门诊病历质量考核表
科室月份
医疗机构门诊病历书写质量评估标准 一、门诊出诊病历（100分） 书写项目 分值 书写基本要求 检查要点及扣分标准 一般项目 5 门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），每次就诊要填写日期（病情急重者还要填写时间，具体到时、分），科别，性别，年龄（新生儿、婴儿具体到日、月龄）。 缺就诊日期（急诊时间）扣2分。缺患者姓名，科别，（病案号）扣2分。 缺性别，年龄扣1分。 主诉 5 初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。 缺主诉，扣5分。 主诉描述欠准确，扣3分。 现病史 20 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。 缺现病史，扣20分。 现病史描述与主诉不相关，扣10分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6分。
缺重要的鉴别诊断资料，扣4分。 既往史和其他病史 5 重要的或与本病样关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。 缺既往史，扣5分。 既往史和其他病史记录有缺欠，扣3分。 查体 20 查体按顺序进行，先写一般状况，要胸、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。 缺查体记录，扣20分。 查体记录不准确和有遗漏，扣2分/每项。阳性体片描述欠规范，扣2分。 处理 20 记录根据病情需要要做的各种化验及影像学检查项目。 记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。 对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：①术前患者知情同意书； ②术前常规检查须齐备； ③有检查、治疗的操作记录或手术记录。 处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。 病休时间：写清休息时间及复诊时间。 诊断证明、病假证明均应记录在病历上。 ⒎记录向患者交代的重要注意事项。 无处理记录，扣20分。 有治疗措施无相应记录，扣5分。 治疗措施记录有重要缺欠，扣2分/每项。 手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5分。 缺术前常规检查，扣3分。 所开辅助检查缺适应指标，扣5分。
门诊医生医疗质量考核标准 总分：100分检查得分检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、质量及服 务管理 （35分）1、质量持续改进10 对职能部门反馈的问题，未整改扣5分/例次，执行有缺陷的扣2分/ 例次 2、医疗事故及差错发生率0 2 发生1起差错扣2分（此项可实行倒扣分）；发生1起医疗事故倒扣 10分；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 3、无医疗投诉 2 发生投诉扣0.5分/次，经核实投诉确属医务人员服务质量所致，扣1 分/次 4、门诊日志书写规范12 漏填1人次扣2分；填写不全，缺一项扣0.5分 5、坚持专科专治原则；严格执行首诊负责 制，严禁推诿拒诊患者 5 未按专科专治原则诊治病人，扣2.5分/例次；有住院指征未收住院 （病员拒绝住院者除外）扣5分/例次 6、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权 等权利，认真履行医务人员告知义务，增进 医患沟通 4 因沟通不当，引发投诉或纠纷，一次扣4分。现场检查，男性医务人 员为女性患者进行检查时要注意保护患者隐私，同时应有女性护士或 家属在场，否则扣2分/例次 二、门诊医疗 文书书写 规范 （35分）1、门诊病历应符合有关规定和要求⑴、单 项否决丙级的项目： ①初诊病人无现病史 ②无诊断或明显诊断错误（病人的某些症状 或体征或异常发现、疑似诊断可以作为诊 断） ③无任何处理意见（未做原因说明）或处理 错误 ④无医师签名 ⑤接诊医师在患者就诊时未及时完成门诊 病历记录 ⑥试用期医务人员书写的门诊病历，无本院 合法执业的医务人员审阅、修改并签名 15 随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历，没有向患者书写病历扣2分/ 例次。不符合《病历书写基本规范》，出现单项否决丙级的项目的扣1 分/例次；出现单项否决乙级的项目的扣0.5分/例次
门诊病历质量持续改进文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2018年门诊病历质量持续改进 一、基本情况 2018年我院于8、9、10、11、12月随机抽查每个科室每位门 诊医生门诊病历共874份，不合格225份，及格率：74.26%，我 院门诊病历合格率目标值为≥95%。（如表1、图1）。 2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（表1） 2018年8、9、10、11、12月份门诊病历合格情况（图1）0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 八月九月十月十一月十二月
2018年8、9、10、11、12月份门诊病历调查样本情况（图2） 二、不合格门诊病历构成 1、不合格门诊病历中最常见的缺陷是没有书写门诊病历、现病史书写不全或欠准确。包括现病史重点不明确或内容含栩，初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前”来代替病情转归情况，重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷。 2、不合格病历中查体不全或有遗漏也占相当一部分比例。具体表现在缺查体记录、查体记录不准确、遗漏与主诉相关的常规检查、遗漏主要部位和有鉴别意义的阴位性体征、阳性体征描述欠规范。 3、不合格病历中处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录多数表现为药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用;对进行有创性检查治疗、门诊手术缺少必要的患者或家属签字;患者拒绝某项检查或治疗时往往只在门诊病历上写,而无患者或家居签字。不合格病历中无主诉或主诉描述不规范多数表现为写了主要症状而无发病时间。 三、不合格门诊病历缺陷原因分析 1、高强度的门诊工作给门诊病历的书写增加了难度。与三甲医院相比,我院医生的数量远远不足,此外，我院的分级就诊转诊等制度还未宗全落实，门诊出诊医生每天面对大量的患者,在书写门诊病历时不得不追求速度严造成门诊病历记载简单字迹潦草。 2、部分医师对门诊病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄筑。门诊病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，在医疗纠纷诉讼中具有举
