现代根管治疗技术

现代根管治疗技术(II)——根管预备Schilder在约30余年提出的根管清理成型的理论,成为现代根管治疗理论基础。

根管的清理、成形、三维空间充填是不可分离的整体。

一、现代根管预备技术的含义清理在成形前和成形过程中去除根管系统内所有内容物:抗原物质、微生物、细菌产物、腐质、牙本质、髓石等。

包括器械机械性去除和化学药物冲洗溶解消毒。

成型用机械设备建立特殊的形状,利于冲洗根管并进行加压充填。

同时为其它根管器械提供良好的通路,促进三维清理。

二、根管预备机械原则1、入口:保证直线通路。

2、根管中部形状:连续的锥度,向根尖集中,与牙根外部结构相适宜。

3、根尖形状:保持自然根尖孔(形状和位置),彻底清洁,保持根尖孔通畅。

三、操作中的几个概念(一)根管通畅锉(Patency file)、初锉(IAF)、主锉(MAF)、回锉(Recapitulation)(二)工作长度和工作宽度1、工作长度(WL)(1)定义(2)确定方法:X线片、手感法、电测法,等。

2、工作宽度(WW)(1)、定义:初始工作宽度(IWW),终末工作宽度(FWW)(2)、确定方法四、根管预备技术(一)根管预备技术的演变1、标准法(standardized technique Ingle 1961)2、系列预备技术(serial preparation technique Schilder 1974)3、退步法(step-back technique)4、冠根向无压力预备法(crown-down pressureless technique)5、反角预备法(anticurvature filling method)6、步进法(step-down)7、平衡力技术(balanced force technique)(二)三种预备技术的操作步骤:1、逐步后退法(step-back)(1)、根尖段预备预备至大于初锉3号,至少要达到#15。

(2)、根中段预备:步退1mm或0.5mm,注意回锉。

(3)、根管上1/3预备G型扩孔钻开敞根管上部。

(4)、主尖锉回锉。

2、冠向下法(crown—down pressureless technique)技术要点:非标准大锥度的旋转镍钛锉是冠根向预备技术的最好武器。

(1)早期进行冠部根管扩大(GG),从根管口到工作长度逐步去除根管内容物,器械从大号到小号,要对跟尖无压力。

(2)冠部根管开敞后,根尖预备。

(3)避免根尖向力和转矩力,避免同号器械在一个深度反复至入旋转。

操作举例:(1) ProTapet系统通畅根②管—手用K锉初步扩锉—机用旋转器械,注意回锉和反复冲洗。

S系列预备根管上2/3—确定WL和初始工作宽度(IWW)—F系列预备根尖部,达到WL,根据IWW确定预备后的终末工作宽度(FWW)即止于F2或F3。

(2) HERO642系统①根管的弯曲度的评估:简单根管:小于10度,普通困难根管:10—25度,困难根管:大于25度。

②根据根管的困难程度选择合适的系列锉针:简单根管:30#/06—30#/04—30#/02一般困难根管:25#/06—25#/04—25#/02—30#/04—30#/02困难根管:20#/06—20#/04—20#/02—25#/04—25#/02—30#/02③锉针进入根管的参考深度:06锥度:WL—(4—5)mm04锥度:WL—2mm02锥度:全WLm3、步进法(step—down)结合了步退法和冠根向预备法技术特点。

包括冠部根管预备(step—down)和根尖部预备(改良step—back)(1)、根管冠方1/2—2/3H锉扩到25#,预备至16—18mm或器械遇阻力为止,大约是在根尖1/3与中1/3交界处(参考X片调整)—Ggbur步退2mm打开冠部根管。

(2)、根尖部预备:确定工作长度。

采用step—backi技术,K锉,序列步退0.5—1mm。

现代根管治疗技术(III)——根管冲洗与消毒一、牙髓及根尖周组织的感染来源及途径1、冠龋:牙釉质龋坏—牙本质龋坏—牙髓炎症—根尖周炎症;2、根面龋:根面龋坏—牙本质龋坏——牙髓炎症—根尖周炎症;3、牙周病:牙周组织感染—根尖空或侧枝根管—牙髓炎症—根尖周炎症;4、菌血症:血源性感染—根尖区的集菌作用—牙髓炎症—根尖周炎症。

