学生健康检查表(中华人民共和国预防性健康检查用表)1

附
件3学生
健康
云南省学生预防性健康检查用表
学校名称： 班级： 建表日期： 年 月 日学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日父亲： 母亲： .
既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： .既往疾病诊断日期： 年 月 日
编号：
家庭住址： .
名，并注明诊断日期。

1、在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：脊柱、睾丸填写正常；心、肺、沙眼、牙周病填写（一）；肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者填写可疑阳性体征。

形态、生理机能、视力、龋齿、血红蛋白等项记录具体数据。

2、形态、机能、外科、内科、五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

3、加测项目：小学一年级加测睾丸、初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉；小学、初中新生必查结核菌素试验；肝功能（谷丙转氨酶、胆红素）为寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行体检项目。

4、龋齿：在对应象限填写患龋牙位和代码；窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已充填牙有龋记为03，已充填无龋记为04，龋失牙记为05，其它原因失牙记为06。

5、不测项目处打“/”，以示区分漏项。

6、如果记录出现错误，不得涂、擦，应用两条横线划去错误，在同格右上角写上正确值，并加盖更改人的印章或签名，以示负责。

云南省疾病预防控制中心 制。

云南省学生预防性健康检查用表
编号：
学生健康检查表
学生名称：班级：专业：填表时间：年月日学生姓名：性别：民族：父母出生时间：年月日
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其它（病名）：
注：
1、“既往重要病史”：过云患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”，地方病栏和“其它”栏填病名，并应注明诊断日期。

2、“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填（一）：发现阳性结果者可填定病名或阳性体征。

形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3、形态、机能、外科、内科、五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑字体为选择和加测项目：脊柱和脉搏为学校选择项目：以下为年级加测项目：小学一年级加测睾丸，初一及其以上加测血压，初一和高一加测色觉和听力。

4、“恒牙数”一栏填受检学生已萌出的恒牙颗数，龋齿填写代码：窝沟部龋齿记为01，光滑面龋齿记为02，已充填牙有龋记为03，已充直无龋记为04，龋失牙记为05，其它原因失牙记为06。

5、不测项目处打“/”，以示区分漏项。

编号
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
体检日期：年月日
*HBsAg阳性者需做HBeAg检查
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。

中华人民共和国卫生部制照片
单位：单位性质：全民、集体、三资、个体√
姓名: 性别：年龄：岁民族：文化程度：工种：食品工龄：
既病往史病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间无无无无无无
体征
心肝
脾肺
皮肤收癣指甲癣银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病其它无医师签名陈赐洪
X 胸
线部
胸拍
透片
医师签名：
实化验验室单检附查后
检查项目检查结果检验师签名
大便
培养
痢疾杆菌
伤寒或副伤寒
肝
功
能
谷丙转氨酶
HBs抗HAv-IgM
HBeAg
血常规
尿常规
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年月日主管单位意见：
（公章）
年月日。

中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
学校名称：__________________ 班级：_________ 专业：________ 建表日期：_______年____月_____日学生姓名：__________________ 性别：_________ 民族：________ 出生日期：_______年____月_____日家庭住址：_____________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：____________其它（病名）：__________
既往疾病诊断日期：_______年____月_____日
注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。

“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。

形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。

中华人民共和国卫生部制。

附件3学生健康检查表
云南省学生预防性健康检查用表
学校名称： 班级： 建表日期： 年 月 日学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日父亲： 母亲： .
既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： .既往疾病诊断日期： 年 月 日
编号：
家庭住址： .
病名，并注明诊断日期。

1、在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：脊柱、睾丸填写正常；心、肺、沙眼、牙周病填写（一）；肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者填写可疑阳性体征。

形态、生理机能、视力、龋齿、血红蛋白等项记录具体数据。

2、形态、机能、外科、内科、五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

3、加测项目：小学一年级加测睾丸、初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉；小学、初中新生必查结核菌素试验；肝功能（谷丙转氨酶、胆红素）为寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行体检项目。

4、龋齿：在对应象限填写患龋牙位和代码；窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已充填牙有龋记为03，已充填无龋记为04，龋失牙记为05，其它原因失牙记为06。

5、不测项目处打“/”，以示区分漏项。

6、如果记录出现错误，不得涂、擦，应用两条横线划去错误，在同格右上角写上正确值，并加盖更改人的印章或签名，以示负责。

云南省疾病预防控制中心
制
月 日
月 日
）： .。

附
件3学生
健康
云南省学生预防性健康检查用表
学校名称： 班级： 建表日期： 年 月 日学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月 日父亲： 母亲： .
既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： .既往疾病诊断日期： 年 月 日
编号：
家庭住址： .
名，并注明诊断日期。

1、在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：脊柱、睾丸填写正常；心、肺、沙眼、牙周病填写（一）；肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者填写可疑阳性体征。

形态、生理机能、视力、龋齿、血红蛋白等项记录具体数据。

2、形态、机能、外科、内科、五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

3、加测项目：小学一年级加测睾丸、初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉；小学、初中新生必查结核菌素试验；肝功能（谷丙转氨酶、胆红素）为寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行体检项目。

4、龋齿：在对应象限填写患龋牙位和代码；窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已充填牙有龋记为03，已充填无龋记为04，龋失牙记为05，其它原因失牙记为06。

