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编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期: 年月日
单位: 单位地址：姓名: 性别: 年龄: 民族: 工种:
即往
病史
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
患病时
间
体征
心肝
脾肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或
鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名：
X线胸透医师签名：
检查项目检查结果检查师签名
大便培痢病杆菌贴照片处
养伤寒或副伤
寒
抽血化验HAV-IgM ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：主检医师签名:
年月日。
编号 :
中华人民共和国预防性健康检查用
表从业人员健康检查表照片
体检日期:年月日单
位:
姓名:性别:年龄:民族: 文化程度 :工种:
病名
即往
病史
肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
体征患病时间
心
脾
皮肤
其它
手癣指甲癣
化脓皮肤病
肝
肺
手部湿疹银屑 ( 或鳞屑 ) 病渗出性皮肤病
医师签名
X线胸透或
胸部拍片
检查项目
大便实化
培养验验
室单
肝检附
功查后
能
其它检查结论: 痢病杆菌
伤寒或副伤寒
谷丙转氨酶
HBsAg
HBeAg
主检医师签名 :
医师签名:
检查结果检查师签名
药品监督机构意见:
（公章）年
月日
HbsAg阳性者需作 HbeAg检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
预防性健康体检申请表（个人）
姓名性别年龄
身份证号联系电话
身份证住址
基本
情况名称
就业
单位
地址区街道（镇）
申请食品□、生活饮用水（涉水产品）□、公共场所□、消毒产品□、化类别妆品□
体检
机构
核准
意见
注：附单位营业执照或南京市食品摊贩公示卡、食品小作坊登记证复印件。
—1—
预防性健康体检申请表（集体）
单位名称（公章）：单位地址：时间：年月日
健康证明
工作岗位
办理
编体检机构姓名性别年龄身份证号联系电话生活饮
号食公共消毒化妆上次办核准意见
用水（涉新办
品场所产品品理时间
水产品）
— 2 —
注：附单位营业执照复印件。
—3—。
用工证明
兹有本单位职工人，基本情况如下：
现申请从业人员预防性体检，其属于以下其中一种类别（请在对应方框中打“√”）：
1、接触直接入口食品的食品生产经营人员□
2、公共厕所直接为顾客服务人员□
3、供、管水及水质处理器从业人员□
4、餐饮具集中消毒人员□
5、化妆品生产人员□
特此证明。
单位名称（盖章）：
年月日
承诺书
本单位，申请从业人员预防性体检，所提供的单位营业执照，用工证明，有效身份证等相关证照复印件完全真实，有效。
所提供的相关材料如有虚假或在有效期内重复体检的（变换工种等特殊需求的除外），本单位愿退还从业人员预防性体检相关费用。
承认人：
承认人签字：
年月日。
