冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的观察与护理
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摘要：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的观察与护理
` 关键词：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的观察与护理
冠状动脉粥样硬化性心脏病，系指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。非冠状动脉性原因引起心脏生理需求超过冠状动脉释氧或心肌灌注不足，如贫血、严重心肌肥厚、主动脉瓣狭窄或严重关闭不全、主动脉夹层动脉瘤破裂、冠状动脉栓塞等则不包括在内。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。
【病因】引起动脉粥样硬化的原因是多方面的，目前认为主要和下列因素有关：
1.血脂异常目前认为和动脉粥样硬化形成关系最密切的血脂异常为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)增高；高密度脂蛋白尤其是它的亚组分Ⅱ(HDLⅡ)减低，载脂蛋白A(Apo A)降低和载脂蛋白B(Apo B)增高也被认为是致病因素。新近研究认为脂蛋白(a)增高是独立的致病因素。
2.高血压血压增高与本病关系密切。高血压病人患本病者较血压正常者高3-4倍，冠状动脉粥样硬化病人60％一70％有高血压。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。
3.吸烟吸烟可造成动脉壁氧含量不足，促进动脉粥样硬化的形成。吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2-6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。吸烟者戒烟后发病危险可减少。
4.糖尿病糖尿病多伴有高脂血症、血Ⅷ因子增高及血小板活力增高，使动脉粥样硬化的发病率明显增加。糖尿病病人心肌梗死发病率比正常人高2倍。
5.肥胖肥胖者(超标准体重10％为轻、20％为中、30％为重度肥胖)易患本病，体重迅速增加者尤其如此。
6.缺少活动缺少体力活动者冠心病发病率较高，而经常体力锻炼者血脂常较低，较少发生动脉粥样硬化。
7.家族史有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，动脉粥样硬化的发病率比无此类家族史者明显增高。
8.其他年龄在40岁以上，男性或女性绝经期后，进食过多的动物性脂肪、胆固醇、糖和钠盐，性情急躁、竞争性过强、工作专心而不注意休息、强制自己为成就而奋斗的A型性格者均易患冠心病。
近年发现的危险因素还有：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中一些凝血因子增高等。
【临床分型】根据冠状动脉病变的部位、范围及病变严重程度、心肌缺血程度，可将冠心病分为以下各型：
1.隐匿型冠心病亦称为无症状型冠心病。病人无自觉症状，而静息时或负荷试验后心电图有心肌缺血性改变(ST段压低、T波低平或倒置)，心肌无明显组织形态改变。
2.心绞痛型冠心病有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起，心肌可无组织形态改变或有纤维化改变。
3.心肌梗死型冠心病由于冠状动脉闭塞以致心肌急性缺血坏死，症状严重，常伴有心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死等严重并发症。
4.缺血性心肌病型冠心病临床表现与原发性扩张型心肌病类似，表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。
5.猝死型冠心病因原发性心脏骤停而死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重室性心律失常所致。
新近文献中常提到“急性冠状动脉综合征”，被认为是冠状动脉粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。约占所有冠心病病人的30％，可表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。
心绞痛
心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。
【病因与发病机制】最基本的原因是冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄和(或)痉挛。其他病因以重度主动脉瓣狭窄或关闭不全较为常见，肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、冠状动脉扩张症、冠状动脉栓塞等亦可是本病病因。
心肌平时能最大限度地利用冠状动脉中的氧，当氧的需求量增加时，只能依靠增加冠脉血流量来提供。在正常情况下，冠脉循环有很大的储备力量，运动、心动过速使心肌氧耗量增加时，可通过神经体液的调节，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量以进行代偿，故正常人不出现心绞痛。
当冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱时，限制了血流量的增加，使心肌的供血量相对地比较固定。一旦心脏负荷突然增加，如体力活动或情绪激动等使心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加；或当冠状动脉发生痉挛时，其血流量减少；或在突然发生循环血流量减少的情况下，冠脉血液灌注量突降，其结果均导致心肌血液供求之间矛盾加深，心肌血液供给不足，引起心绞痛发作。
在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤
维末梢，传至大脑，产生痛觉。
【临床表现】
1.症状以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：
(1)部位位于胸骨体上段或中段之后方，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、背、上腹部等。
(2)性质为压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感，但无锐痛或刺痛，偶伴濒死感。发作时，病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
(3)诱因常因体力劳动或情绪激动而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生在体力劳动或激动的当时。
(4)持续时间疼痛多于停止原来的活动后，或舌下含服硝酸甘油后1.5 min内缓解。可数天、数周发作一次，亦可一日内多次发作。
2.体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见面色苍白、表情焦虑、皮肤冷或出汗、血压升高、心率增快，有时心尖部可出现第四心音、一过性收缩期杂音。
3.临床分型心绞痛的临床分型有利于判断病情轻重，选择治疗措施，估计预后。参照世界卫生组织的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，可将心绞痛分为：
(1)劳累性心绞痛心绞痛发作常由于体力劳动或其他增加心肌需氧量的因素而诱发，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。其原因主要是冠状动脉狭窄使血流不能按需求相应地增加，出现心肌氧的供求不平衡。
1)稳定型心绞痛指劳累性心绞痛在1-3个月内发作的诱因、发作次数、程度、持续时间、缓解方式等大致相同。
2)初发型心绞痛过去未发作过，初次发生劳累性心绞痛的时间不足1个月者；既往有稳定型心绞痛已长期未发作，而现再次发生，时间不足1个月者。
3)恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛，近3个月内发作的频率、程度、时限、诱因经常变动，进行性恶化，含服硝酸甘油不易缓解。
(2)自发性心绞痛心绞痛发作与心肌需氧量增加无明显关系，常与冠脉血流储备量减少有关。疼痛程度较重，时限较长，不易为硝酸甘油所缓解。
1)卧位型心绞痛休息或熟睡时发作，常在半夜、偶在午睡时发生，硝酸甘油不易缓解。
2)变异型心绞痛常在夜间或清晨发作，发作时伴有心电图相关导联ST段抬高。发作时间较长。为冠状动脉突然痉挛所致，病人迟早会发生心肌梗死。
3)急性冠状动脉功能不全亦称中间综合征。常在休息或睡眠时发生，时间可达30min至1h或以上，但无心肌梗死表现，常为心肌梗死的前奏。
4)梗死后心绞痛急性心肌梗死发生后1个月内再发的心绞痛。
(3)混合性心绞痛具有劳累性和自发性两类心绞痛的特点，为冠状动脉狭窄使冠脉血流储备量减少，而这一血流储备量的减少又不固定，经常波动性地发生进一步减少所致。
临床上常将除稳定型劳累性心绞痛之外的以上所有类型的心绞痛及冠脉成形术后心绞痛、冠脉旁路术后心绞痛等归入“不稳定型心绞痛”。此外，恶化型心绞痛及各型自发性心绞痛又被称为“梗死前心绞痛”。
【实验室及其他检查】
1.心电图检查静息心电图约有半数病人为正常，亦可出现非特异性ST段和T波异常，也可能有陈旧性心肌梗死的改变。
心绞痛发作时常可出现暂时性心肌缺血性的ST段压低，有时出现T波倒置。变异型心绞痛发作时可出现ST段抬高。
运动负荷试验及24h动态心电图检查可明显提高缺血性心电图的检出率，目前已作为常用的心电图检查。
2.放射性核素检查利用放射性铊心肌显像所示灌注缺损提示心肌血流供血不足或消失区域，对心肌缺血诊断极有价值。如同时兼作运动负荷试验，则能大大提高诊断的阳性率。放射性核素锝心腔内血池显影，可测定左心室射血分数，显示室壁局部运动障碍。
3.冠状动脉造影选择性冠状动脉造影可使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚的显影。一般认为，管腔面积缩小。70％-75％以上会严重影响血供，50％-70％也有一定意义。本检查具有确诊价值，并对选择治疗方案及判断预后极为重要。
4.其他检查二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常，冠状动脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变。
【诊断要点】有典型心绞痛发作病史者诊断常不难。症状不典型者，结合年龄、冠心病易患因素、心电图及其负荷试验等检查也多可建立诊断。诊断仍有困难者，可考虑行放射性核素检查和冠状动脉造影。