5、不测项目处打“/”，以示区分漏项。

6、如果记录出现错误，不得涂、擦，应用两条横线划去错误，在同格右上角写上正确值，并加盖更改人的印章或签名，以示负责。

云南省疾病预防控制中心 制。

小学一年级新生健康检查表
学生信息
- 学生姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年龄：
- 班级：
目标
本文档的目标是为小学一年级新生进行健康检查，并记录相关信息。

健康信息
以下是对学生进行的健康检查内容及结果的记录：
1. 身高与体重
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
2. 视力检查
- 左眼视力：
- 右眼视力：
3. 听力检查
- 听力正常与否：
4. 牙齿健康检查
- 牙齿是否齐齿：
- 牙齿有无龋齿：
5. 皮肤检查
- 皮肤是否有异常情况：- 有无过敏现象：
6. 骨骼检查
- 骨骼是否正常：
7. 心肺功能检查
- 心肺功能是否正常：
8. 其他问题
- 是否有特殊情况或需特别关注的问题：
结论
根据以上检查结果，学生在各项健康指标中是否正常：
- 身高与体重是否符合正常范围：
- 视力是否正常：
- 听力是否正常：
- 牙齿健康情况是否良好：
- 皮肤是否出现异常情况：
- 骨骼是否正常发育：
- 心肺功能是否正常：
- 是否有其他问题需要特别关注：
备注
请根据学生的实际情况进行填写，并在适当的地方标注相关备注信息。

儿童入学健康检查表
1. 个人信息
- 学生姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年龄：
- 班级：
- 家庭住址：
- 监护人姓名：
- 联系
2. 一般情况
- 是否有慢性疾病或特殊病史：
- 是否有过手术史：
- 是否有过重大疾病史：
- 是否有过过敏史：
- 是否接种过疫苗：
- 是否有传染病史：
3. 生长发育
- 身高：
- 体重：
- 辨色力：
- 平均每天睡眠时间：
- 左右手惯用：
4. 眼耳口鼻喉
眼睛
- 近视度数：
- 散光度数：
- 眼睛是否出现疲劳、干涩等症状：
耳朵
- 听力是否正常：
- 是否有耳鸣、耳痛等症状：
口腔
- 龋齿情况：
- 牙龈出血情况：
鼻喉
- 是否有因鼻塞、咳嗽、喉咙痛等症状：- 是否有过呼吸道感染病史：
5. 心肺功能
- 心率：
- 肺活量：
6. 运动能力
- 是否能完成常规运动项目：
- 是否有运动过敏症状：
- 是否参加过体育训练：
7. 饮食惯
- 是否偏食：
- 是否有不良饮食惯：
- 是否有过食物中毒症状：
8. 精神状态
- 是否有注意力不集中、多动等症状：
- 是否有情绪异常或压力较大：
9. 其他检查项目
- 是否有其他需要注意的身体或健康问题：
10. 医生意见
- 医生评估和建议：。

学生健康自查表学生姓名：年级：日期：1. 体温测量请填写当日的体温测量结果，并在后面打钩确认无不适症状。

体温测量结果：___________℃无不适症状☑2. 呼吸道症状请填写以下问题的答案，如有症状请在相应的选项前打钩。

a) 是否感到喉咙痛或有咳嗽症状？☐无☐是，我有喉咙痛☐是，我有咳嗽b) 是否感到气喘或呼吸困难？☐无☐是，我感到气喘或呼吸困难c) 是否有流鼻涕或鼻塞？☐无☐是，我有流鼻涕☐是，我有鼻塞3. 消化系统症状请填写以下问题的答案，如有症状请在相应的选项前打钩。

a) 是否感到胃部不适或腹痛？☐无☐是，我感到胃部不适☐是，我有腹痛b) 是否有恶心或呕吐？☐无☐是，我感到恶心☐是，我有呕吐c) 是否有腹泻或便秘？☐无☐是，我有腹泻☐是，我有便秘4. 其他不适症状请填写以下问题的答案，如有症状请在相应的选项前打钩。

a) 是否感到头痛？☐无☐是，我有头痛b) 是否感到全身乏力或无精打采？☐无☐是，我感到全身乏力☐是，我感到无精打采c) 是否出现皮肤发疹或过敏反应？☐无☐是，我有皮肤发疹☐是，我有过敏反应d) 是否有其他症状？__________________________5. 接触史请填写以下问题的答案，如有症状请在相应的选项前打钩。

a) 最近是否接触过被确诊患有传染病的人员？☐否☐是，我最近接触过被确诊患有传染病的人员b) 最近是否接触过病例正在调查中的人员？☐否☐是，我最近接触过病例正在调查中的人员c) 最近是否接受过医疗观察或隔离？☐否☐是，我最近接受过医疗观察或隔离d) 最近是否参加过聚集性活动（如聚会、集会等）？☐否☐是，我最近参加过聚集性活动6. 其他注意事项请填写以下问题的答案，如有症状请在相应的选项前打钩。

a) 是否已接种预防疫苗？☐是，我已接种预防疫苗☐否b) 是否遵守个人卫生习惯，如勤洗手、佩戴口罩等？☐是，我遵守个人卫生习惯☐否c) 是否经常通风、保持居住环境清洁？☐是，我经常通风、保持居住环境清洁☐否7. 签字确认请学生在下方签字确认填写的信息准确无误。