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医院病历质量考核方案一、背景介绍病历是医学临床工作的重要组成部分，其质量直接关系到医院医疗质量的提升和患者的就诊体验。
为了保证病历质量，提高医疗服务水平，医院需要制定一套科学合理的病历质量考核方案。
二、目标和原则1.目标：通过病历质量考核方案，提高医务人员编写病历的质量，减少病历错误率，提升医疗质量。
2.原则：a.公正公平原则：病历质量考核应公正公平，保证考核的客观性和公正性。
b.严格标准原则：病历质量考核应根据相关规定和标准，设定明确的评分标准和指标，确保评估的科学性和准确性。
c.激励性原则：病历质量考核方案应具有一定的激励机制，鼓励医务人员积极提高病历质量，提升自身的临床能力。
三、考核内容和指标1.病历书写规范性：a.病历书写应清晰、完整、有条理，内容要准确、真实。
b.基本信息要完善，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床位号等。
c.病历应有确诊疾病、次要诊断、主要症状、体征等内容，并有相应的医学解释和治疗方案。
d.病程记录要及时、详细，包括患者病情变化、治疗过程、护理措施等。
2.诊断和治疗方案：a.病历中的诊断应准确、明确，避免使用模糊或无关的诊断。
b.诊断依据和病情分析要详细、充分，能够对患者的病情做出合理解释。
c.治疗和用药方案应符合相关规定和标准，避免滥用抗生素等不合理行为。
3.医嘱和执行情况：a.医嘱书写应准确、规范，内容要详细清晰，避免模糊不清或有歧义。
b.医嘱执行情况要真实、完整，记录要清楚，避免遗漏或错误。
四、评估方法和周期1.评估方法：a.审核抽查法：根据一定比例和随机性，抽查医院的病历质量，对抽查的病历进行评估和打分。
b.巡查法：医院可以设立专门的病历质量考核小组，定期进行病历巡查，评估巡查的病历质量。
2.评估周期：a.病历质量可以根据临床科室进行周期性评估，如每月或每季度进行一次评估。
b.评估结果及时反馈，针对问题病历进行纠正和改进。
五、考核结果和措施1.考核结果：a.对病历质量考核进行评价和排名，形成评估报告，记录每个医务人员的考核结果。
病历书写质量考核奖惩制度(一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历)住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。
住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分,每份扣300元;入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2。
5∶2。
5∶2.5。
住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元.出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元.下级医师伪造上级医师签名,每发现1例扣所在科室50元.伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元.造成严重后果的,按情节轻重给予处分。
（二) 运行病历所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准,专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。
入院记录应当在患者入院24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次;(三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的,查实每份扣100元，扣款落实至个人.腹泻门诊腹泻登记本按时登记.（四) 存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。
（五) 全院药占比控制在50%以下。
果里镇中心卫生院附：质控委员会名单组长:巩武副组长：耿金庆王永涛曲庆梁组员：周立新宋娟张翠霞荣娟朱文磊李书光王德超李楚临床医生上交病历要求及程序：一、要求1.病历无缺页，各种告知书、复印件都要求齐全。
2.病历保持完整性。
如：体温单、医嘱单都应是完成后再交，若空白页未填写交上，视为缺页。
医院病历质量监控管理-关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知各科室：为着力贯彻执业医师法，努力提高医疗质量，并确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头上防范纠纷的发生，在全面执行既有规章制度的基础上，对医院临床医疗活动实施时间——行为程序进行监控考核，办法如下：一、监控及考核项目（一）时间程序：考核12个位点1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。
2、医嘱开列时间。
3、查房时指查某一病员的具体时间。
4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。
5、医嘱修改时间。
6、病程记录时间。
7、病情变化时间及医生到位的准确时间。
8、抢救、应急处理的准确时间。
9、上级医师诊视时间。
10、与家属沟通的具体时间。
11、术后首次病程记录时间。
12、转科记录，包括转出记录、转入记录时间。
以上12个时间位点要求记录到日、时、分。
（二）行为程序考核1、医嘱部分4个位点⑴开列时间及签名确切清楚。
⑵医嘱符合治疗原则。
⑶符合书写规范。
⑷不得涂改。
2、病程记录部分⑴首次病程录：须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。
⑵首次病程录须由本院经治医师完成后签全名，无署名或署名字迹无法辨认的记录为不合格。
⑶病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。
⑷实行三级负责制的须记录二级医生分析意见。
⑸明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征、客观证据变化情况的记录。
⑹反映治疗变更动机、原因。
⑺对各种（类）检查单的阳性结果要充分结合临床分析。
⑻48小时内必须有二级医生或医疗组长分析意见，内容包括补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析，以及治疗计划。
⑼诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为标准，规范使用。
⑽出院记录不得涂改或有漏项。
⑾有与病人及家属沟通的记录。
⑿各类知情同意书必须有患者或家属签名。
二、考核办法1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。
2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。
3、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认。