住院病历质量考核评分表 科别姓名性别年龄住院号 项目内容标准分扣分标准得分 首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求记 到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个 字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出 院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分； 主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整 （包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分， 病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料， 反映主要病症的发展、变化过程，重点 突出，层次分明，概念明确，运用术语 准确。既往史、个人史、月经史、生育 史、家庭史齐全，传染病应有流行病史， 小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、 原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发 生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情） 况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、 体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项 目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关 的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 诊断确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充 分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分 首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值 班医师书写首次病程记录8小时内完 成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨 证依据、西医诊断依据、必要的疾病和 证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明 记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、 西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊 疗计划每项减2分
医院门诊医疗质量考核评分标准 科室：得分： 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理10分 建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月1次医疗、 护理质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)，对存在问题有改进 措施和意见。 收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开 展工作扣2分；无记录每本手册扣1分；没有不得 分。 医疗规章制度 首诊负责制5分 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等）首诊医师负责制 2三次确诊、上级会诊、专科会诊制度2门诊手术患者相关制度2门 诊留观、治疗操作有关制度 2医疗缺陷管理及报告制度 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生 一次扣5分。 收费项目和价 格公示及按标 准收费 10分 查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项 目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目 收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公 示）的项目和价格收费。擅自修改价格扣5分。 医疗安全 制度10分 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人 要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分； 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医 务部处理医疗纠纷一起扣6分，发生大差错、医疗 事故不得分。 病历书写合格 率≥95% 10分 门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95% 1.项目填写齐全、无漏项； 2. 3.初诊、复诊记录按要求书写； 门诊病历不书写，每份扣5分； 病历记录不全扣2分；责任人罚20元。 字迹清楚、医学术语准确扣1分。 学习资料
遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行） 为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。 一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。 二、考核办法： 2.1考核机构与组织 全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。 科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。 2.2终末质量评价： 2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。 2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。 2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。 2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，
最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。 2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案 2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案： 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写 3、缺首程或未在入院8小时内完成 4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、缺病重（病危）患者护理记录 7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论 8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 9、无麻醉记录 10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。 11、缺患方签名的知情同意书
《医疗质量考核标准》（医务处） 情况说明 1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份；
2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚； 3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核； 4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。 5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出； 6、考核任务分解到具体职能科室，每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会，各考核部门通报并 上交上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门，由医务科汇总考核结果后张榜（建立医疗质量管理公示专栏）通报，报经管办执行； 7、本标准从2012 年4 月起执行； 8 、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改或调整，本 标准主要涉及经济处罚，其他相关处罚按有关规定执行。
