中华人民共和国预防性健康检查用表-从业人员健康检查表

编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表照
片体检日期：年月日
单位：单位性质：全民、集体、合资、个体
姓名：性别：男、女年龄：岁民族：文化程度：
工种：工龄：年身份证：联系电话：
既病病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它
往史患病时间
心肝
体脾肺
征皮肤手癣指甲癣银屑（或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓性皮肤病其它医师签名
或
X胸
线部
胸拍
透片
医师签名：检查项目检查结果检验师签名
大便痢疾杆菌
实化
培养伤寒或副伤寒
验验
室单肝谷丙转氨酶
检附
功HBsAg
查后
能
HBeAg
其它
检查结论：卫生监督机构意见：
主检医师签名：
（公章）（公章）
年月日年月日HBsAg 阳性者需作HBeAg 检查。

此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。

中华人民共和国卫生部制。

中华人民共和国预防性检查用表 药品从业人员健康预防检查表
体检日期： 2013年04 月 日
单 位：
照
片
医院骑缝章 单位性质： 全民、集体、三资、个体 姓 名： 性别： 年龄： 岁 文化程度： 民族：
工龄：
工 种：
既往病史
病名 痢疾 （ ） 伤寒 （ ）
结核 （ ）
患病时间
病名 肝炎 （ ） 皮肤病（ ） 其它
患病时间
体 征
心 （ ） 肝 （ ） 脾 （ ）
肺
（ ）
皮 肤 手癬 （ ） 手部湿疹 （ ） 银屑或鳞屑病（ ） 指甲癬（ ） 渗出性皮肤病（ ） 化脓性皮肤病（ ） 其 它
体检医师签名：
X 线胸透或胸部拍片
医师签名：
化 验 室 检 查 检 查 项 目
检 查 结 果 检验医师签名
肝 功 能
谷丙转氨酶
HBsAg 戊 肝
检查结论：
主检医师签名：
（公章）
年 月 日 卫生监督机构意见：
（公章） 年 月 日。

中华人民共和国卫生部制定
中华人民共和国预防性健康检查用表
公共卫生从业人员预防性健康检查表
编号： 体检日期： 年 月 日
姓 名 性 别 年龄
贴照片
民 族
工作单位
职业类别 食品□ 公共场所□ 生活饮用水□ 化妆品□ 消毒产品□ 既往病史
病名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 其他
患病时间
常规检查
内科 心
肝
脾
肺
外
科
五
官
重症沙眼□ 急性出血性结膜炎□ 其他 皮肤 手癣□ 指甲癣□ 手部湿疹□ 银屑（或鳞屑）病□ 渗出性皮肤病□ 化脓性皮肤病□ 接触性皮肤病□ 其
他
体检医师签名
胸部X 线 摄影（后前位）
实验室 检查
检查项目
检查结果
检验师签名 肠道细菌培养及鉴定 沙门氏菌 志贺氏菌
谷丙转氨酶 甲型肝炎抗体测定 戊型肝炎抗体测定
检查结论：
主检医师签名： （体检机构盖章）
年 月 日
此表用于公共场所、消毒产品生产和供水从业人员的预防性健康检查。

体检不合格的人员，体检机构应将体检结果（复印件）及时报告娄烦县卫生局卫生监督所。