腘窝囊肿手术同意书

妇瘤科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我妇瘤科手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险：(1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详见麻醉同意书）；(2)脂肪、空气等栓塞，严重者可致昏迷及呼吸循环衰竭，危及生命；呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停等；尿路感染及肾衰；脑并发症：脑血管意外、癫痫；神经精神并发症：手术后精神病及其他中枢神经系统、周围神经系统损伤；血栓性静脉炎，以至脑栓塞、肺栓塞；多器官功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；水电解质平衡紊乱，诱发原有疾病恶化；术中发生大出血，失血性休克，必要时输血；(3)术中肿瘤不能切除或仅能姑息性部分切除；术中可能行患侧输卵管，卵巢或附件切除术；(4)盆腔包块性质未确定，如系炎性脓肿或子宫内膜异位囊肿则可能术后短期复发；如系恶性肿瘤则需扩大手术范围、恶性肿瘤病灶转移无法进一步手术或因患者健康原因，可能终止手术，术后需补充放化疗，可能再次手术可能，预后差；(5)术中损伤邻近脏器如输尿管，膀胱，直肠等，必要时行手术修补；(6)术中或术后大量出血，凝血功能不全，大血管损伤，严重时需要缝合血管，输血（导致费用增加），术后出血严重者甚至紧急剖腹探查；严重者危及生命；(7)行子宫全切术，术后阴道残端感染，出血，愈合不良，息肉形成等；行子宫次全切除术，术后宫颈肌瘤形成可能，术后宫颈残端癌发生率2%-3%；行子宫肌瘤剔除术，则可能术后肌瘤复发需再次手术，或月经失调，再次妊娠时有子宫破裂的风险，术后子宫伤口有出血，感染可能，甚至需子宫切除的可能；腹腔镜手术子宫体分碎术时可能导致术中肿瘤播散，如为恶性，严重影响患者预后可能；为预防输卵管癌，卵巢癌，腹膜癌，在切除子宫时同时行双侧输卵管切除；行卵巢囊肿剥离术，可能囊肿复发，继发月经失调，内分泌紊乱；恶性肿瘤根治术后可能发生淋巴囊肿，尿路感染，尿储留；术中根据病变情况或解剖部位变异变更术式；(8)二氧化碳气腹造成的并发症：高碳酸血症，气体栓塞，皮下气肿，术后右侧肩背部疼痛等；腹腔镜手术可能因为病情复杂，有其他病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；(9)术后腹胀、恶心、呕吐；术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；术后深静脉血栓形成，肺栓塞，术后肠粘连，肠梗阻，若肠梗阻严重有再次急诊剖腹手术可能；(10)继发感染，不孕，再次宫外孕可能；术后无月经，生育，阴道缩短，影响性生活可能；(11)虽严格按照消毒常规，术后仍可能出现感染，糖尿病，肥胖及合并其他内科疾病之病人容易发生：如盆腔积脓，切口渗血，血肿，脂肪液化，渗液，术后大量腹水溢流，坏死性肌筋膜炎，蜂窝织炎，切口愈合延迟，切口裂开，切口疝，瘘管及窦道形成等，可能需长期换药或II期缝合；(12)因手术范围大，肿瘤侵犯肠管，严重盆腹腔粘连，电器械可能损伤肠管，届时根据情况，需行肠管切除吻合或人工造瘘；可能形成肠瘘，可能造成严重腹膜炎，休克，甚至死亡；(13)盆腔神经损伤，导致肢体麻木、术后排尿障碍等；(14)泌尿道损伤：尿储留,输尿管梗阻或损伤,膀胱受损,血尿,输尿管阴道瘘，膀胱阴道瘘等；(15)术后肿瘤可能出现复发或转移，再次手术的可能。

卵巢肿物手术知情同意书尊敬的患者：您好!根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术陶诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。

帮助您了解相关知识，做出选择。

患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【术前诊断】盆腔肿物性质待查（卵巢囊肿）【建议拟行手术名称】腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，必要时患侧附件切除术【替代医疗方案】保守治疗优点：无创伤缺点：无法去除病灶【拟行手术的目的】口切除病灶口明确诊断【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1、术中可能出现的情况及风险：□麻醉意外及可能出现的并发症（详见手术麻醉知情同意书）；□心脑血管意外，如心肌梗塞、心衰、脑血栓、脑梗塞、脑出血等；□术后切口愈合不良、感染、延期愈合、裂开、切口疝、腹部永久性手术疤痕；□术中损伤邻近脏器，如血管、神经、膀胱、肠管、输尿管等，需行相应修补术，术后遗留功能障碍。