病历质量管理评价制度及奖惩办法为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，维护医院、医务人员、患者三者根本利益，杜绝医疗差错、纠纷，根据《2010年病历书写规范》的规定，特制定我院《病历质量管理评价及奖惩办法》。
一、建立健全四级病历质量监控体系，对病历质量实行动态、长期和有效的质量控制。
1、一级质控小组由科主任、科护士长组成，负责本科室或本病区运行和出院病历的质量检查。
2、二级质控部门由医务科及护理部组成，由院级质控员负责对门诊病历、运行病历、归档病案等每月进行抽查评定，并将评定结果纳入科室医疗质控考核内容,进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室病历管理员组成，负责对全院各临床科室归档病历、运行病历的质量进行检查，并将检查结果纳入科室医疗质控考核内容，进行量化管理.4、四级质控组织由业务副院长和各科科主任、护士长及医技科室主任组成。
每季度进行一次全院各科室病历质量展评，特别要重视对病历内涵质量的审查。
二、实行病历质量监控三级负责制.住院医师对实习医师的病历质量负责，主治医师对住院医师、实习医师的病历质量负责，科主任或副主任医师负责对全科医师的病历质量负总责。
三、病历质量管理标准依卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》和《全国三级医院病历检查评比表》四、根据《全国三级医院病历检查评比表》，由各临床科室质控员对全部归档病历进行评价，由院级质控员抽查临床科室部分运行病历进行评价，强化管理,严格要求。
对病历质量监控做到3年内甲级病历合格率达到95%，消除丙级病历。
五、病历质量检查中出现缺陷者，将进行下列相应处罚：1、病历书写出现缺陷、未达甲级标准的，要求医师对缺陷病历在3天内修订和完善，同时给予通报批评。
病历未按规定时间修订和完善的，给予20~50元的经济处罚.2、年度内出现一份丙级病历的，责令暂停执业1～2个月，同时给予100元的经济处罚，当年不得晋升高一级专业技术职务,下一年内不得进修学习。
病历质量考核标准病历是医疗卫生机构提供医疗服务的重要依据，对于确保医疗质量和保障患者权益起着至关重要的作用。
因此，病历质量的考核和评估也显得至关重要。
下面是病历质量考核标准的主要内容：一、病历书写规范性：1.病历书写字迹工整，易于辨认，不得使用涂改液、刮修液等修正工具。
2.病历内容书写完整，不得出现空白页或漏页现象。
3.病历书写应规范用词，不得使用生僻字、简化字或口头语言。
二、病历信息齐全性：1.病历应包含患者的基本信息、病史、体检结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案、用药情况等内容。
2.病历中应详细记录患者主诉、现病史、既往史、家族史等相关信息，以便准确分析病情。
三、病历诊疗思路清晰性：1.病历中应清晰记录医生对患者的初步诊断思路、鉴别诊断思路和最终诊断思路。
2.病历中应详细记录用药情况和治疗方案，以保证患者的用药安全和治疗效果。
四、病历诊断准确性：1.病历中应明确记录最终诊断，不得含糊不清或遗漏关键信息。
2.病历中的诊断结果应符合患者的临床表现、体征和检查结果。
五、病历信息真实性：1.病历中的信息应真实、客观、准确地反映患者的病情，不得随意夸大或虚构病情。
2.病历中的医嘱和用药应真实、准确地记录，不得涉嫌违规操作或严重错误。
六、病历信息保密性：1.病历应严格保密，不得随意泄露患者的个人隐私和敏感信息。
2.病历查阅和复印应符合相关法律法规和医院管理制度，以保护患者的合法权益。
以上是病历质量考核标准的基本内容。
通过制定和执行这些标准，可以促进医务人员规范书写病历，提高病历的质量和准确性，为医疗卫生机构提供高质量的医疗服务，保障患者的权益。
同时，也可以对医务人员的工作进行评估和考核，激励医务人员不断提升专业水平和职业素养。
医院病历质量检查考核制病历质量考核是综合检查医疗质量，衡量医务人员诊疗、护理技术水平、服务态度、执行医疗制度、病案管理的重要依据。
因此，要求病历及医疗文件书写规范统一，特制订以下考核制度。
1．考核依据病历质量考核分院、科考核，考核依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《四川省病案质量监控委员会评分标准》（以下简称《病案评分标准》）的要求进行。
2．考核部门病历考核由医院质量控制办公室负责，质控办、专家组、各科室质控小组具体实施。
3．考核形式3.1在院病历和出院病历，首先由主治医师按卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《病案评分标准》的要求逐项审查并签字，若有漏项及不符合要求的及时更正。
科主任或质控小组根据以上标准再次考核。
不合格项，作为科室病历考核缺陷并记录。
3.2质控办组织专家组每周两次业务查房，检查在院病历，对存在的问题及时纠正，同时将结果报质控办；3.3质控办每月抽查20%的运行病历，按卫生部《病历书写基本规范》的要求进行考核，对存在的问题要求及时整改，同时在质控办备案；3.4质控办每月抽查10%的病案，由高级职称的医师专门负责进行考核，考核评分按《病案评分标准》进行。
4．奖惩办法及整改措施4.1科室考核结果按科室奖惩办法执行。
4.2质控办每月将每周专家组查房发现的问题、抽查的在院病历、病案评分情况汇总分析，与各科室的绩效工资挂钩，同时通过《质量信息通知单》的形式通知科室，要求科室处理落实到个人，同时分析缺陷原因，制定整改措施并落实。
篇二：一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证，具有重要的医疗、科研价值，也是法律意义上的医疗行为证据。
卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。
制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。
二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。
病历质量考核办法
Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】
遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行）
为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。
一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。
二、考核办法：
考核机构与组织
全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。
科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。
每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。
终末质量评价：
0分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案
