中华人民共和国预防性健康检查用表

编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表照
片体检日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、合资、个体
姓名：性别：男、女年龄：岁民族：文化程度：
工种：工龄：年身份证：联系电话：
既病病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
往史患病时间
心肝
体脾肺
征皮肤手癣指甲癣银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病其它医师签名
或
X胸
线部
胸拍
透片
医师签名：检查项目检查结果检验师签名
大便痢疾杆菌
实化
培养伤寒或副伤寒
验验
室单肝谷丙转氨酶
检附
功HBsAg
查后
能
HBeAg
其它
检查结论：卫生监督机构意见：
主检医师签名：
（公章）（公章）
年月日年月日HBsAg 阳性者需作HBeAg 检查。

此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。

中华人民共和国卫生部制。

编号 :
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表贴照
片处
（食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期：年月日
单位 : 单位地点：
姓名：性别 : 年纪 : 民族 : 工种：
即往
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其余病史
生病时间
心肝
脾肺
体征
皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑（或鳞屑 ) 病溢出性皮肤病化脓皮肤病
其余医师署名：
X 线胸透
医师署名：
检查项目检查结果检查师署名痢病杆菌
大便培育
伤寒或副伤寒
HAV—IgM
抽血化验ALT
HEV—IgM
其余
检查结论：
主检医师署名:
年月日。

中华人民共和国卫生部制定
中华人民共和国预防性健康检查用表
公共卫生从业人员预防性健康检查表
编号： 体检日期： 年 月 日
姓 名 性 别 年龄
贴照片
民 族
工作单位
职业类别 食品□ 公共场所□ 生活饮用水□ 化妆品□ 消毒产品□ 既往病史
病名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其他
患病时间
常规检查
内科 心
肝
脾
肺
外
科
五
官
重症沙眼□ 急性出血性结膜炎□ 其他 皮肤 手癣□ 指甲癣□ 手部湿疹□ 银屑（或鳞屑）病□ 渗出性皮肤病□ 化脓性皮肤病□ 接触性皮肤病□ 其
他
体检医师签名
胸部X 线 摄影（后前位）
实验室 检查
检查项目
检查结果
检验师签名 肠道细菌培养及鉴定 沙门氏菌 志贺氏菌
谷丙转氨酶 甲型肝炎抗体测定 戊型肝炎抗体测定
检查结论：
主检医师签名： （体检机构盖章）
年 月 日
此表用于公共场所、消毒产品生产和供水从业人员的预防性健康检查。

体检不合格的人员，体检机构应将体检结果（复印件）及时报告娄烦县卫生局卫生监督所。

编号：_____________
中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
学校名称：__________________ 班级：_________ 电话：________ 建表日期：_______
学生姓名：__________________ 性别：_________ 民族：________ 出生日期：_______年____月_____日 家庭住址：_____________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）：____________其它（病名）：__________ 既往疾病诊断日期：_______年____月_____日 注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。

“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名
或阳性体征。

形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。

中华人民共和国卫生部 制。

编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期: 年月日
单位: 单位地址：姓名: 性别: 年龄: 民族: 工种:
即往
病史
病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
患病时
间
体征
心肝
脾肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或
鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名：
X线胸透医师签名：
检查项目检查结果检查师签名
大便培痢病杆菌贴照片处
养伤寒或副伤
寒
抽血化验HAV-IgM ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：主检医师签名:
年月日。

中华人民共和国预防性健康检查用表
学生健康检查表
学校名称：__________________ 班级：_________ 专业：________ 建表日期：_______年____月_____日学生姓名：__________________ 性别：_________ 民族：________ 出生日期：_______年____月_____日家庭住址：_____________________________________________________________________________________ 既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：____________其它（病名）：__________
既往疾病诊断日期：_______年____月_____日
注：1．“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名。

“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。

2．“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。

形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3．形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4．检查医师检查完毕应签名，以示负责。

中华人民共和国卫生部制。

中华人民共和国预防性健康检查用表
托幼机构儿童健康检查表
学校名称：_______________ 班级：_________ 建表日期：______年____月_____日
学生姓名：_______________ 性别：_________ 民族：_______出生日期：______年____月_____日
家庭住址：_____________________________________________________________________________
注：1.“既往重要病史”：过去患有疾病的病名，由被检人填写。

2.“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写
病名或阳性体征。

形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3.形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4.承检单位：区疾病预防控制中心。

5.此表需加盖区疾病预防控制中心体检专用章方为有效。

6.此表填写规范，由区疾病预防控制中心数据录用，单位建档保存。