医院医药价格改革调查问卷汇总表

医疗费用满意度调查表(患者版)医疗费用满意度调查表 (患者版)
一、个人信息
请填写下列个人信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系
- 电子邮箱：
- 就诊日期：
- 就诊科室：
二、医疗费用相关问题
请回答下列问题，根据您的满意程度进行选择。

1. 您是否清楚就诊时医疗费用的详细构成？- 选择：
- 是
- 否
2. 您是否认为医疗费用公示透明、合理易懂？- 选择：
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
3. 您是否认为医疗费用与服务质量相符？
- 选择：
- 完全相符
- 较相符
- 一般
- 较不相符
- 完全不相符
4. 您是否认为医疗费用与医疗资源投入相比合理？- 选择：
- 完全合理
- 较合理
- 一般
- 较不合理
- 完全不合理
5. 您对医疗费用是否有进一步建议或意见？
- 建议/意见：
三、满意度评价
请根据您对医疗费用的整体满意程度进行评价。

1. 整体满意程度：
- 选择：
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 非常不满意
2. 如果您满意程度较低，您对进一步改善医疗费用的建议或期望是什么？
- 建议/期望：
四、签名
请在下方签名确认填写内容的真实性。

- 签名：________________
- 日期：________________
感谢您的参与！您的意见将有助于我们进一步改善医疗费用的透明度和满意度。

11、您认为如何在各方面给予基层医院更多的支持？（） A.卫生主管部门给予更多自主经营权 B.药品供应企业加强对医院经营的各方面支持 C.提高医疗服务收费标准等 D.允许医院减少基本药物使用量，适当增加非基本药物使用比例 12、您认为基本药物制度改革遇到的障碍有哪些？（最多选三项） （） A.相关政策法规不够完善 B.政府重视程度不够高 C.落实过程困难
提高医院运营效率 D.获取上游药品厂商的支持 E.通过其他方式来增加收入 3、部分医院反映部分基本药物出现短缺，本医院是否出现过这样情况？ A.没有 B.有，比如_____________
4、在国家基本药物制度实施以前，药品收入占本医院总收入的百分比是多 少？ （ ）A.30%以下 B.30%—50% C.50%—60% D.60%以上
编 号
国家基本药物制度改革实施状况调查问卷 （县乡医疗机构卷）
1、基本药物制度实施以来，本医院接收的门诊病人在基本药物使用量方面 相比之前发生什么样的变化？（ ）A.使用量在减少 C.增加 10%—20% D.增加 20%以上 B.基本保持不变
2、 按照目前财政补助水平， 本医院采用什么方式来化解药品收入减少带来的 运营压力？（）A.尽量少接收患者 B.尽可能少开基本药物 C.优化管理等方式
D.部分医护人员不愿意使用基本药物
E.财政补助机制不健全 F.其他
13、您认为基本药物制度改革还存在哪些方面的问题，应该往什么方向发 展？
14、您认为怎样改革才能使百姓在改革中更好地受益？
注：本问卷由县乡基层医疗机构负责人或了解情况的其他同志负责填写。 辅助调查员签字：
8、 、 您认为基本药物零差价之后，基层医院的财政补助标准应该依据什么来 制定？（ ）A.国家原来政策要求顺加差价 15% 收入在总收入中ห้องสมุดไป่ตู้占的百分比 D.其他 B.中标价格 B.地方财政水平 C.医院药品

尊敬的患者及家属：您好！为了更好地了解医院收费处的工作情况，提升服务质量，优化患者就医体验，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作起到重要作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄段：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的就诊医院：A. 本院B. 其他医院4. 您的就诊科室：A. 内科B. 外科C. 妇科D. 儿科E. 其他二、收费处服务体验5. 您对收费处工作人员的服务态度满意吗？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意6. 您认为收费处工作人员的服务效率如何？A. 非常高B. 比较高C. 一般D. 比较低E. 非常低7. 您对收费处窗口布局和标识是否清晰？A. 非常清晰B. 比较清晰C. 一般D. 比较模糊E. 非常模糊8. 您认为收费处工作人员对相关政策的解释是否清楚？A. 非常清楚B. 比较清楚C. 一般D. 比较模糊E. 非常模糊9. 您对收费处提供的自助缴费设备是否满意？A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意10. 您是否遇到过收费处工作人员态度恶劣或推诿的情况？A. 经常遇到B. 偶尔遇到C. 很少遇到D. 从未遇到三、收费透明度11. 您认为医院收费是否公开透明？A. 非常公开透明B. 比较公开透明C. 一般D. 比较不透明E. 非常不透明12. 您是否了解医院收费标准的构成？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般D. 比较不了解E. 完全不了解13. 您认为医院收费是否合理？A. 非常合理B. 比较合理C. 一般D. 比较不合理E. 非常不合理四、其他建议14. 您对医院收费处还有哪些意见和建议？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们将根据您的反馈，努力改进工作，为您提供更优质的服务。

尊敬的诊所负责人/患者：您好！为了解我国诊所收费现状，分析收费标准与患者满意度之间的关系，提高医疗服务质量，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我们研究工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 诊所类型：（）综合诊所（）专科诊所（）中医诊所（）其他（请注明：______）2. 诊所所在地区：（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市（）农村地区3. 诊所成立时间：（）1-3年（）4-6年（）7-10年（）10年以上二、收费标准4. 请问您诊所的挂号费平均为多少？（单位：元）（）10-20元（）21-30元（）31-40元（）41-50元（）50元以上5. 请问您诊所的普通门诊费用平均为多少？（单位：元）（）50元以下（）50-100元（）101-200元（）201-300元（）300元以上6. 请问您诊所的专家门诊费用平均为多少？（单位：元）（）100元以下（）101-200元（）201-300元（）301-400元（）400元以上7. 请问您诊所的住院费用平均为多少？（单位：元/天）（）100元以下（）101-200元（）201-300元（）301-400元8. 请问您诊所的药品价格是否高于市场平均水平？（）是（）否三、患者满意度9. 您认为诊所的收费标准是否合理？（）非常合理（）合理（）一般（）不合理（）非常不合理10. 您对诊所的服务态度是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意11. 您对诊所的诊疗效果是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您认为诊所的收费是否透明？（）非常透明（）透明（）一般（）不透明（）非常不透明四、其他建议13. 您认为诊所收费存在哪些问题？（可多选）（）收费标准过高（）收费标准过低（）收费标准不透明（）收费项目过多（）其他（请注明：______）14. 您对诊所收费有哪些改进建议？（请注明：______）感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！【调查问卷结束】。