中华人民共和国预防性健康检查用表(从业人员健康检查表) 00

（公章） 日 年 月 日
月
1、本表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查；
体征
皮肤 其它
医师签名
X 胸 或 部 片
线 透 胸 拍 片 检查项目 检查结果
医师签名： 检验师签名
大便 痢疾杆菌 实验室 培养 伤寒或副伤寒 检化 验单附 谷丙转氨酶(ALT) 后 甲肝 HAV_Igm 戊肝 HEV_Igm 其 检查结论： 它 卫生监督机构意见：
主检医师签名： （公章） 年
注：
编号:
中华人民共和国预防性健康检查用表
从 业 人 员 健 康 检 查 表
体检日期: 单位: 姓名: 工种: 既往 病史 病 名 性别: 工龄: 肝炎 年龄: 单位地址: 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其它 年 月 日 单位性质: 民族: 文化程度:
患病时间 心 脾 肝 肺
手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病 化脓性皮肤病

编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表照
片体检日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、合资、个体
姓名：性别：男、女年龄：岁民族：文化程度：
工种：工龄：年身份证：联系电话：
既病病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
往史患病时间
心肝
体脾肺
征皮肤手癣指甲癣银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病其它医师签名
或
X胸
线部
胸拍
透片
医师签名：检查项目检查结果检验师签名
大便痢疾杆菌
实化
培养伤寒或副伤寒
验验
室单肝谷丙转氨酶
检附
功HBsAg
查后
能
HBeAg
其它
检查结论：卫生监督机构意见：
主检医师签名：
（公章）（公章）
年月日年月日HBsAg 阳性者需作HBeAg 检查。

此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。

中华人民共和国卫生部制。

X
X或
线胸 部
胸 拍
透片
实（
化 验
验
检查项目
大便 培养
痢疾杆菌 伤寒或副伤寒
室单
附 检
后
查）
谷丙转氨酶 肝
功
HBsAg
能 HBeAg
其他
检查结果
检验室签名
检查结论：
卫生监督机构意见：
主检医师签名： （公章）
（公章）
年
月
日
年月日
*HBsAg 阳性者需做 HBeAg 检查。 此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
编号
体检日期 单位
像
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
片
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
年月日
单位性质
全民、集体、个体
姓名
性别
年龄
民族
工种
工龄
文化程度
即往
病 名 肝 炎 痢 疾 伤 寒 肺结核 皮肤病
病史 患病时间
其他
心
肝
体
脾
肺
皮 □手癣
□指甲癣
□手部湿疹
□银屑(或鳞屑)病
征
肤 □渗出性皮肤病 □化脓性皮肤病
其他
医师签名：
中华人民共和国卫生部制

胸部拍片
医师签名：
实化
验验
室单
检附
查后
检查项目
检查结果
检查师签名
大便
培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg*
其它
检查结论:
主检医师签名:
（公章)
年月日
卫生监督机构意见：
检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查.
像
片
编号:
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
单位：单位性质：□全民□集体□三资□个体
姓名：性别：年龄：民族：文化程度：
工种：工龄：
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
其它
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透或