感染根管中的主要微生物有梭形杆菌、链球菌、类杆菌、卜啉单胞菌、消化球菌、真细菌、乳杆菌、防线菌等,其中具核酸杆菌和链球菌是优势菌。

牙髓及根尖区感染的特点是多细菌的混合感染,既有革兰氏阳性菌也有革兰氏阴性菌。

微生物的种类包括球菌、杆菌和真菌。

根尖病变范围叫大的患牙,其根管内感染的细菌种类多、数量大。

根管的深部是厌氧环境,适合专性厌氧菌和兼性厌氧菌的生存,牙髓腔解剖结构的复杂性,如侧枝根管、副根管、牙本质小管等的存在,也为细菌的寄生提供了条件。

二、根管冲洗(一)目的1、溶解坏死组织;2、杀灭细菌并使细菌解体;3、中和细菌产生的毒素;4、润滑作用;5、机械冲刷作用将碎屑从根管内冲出。

(二)根管冲洗剂的选择1、临床应用较广泛的根管冲洗液:0.5%—5.25%次氯酸钠、2%氯亚明、2%洗必太、3%过氧化氢和0.9%氯化钠。

常用的根管冲洗液的杀菌效果按照由强到弱的顺序排列为:2.5%次氯酸钠>2%洗必太>2%的氯亚明>3%的过氧化氢>生理盐水.2、次氯酸钠:杀菌效果最好,其杀菌效果和浓度成正比,成品的次氯酸钠溶液的浓度是5.25%,浓度越高,溶解坏死有机物的能力越强。

次氯酸钠的作用效果随着温度的升高而提高,温度越高,次氯酸钠溶液的分解坏死组织的效率则越强。

次氯酸钠溶液不稳定,易降解失效,加热后的次氯酸钠稳定期会相应缩短,因此需要每日新鲜配制次氯酸钠。

次氯酸钠的缺点:1、对根尖周组织有刺激性;2、有些患者会有术后不适的感觉;3、可造成一定程度的牙本质脱矿;4、不能去除玷污层(smear layer);5、因渗透性有限,牙本质小管内的消毒可能不彻底;6、可能会烧伤患者口腔黏膜;7、可能会损坏患者衣物。

3.辅助使用根管润滑剂:主要成分是金属螯合剂乙二胺四乙酸(EDTA),具有去除玷污层、溶解钙化根管以及润滑油的作用。

临床上常用:17%EDTA溶液;Glyde File Prep(主要成分是EDTA和过氧化脲)、RC Prep(主要成分是EDTA、过氧化脲及丙烯乙二醇)、Glyoxide(主要成分是过氧化脲)、EDTA(主要成分是EDTA 和氢氧化钙)。