□术后肠粘连、肠梗阻、静脉炎、栓塞性疾病可能。

□腹胚镜手术可能出现CO₂中毒，高碳酸血症，气体栓塞，气胸，纵膈气肿，皮下气肿等，部分患者可能需中转开腹；□腹腔镜探查术在腹壁穿刺形成气腹过程中可能出现皮下和/或腹膜外气肿或血肿、肠管或大血管损伤，严重者需改行开腹手术，甚至危及患者生命□术后继发出血：如需输血，输血所致传染病及血栓形成风险增高：□因人体结构复负及个体差异，有其它无法预测的意外事件发生可能□腹腔镜探登出现"下述情况时需改开腹手术：①盆、腹腔严重粘连造成穿刺、置镜或手术困难：②病悄变化需更改手术方案；③术中出现难以通过镜下操作补救的出血、损伤等并发症；④其他。

□术中、术后出血，必要时需输血、血液制品，可致血源性疾病（详见输血□术后海检若为恶性，则需进行再次手术和/或化疗、放疗等补充治疗。

其他：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。

针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。

手术同意书
姓名：胡水根性别：男年龄：65岁科室：外科床号：床. 住院号： 1
手术日期：2016年03月06日
术前诊断：坐骨结节囊肿
手术名称：坐骨结节肿切除术
麻醉方式：连续硬膜外麻醉手术者：谢勇登、汪胜光
手术指征（适应证）：坐骨结节囊肿
手术要点：保护附近重要血管神经及肌腱等重要组织
手术前准备、手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列如下：
01. 麻醉意外，过敏、呼吸心跳骤停。

；
02.术中、术后可能诱发隐匿性疾病（如心脑血管意外）；
03. 术中可能发生创伤性休克、失血性休克、严重者危及生命；
04. 术中术后可能发生腹腔静脉及四肢深静脉血栓，可能致腹部症状及肢体症状，血栓脱落可能栓塞重要器官而危及生命；
05.因手术创伤可能出现与手术相关的严重并发症如：应急性溃疡等；
06. 术后切口可能发生液化、感染、积液、积血、裂开需长期换药甚至再次缝合，术后切口周围麻木、疼痛可能。

07. 术后极易复发，可能需要多次反复手术治疗；
08.其它与手术无关的非手术者主观愿望能够避免的意外情况或现代医学无法认知、解释和预防的意外情况。

手术医师：住院医师：汪胜光
2016年05月11日
以上情况医生已详细告知，我已经理解并愿意承担手术风险，同意手术。

并签字为证.
患者及家属是否同意手术签名：
2016年05月11日。

广州军区广州总医院
门诊手术同意书
科室：门诊ID号：
姓名：性别：年龄：
地址：
临床诊断：
手术名称：
麻醉方式：□局麻□阻滞麻（阴茎根部，指或趾根部，臂丛）□其他：
手术预期效果：□痊愈□改进□不肯定
可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：1、麻醉意外；2、诱发严重心律失常；3、操作部位出血严重；4、术后感染，伤口不愈合；5、疤痕反应；6、术后复发；7、发生其他难以预料和危及生命或致残的意外。

门诊医师签字：
年月日
患者本人或亲属及组织意见：经慎重考虑，同意手术治疗。

对以上可能发生的意外和并发症明知。

如发生上述情况，表示理解。

患者签字：代签人签字（写明与患者关系）：
签字人单位：
签字人身份证号码：
年月日
注：1.本同意书由患者本人签字。

患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

2.本手术同意书由门诊手术室负责保管，定期交病案室存档。

手术记录
手术野常规消毒、铺巾；局部浸润麻醉下，沿部位脓肿做正中行切口长约cm，见脓液流出约ml；予刮匙清除脓腔内不良组织，予双氧水、生理盐水+庆大霉素冲洗，留置碘伏纱条引流，敷料包扎；手术顺利，患者安返。

门诊医师签字：。