环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案：
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
3、缺首程或未在入院8小时内完成
4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成
5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录
6、缺病重（病危）患者护理记录
7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论
8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
9、无麻醉记录
10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。
11、缺患方签名的知情同意书
12、首页主要信息未填写
13、缺手术安全核查记录
14、缺手术清点记录
存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：
1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。
2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷
三、住院病历管理要求
住院处
病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。
医师主要职责
在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。
四、奖惩办法
、住院病历：
按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周六、日不顺延），住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。
若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:
（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元，每月结算1次。
借阅病历的管理考核按以上办法管理。
（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者，给予责任人每份罚款500元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。
（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误（比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等），给予医生100元罚款，科室主任扣50元。
（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控（必须有科室质控员签名）。
（五）已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案：（1）每份给予直接责任人500元罚款处理，其责任人必须48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准；（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元；（3）丙级病案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。
（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。
（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：（1）每份给予责任人罚款100元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病案为准。
（2）考核周期内，科室累计出现乙级病案2份，取消科室当月病历奖励资格。
直接责任人重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可。
（七）返修的病历48小时内未整理好并上交，将对责任人处以50元/份罚款。
（八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。
出现一份丙级病历，扣当事医生200元。
（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。
门（急）诊病历
所有门（急）诊病人，都要严格书写门诊病历，“医保病历本”只作医保病人的处方本使用，仍需购买门诊病历。
门（急）诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容。
门（急）诊病历质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理：
㈠对就诊患者不书写门（急）病历者每份罚款50元；
㈡不合格门（急）病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款20元；
㈢当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元；
㈣出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款50元处理：
1、主要症状（或体征）、时间缺项者；（按项处理）
2、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；
3、漏填写疾病有关既往史等；
4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征；
5、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治；
6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录（按项处理）；
7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书；
8、无治疗意见；
9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断；（按项处理）
10、传染病漏报；
11、缺经治医师签名；
㈤出现下列情况之一，给予责任人或科室罚款20元处理：
1、主诉描述有缺陷者；
2、未记录使用的药品名称（全名）、剂型、剂量、数量、使用方法；（按项处理）
3、手术操作记录有缺陷、过简单者；
4、急诊病人无注明时、分（年月日时分），或常规测量T、P、R、BP；（按项处理）
5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名；
6、急危病人无上级医师的指导意见。
五、本办法至2017年1月1日起执行。
二〇一七年一月一日。