(三)操作要点和步骤冲洗先行,频繁大量。

每更换一支预备器械,需使用大约2ml冲洗液,每个根管大约需使用10—20ml冲洗液;冲洗液需在根管内留置一定的时间(约10—30分钟)根管冲洗所用的工具是带有27号弯针头的一次性注射器,冲洗器针头开口处有特殊设计的测方开口,有利于冲洗液的流动,切不易压迫冲洗液流向根尖区.冲洗时,冲洗器针头应尽可能插入根管深部冲洗,又不能入太紧,以防止回流不畅.冲洗时动作要轻,勿加过大压力,防止将冲洗液推出根尖孔,造成化学性根尖周炎.在冲洗的过程中,如能配合使用超声器械,可以加强次氢酸钠的清洗效果.操作步骤:1、首选的根管冲洗液是0.5---5.25%的次氯酸钠溶液,如果用2.5%以下浓度的次氯酸钠溶液,最好将冲洗液加入到37℃使用;2、交替使用17%的EDTA溶液;3、根管预备完成后用EDTA冲洗或浸泡1-3分钟,牙髓坏死的根管再用2%的洗必泰浸泡1-2分钟;4、最后用次氯酸钠冲洗根管.三. 根管消毒(一)目的根管封药的重要性在于残余消除感染、进一步杀灭机械预备后仍滞留于根管系统内的细菌.根管封药还需具有屏障作用以防止来自冠方的渗漏.(二)临床上常用的根管封药氢氧化钙(Ca(OH)2)、甲醛甲酚(FC)、樟脑粉(CP)、其他(如:皮质类固醇类药物和抗菌类药物).临床上最常用的根管消毒剂是氢氧化钙制剂,它有很好的消毒能力,生物相容性较好,并有有刺激骨形成的活性.(三)操作要点1.首选药物是氢氧化钙制剂;2.氢氧化钙的有效作用时间是1-2周,故应在1-2周内完成整个治疗操作;3.有助于溶解根管内残留的牙髓组织;4.因氢氧化钙制剂是强碱,杀菌消毒剂都只能用于髓腔和根管内;5.酚`醛类的化合物的使用(四)对根管封药的认识1.若根管预备良好且根充严密,绝大多数牙髓源性的根尖病损会愈合;2.根管内很难完全做到细菌培养阴性,根管内存留少量细菌可通过对根管的严密封闭使其丧失生长繁殖的条件,丧失致病毒力;3.对根管封药的作用既不能忽视又不能过分强调.现代根管治疗技术(Ⅳ)———根管充填一、根管充填的目的通过严密地填塞和封闭根管系统,消除病原刺激物从口腔和根尖周组织进入根管系统的途径,隔离封闭残留于根管中的病原体,以达到预防根管系统再感染的目的,为防治根尖周组织病创造有利的生物学环境。

二、根管充填的时机1、患牙无肿胀和疼痛;2、根管内干燥、无异味;3、完成完善的根管预备;4、有足够的操作时间。

三、根管充填的材料1、牙胶Gutta-Percha牙胶:化学上有两种结晶形式,&和ɡ,可互相转换。

加热至37`C—&(42—44`C)—熔融(56—64`C)牙胶尖:含19—20%牙胶,59—75%氧化锌两种型号的产品:ISO标准:符合ISO,从15#—140#非ISO标准:锥度大,由细到粗,有9种不同型号。

2、根管封闭剂Sealer常用的有:氧化锌类、氢氧化钙类、树脂类、玻璃离子类、硅氧烷四、根管充填的技术根管充填的基本原则:1、根管充填的成功首先取决于根管预备的质量。

2、预备后的根管应形成坚实的根充挡(apical stop)和合适的锥度。

3、根管充填材料以及牙胶尖作主体,并辅以封闭剂。

4、牙胶尖或牙胶需要加压充填。

常用根管充填技术(一)侧方加压技术Lateral Compaction Technique侧方加压技术是传统的根管充填技术,适用于多数根管的充填。

1、选择主牙胶尖Master Gutta-Percha Cone Selection要求:长度=工作长度—工作长度—0.5mm锥度:在根尖部1—3mm与根管壁紧密贴合在根中上1/3与根管壁之间有一定的间隙,以进行侧压试尖:所选牙胶尖可达到要求的长度,且有“tug-back”2、侧压器的选择(Spreader Selection)在进行侧压时侧压器插入主尖和管壁之间的理想深度是WL-1mm。

因此侧压器在根管中应可较宽松地达到WL,并与根管壁之间留有空间。

常可选用与根管预备时主锉(MAF)相同型号或小一号的侧压器。

3、根管的准备Canal Preparation4、充填根管封闭剂5、充填牙胶尖Gutta-peacha Point Oburation with Lateral Compaction6、髓室的处理和冠部封闭(二)垂直加压技术Vertical Compaction Technique1、试主牙胶尖:选择非ISO标准、大锥度的牙胶尖,锥度和形态与所预备的根管尽可能相一致。