项目名称检查内容及标准扣元标准考核部门 医疗指标医疗安全1、门诊诊断与出院诊断符合率> 95 % 2、入院与出院诊断符合率 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 3、入院三日确诊率 4、住院抢救成功率 5、院内感染率 6、无菌手术甲级愈合率 7、无菌手术切口感染率 8、术前平均住院日 < 10 %（ICU、NICU 除外） 1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故 2、院方负主要责任以下的一级医疗事故 3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决, 但造成经济损失的医疗纠纷 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准0.1天扣20元 发生一起扣10000元 发生一起扣5000元 发生一起扣2000元 信息科 医务科
住院病历质量评价标准
该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：
说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；
范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分
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100 分）临床医疗各科室医疗质量通用考核表（ 科室：日期：得分：分扣
考核内容考核方法与评分标准存在的问题值 分抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或10 、依法执业1超范围执业，报院 办公会讨论处罚。一票否决。迟到一人扣1 分，迟到达半小时扣2 分；经查擅离职守扣、认真履行岗位职责，210分；旷工与擅离职守，另行处理。5 遵守劳动纪律以病员投诉 核实为准，态度不好一次扣2 分，吵 5 、行为规范3架扣5 分并另行处理。 4、执行首诊负责制，无查实扣5 分，情节严 重报院办公会讨论处罚5推诿、拒诊、遗弃 病人 分，记录3 日内无医患沟通及记录，每次扣0.5 、医患沟通55尊重患者权利简单不全面扣0.55 分分，缺相关知情同意书扣分，另报5 凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 、医疗技术准入6院办公会讨论处罚 重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每5分；选用分；抗菌素不合理联合使用扣1 项扣1 、合理用药71抗菌药物不当扣分。查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征1 分；特殊检查未征得病员的检查项目，每项扣
10 、合理检查8 及家属同意扣光片，阳性率＜70% 1X 分；查当月 分别扣1分 1 分；特殊治疗未查阅病历，无适宜治疗计划扣9 、合理治疗1 分；输血无明确指征扣征得病员及家属同意扣10 分1 5 分每发现一次违规者扣、查对制度510 分未做到扣 5 、科内质控511 3 分；分；不及时上报每次扣内容不准确一次扣、各科室各质控报表1512 分未上报扣 5 数据准确，上报医教科 “基础理论、基本知识、基本技能”合格率达、“三基三严”培训、13 5分100% ，1 人以上不合格扣5 考核 10 小差错一次扣5分，医疗事故分；重大差错扣 、医疗安全1514另行处理
病历质量考核办法 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】
遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行） 为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。 一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。 二、考核办法： 考核机构与组织 全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。 科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。 终末质量评价： 0分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案 环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案： 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
3、缺首程或未在入院8小时内完成 4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、缺病重（病危）患者护理记录 7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论 8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 9、无麻醉记录 10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。 11、缺患方签名的知情同意书 12、首页主要信息未填写 13、缺手术安全核查记录 14、缺手术清点记录 存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案： 1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。 2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷 三、住院病历管理要求 住院处 病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。
病历质量考核评分标准 患者姓名科室书写项目 检查要求 项目分值 一、病案首页 5 分 病案 5各项目填写完整、正确、规范首页 二、出院（死亡）记录10 分 1.于患者出院（死亡） 24 小 时内完成，记录内容包括：入 出院日期、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出院（死亡） 诊断、出院情况、出院医嘱。 死亡记录内容同上述要求外， 应记录病情演变、抢救经过、出 死亡原因、死亡时间具体到分 院 （死 10 2.出院诊断依据充分、诊断明亡）确、全面 记 录 3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符 合诊疗规范要求 4.死亡病例讨论记录是对死亡病 例进行讨论、分析的记录，要求 在患者死亡一周内完成。内容包 括讨论日期、主持人及参加人员 姓名、专业技术职务，记录讨论 意见，记录者签名等 病历住院号 扣分标准 首页空白 某项未填写、填写不 规范、错误 缺出院（或死亡）记 录或未在患者出院 （或死亡）后 24 小时 内完成 缺某一部分内容或记 录有缺陷 出院记录缺医师签名 死亡记录无死亡原因、 死亡时间 出院诊断依据不充分、 诊断不全面，有缺陷 诊断、治疗方案不合 理，不符合诊疗规范 要求 缺死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录不 规范 得分 扣分 扣分及理由 项目 分值得分 得分： 5 0.5/ 项 得分： 10（乙） 1 /项 2 1 /项 1-2 3 10（乙） 1 /处 三、入院记录25 分得分：入院* 缺入院记录或入院记单项 记录 * 由经治医师在患者入院后录未在患者入院后 24否决 （或 24 小时内完成，实习、试用期医小时内完成（丙） 再次25务人员经过本医疗机构注册的 入院未及时签名或者是未 医务人员审阅、修改并签名。 2记录）冠签者 一般 1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范 项目 1.患者就诊的主要症状（或 体征）及持续时间，简明扼要，主诉超过20个字、未 不超过 20 个字，能导出第一导出第一诊断 主 诉 3 诊断 0.5/ 项 2 2.主要症状、体征及持续时间， 原则上不用诊断名称代替（肿 瘤等特殊疾病除外） 现 1.现病史是患者本次疾病的病5 发生、演变、诊疗等情况，现 史病史应与主诉相关相符主诉不规范或用诊断 名称代替，而在现病 史中发现有症状的 现病史与主诉不相关、 不相符 1 2
