕｒｉｎｇ　ｐｅｒ・　ｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ：ｔｈｅ　ｓｅｖｅｎｔｈ　ＡＣＣＰ　ｅｏｎｆｅｒｅｎｃｅ　ｏｎ　ａｎ－　ｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ　ａｎｄ　ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｔｉｅ　ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００４，１２６（Ｓｕｐｐｌ　３）：　￥５６７一￥５９９．　（收稿日期：２０１３—０７—１９）