医院医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
*****医院门诊质量考核标准 （工作质量考核由院领导和医疗质量与安全委员会随时巡查、定期检查，发现问题根据标准扣分） 考核评分项目分值考核内容考核检查方法得分有质量管理措施，每月有一次门诊部各室工作检查记 15 查质控记录：无组织扣 3 分，未开展工作扣 3 分， 医疗质量管理录，包括医疗规章、工作质量、医疗安全；自查结果 无记录扣 2 分，记录不齐全扣 1 分 / 项。 有记录、对存在问题有改进措施和意见。 随机抽查门诊病历、门诊处方各10 份，查门诊工门诊病历书写规范、合格率≥95%、书写率 100%， 作日志。病历合格率低于 95%扣 3 分，发现一例未门诊处方书写合格率≥ 98%。留观病历有观察记录。 医疗文书15 书写病历扣 10 分；处方合格率低于98%扣 3 分； 特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求 留观记录一次未记扣 2 分，不规范扣1 分。知情同患者在门诊工作日志上签字。 意书无记录扣 3 分，无签字一次扣 3 分。 遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用 合理用药 10 规范，严禁医师自己购药销药；遵守诊疗规范，按规抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣 1 分。 合理检查 定开展检查。 填写检查申请单 5 各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。查医技科室申请单 30 份， 1 张不合格扣 1 分。 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人收集患者及临床各部门的投诉意见，发生一起扣 5 首诊负责制10 转科、转诊、危重病人请会诊等）。分。 医疗安全10 每周有医疗安全会议，并有记录；医疗差错有记录、查差错登记本，未及时登记一次扣 3 分；有大差错
医院病历质量考核方案 为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为中心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况，针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位，临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现，提高大家对病历和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改落实保质量。结合我院实际，特制定本实施方案。 一，方案目标 以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量问题。保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平，维护医患双方的权益。 二，方案对象 临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历 三，方案重点 1.病历书写基本规范； 2.体现医疗质量内容
3.关系到病人的医疗安全及知情同意权内容 四；方案组织实施 （一）病历评审小组成员 组长：寇永宁 副组长：白剑军万玉丽 成员：杨萍邓清云乔广发白兴勇赵桂珍 胡全斌徐勇刘俊华侯立强刘建红王永平吴志强李彦飞 备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加） （一）工作职责 病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施，定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。 （二）方案考核内容 1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写。 ⑴医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处方权。 （2）展示多次出现的不合格病历和处方。 （3）申请单和报告单由医务处每月抽查。 2.除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历
全国三级综合医院病历质量 评比活动 病历质量评价标准 卫生部医政司 二00九年十月 病历质量评价标准 一、入院记录25分 书写项目项 目 分 值 检查要求扣分标准 扣分 分值 一般 项目1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范 0.5/ 项 主 诉2 1、简明扼要，不超过20 个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未能 导出第一诊断 2 2、主要症状及持续时间， 原则上不用诊断名称代 替 主诉不规范或用诊断代 替，而在现病史中发现 有症状的 1 现 病8 1、现病史与主诉相关相 符 现病史与主诉不相关、 不相符 2
史 2、起病时间与诱因。 起病时间描述不准确或 未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部 位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程 度及伴随症状描述不清 楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴 性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前 诊治经过，未描述或描 述有缺陷 1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述 不全 1 既 往史3 1、既往一般健康情况， 心脑血管、肺、肾、内分 泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤 其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史，重要 传染病史，输血史 缺手术史、外伤史，传 染病史，输血史 1/项 3、药物过敏史 缺药物过敏史、药物过 敏史描述有缺陷、或与 首页不一致 1 个 1 1、记录与个人有关的生缺个人史、或遗漏与诊0.5
人史活习惯、嗜好和职业病、 地方病接触史及不洁性 生活史 治相关的个人史 2、婚育史：婚姻、月经、 生育史 婚姻、月经、生育史缺 项或不规范 0.5 家 族史1 1、记录与疾病有关的遗 传或具有遗传倾向的病 史及类似本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询 问少于三代家庭成员 5 2、直系家族成员的健康、 疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因 未描述；或未记录父母 情况 0.5 体格 检查5 1、项目齐全，填写完整、 正常，心界及某些阳性体 征（如肝脾大等）必要时 用图表示 头颈五官、胸、腹、四 肢及神经系统检查缺任 何一项，明显扩大的心 界、明显肿大的肝脾大、 明显的腹部包块未用图 表示 1/项 2、与主诉现病史相关查 体项目有重点描述，且与 鉴别诊断有关的体检项 目充分 与本次住院疾病相关查 体项目不充分，肿瘤或 诊断需鉴别者未查相关 区域淋巴结 2/项 3、专科检查情况全面、专科检查不全面，应有2/项
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 页脚
精心整理 附件2－⑵ 山东省住院病历质量评价标准（总分100分） 一、书写基本要求：5分 书写项目 检查要求 扣分标准 书写 基本要求 1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历不符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝误 2.病历内容客观，不得矛盾。 病例内容有矛盾 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。 医师签名不符合要求 4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改时间，修改人签字。 修改不规范 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。 记录不符合要求 6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误不整洁等 7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定 二、入院记录：20分 检查要求 扣分标准 扣分 入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 单项 书写形式不符合要求 填写齐全、准备。 缺页或错误或不规范 0.5（1）不超过20个字，能导出第一诊断 超过20个字、为导出第一诊断 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 （1）与主诉相符 与主诉不相关、不符合 （2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 缺一项内容 1/ （3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 （4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 一项内容记录不符合要求 0.5
病历质量评价表 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。 6、初步诊断的疾病名称规范。
7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。 ［病程记录的质量评价］ 1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。 疑难病例讨论记录 由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。 书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。 3、各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。
医疗质量考核标准 （一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由 一、依法执业（10分扣完为止）1.严格执行国家卫生法律、法规。 2.严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行 医疗活动。 3.严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行 科室建设和管理。 1.违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。 2.超范围执业，违法开展相关诊疗工作，视情节扣1-5分。 3.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不 到管理规范要求，视情节每处扣1-5分。 二、科室质量与安全管理组织（一五分扣完为止）1.有科室质量与安全管理小组。 2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。 3.有明确的岗位职责与制度。 4.有本科室医疗质量关键环节管理文件与措施。 1.无科室质量考核小组，扣一五分。 2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。 3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分 4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5分。 三、科室质量与安全管理小组工作情况（一五分扣完为止）1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。 2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记 录。 3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整 改和落实，整改措施有记录。 4.有医疗质量关键环节检查记录。 5.每月把本科室的质量运行和检查整改情况报医 务科。 1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣一五分。 2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣10分。 3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5 分。 4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。 5.每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3分。 四、临床科室专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况（30分扣完为止）1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规， 并对科室人员进行培训，并做到人人知晓。 2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。 3.科主任定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南 及常规执行情况，并能及时记录执行中的问题与 分析变异原因。 1.无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣30分。 2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。 3.不能做到人人知晓，每人次扣1分。 4.未严格按照专业技术操作规范、诊疗指南及常规对病人进行合 理检查、合理用药，并未说明理由一次扣2分。 5.科主任不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执 行情况，未及时记录执行中的问题与分析变异原因，一次扣2 分。 五、医疗技术管理（20分扣完为止）1.有一、二、三类医疗技术目录。 2.有相应的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档 案。 3.严格执行新技术、新项目管理。 1.无一、二、三类医疗技术目录扣10分。 2.无需要授权的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案扣10分。 3.未严格执行新技术、新项目管理视情节扣5-10分。
病历质量评价表 备注：1、随机抽取住院医师经治的完整病历5份，供考核委员会评估； 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。
6、初步诊断的疾病名称规范。 7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。 ［病程记录的质量评价］ 1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。 疑难病例讨论记录 由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。 书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。