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『8分钟创伤』肱骨干骨折治疗方案详解，全是干货！肱骨干骨折常见，约占全身骨折的3%，常由直接暴力所致，也见于旋转暴力较大的运动，如投掷、摔跤等。
大多数肱骨干骨折可以采用非手术治疗，但要取得良好的疗效还是要根据骨折类型和患者需要来选择。
今天，就来全面了解肱骨干骨折治疗方案和手术技巧。
骨折分型•目前对于长骨干的骨折分类，多采用AO长骨干性骨折分型方法(AO/ASIS分型)。
•该分型为全身系统性分型，前一位阿拉伯数字代表骨的编号，第二位阿拉伯数字代表长骨的近端、骨干、远端。
•根据骨折的形态分为A、B、C三个基本类型。
▲ 肱骨干AO分型•AO分型自A型至C型手术难度逐渐增大。
肱骨干骨折的评估临床评估•典型表现：疼痛、肿胀、畸形、肢体短缩。
•血管：检查尺、桡动脉搏动，与健侧对比，判断血管是否损伤，必要时多普勒动脉超声检查。
•神经：检查手部虎口区感觉、腕背伸和拇指背伸功能来评估桡神经是否损伤。
注意，在行手法复位前及手法复位后，均应仔细评估桡神经是否损伤，避免在复位过程中桡神经卡压在骨块之间。
•开放损伤患者，评估皮肤情况(包括腋窝)。
放射学评估•正侧(AP)位：应包括患侧肩、肘关节，以便排除骨干外部位的骨折或伴随肘关节损伤(如鹰嘴骨折)，评估骨折移位、短缩及粉碎程度。
•如果前臂肿胀或骨性不稳定，则需拍摄前臂影像来确定是否存在漂浮肘损伤(如同侧的肱骨干骨折合并前臂双骨折)。
•CT、骨扫描、MRI，多用于排除病理性骨折。
非手术治疗•绝大多数肱骨干骨折能采用非手术治疗。
•肱骨20°的向前成角和30°的向内成角畸形可由肩、肘关节活动代偿，肱骨也可以接受15°的旋转对位不良和3cm以内的短缩畸形而功能影响很小。
•非手术治疗包括：悬垂石膏、接骨夹板、Velpeau吊带、外展架、“U”形石膏骨牵引及功能支具。
▲法国医生Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau(1795-1867)与Velpeau吊带•目前，功能支具已经基本上取代了其他的治疗措施，最常见治疗流程是骨折后3-7d内应用悬垂石膏或夹板，至疼痛减轻后换成功能性支具。
儿童肱骨髁上骨折的诊断及治疗要点，都在这里！严亚波儿童肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，多见于5到10岁儿童，约占所有儿童骨折的5%。
儿童肘关节骨折中，80%为肱骨髁上骨折。
很多年轻医生第一次值班遇到的骨折就是儿童肱骨髁上骨折。
如此常见的骨折，对于每个刚刚进入临床工作的年轻医生都是一种考验，也是每个骨科医生需要掌握的骨折类型。
1肱骨远端的解剖和髁上骨折损伤机制肱骨髁上骨折是指发生在肱骨内外髁连线上方2~3cm处的骨折。
此类骨折为AO分类中的A 型骨折，属于关节外骨折。
最常见于5-8岁的儿童，约占全部肘部骨折的50%~60%。
临床上，依据远端骨折块的移位方向，髁上骨折可分为伸直型和屈曲型。
当跌倒时，肘关节处于半屈曲或伸直位，则出现伸直型骨折;若处于屈曲位，则出现屈曲性骨折。
伸直型骨折最为常见，约占98%，此次主要讨论伸直型骨折。
图1.伸直型肱骨髁上骨折肱骨远端分为外侧柱和内侧柱，中间由前方的冠状突窝和后方的鹰嘴窝连接，这个区域是肱骨由圆柱解剖形态转变为三棱柱的部位，骨质相对薄弱，是应力上的弱点，因而骨折风险高(图1)。
图2.肱骨髁上骨折的解剖如果肘关节过伸，鹰嘴抵在鹰嘴窝上作为支点，而前方关节囊向后牵拉肱骨远端，形成伸直型肱骨髁上骨折。
2伸直型肱骨髁上骨折的后内、外侧移位临床上，对于儿童肱骨髁上骨折的治疗应该充分考虑儿童自身的特点(肱骨髁上区域正在重建且骨皮质薄，肱骨下端无明显前倾角而不存在应力遮挡，肘部韧带比较松弛)。
儿童的骨膜较成人厚且坚韧，在儿童骨折的发生和治疗过程中，需要时刻考虑到骨膜的作用。
在伸直型骨折中，肱骨远端前方的骨膜可能被撕裂。
而后方骨膜可能完整，可以作为手法复位的铰链。
骨折块的移位方向有时候可以提示内外侧骨膜是否完整：如果骨折块向后内侧移位，提示内侧骨膜完整。
肘关节屈曲旋前可以使内后侧的骨膜紧张，可以纠正内翻和有助于复位。
如果骨折块向后外侧移位，提示内侧骨膜撕裂。
肘关节屈曲旋后有助于复位。
【指南与共识】加速康复外科理念下肱骨近端骨折诊疗规范的专家共识作者：白求恩·骨科加速康复联盟、白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会、白求恩公益基金会关节外科专业委员会、中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会创伤骨科学组、中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会骨外科学组、中国康复技术转化及发展促进会骨外科学与康复技术转化委员会来源：中华创伤骨科杂志,2020,22(3)肱骨近端骨折是创伤骨科最常见的骨折之一，国外文献报道其发生率占全身骨折的4%~5%，国内文献报道约占2.5%[1,2]。
大多数肱骨近端骨折是老年人低能量骨质疏松性骨折，主要由平地摔倒所致，男女比为2~3∶1。
随着人口结构的老龄化，其发病率呈快速上升趋势，在近30年移位骨折占所有肱骨近端骨折的比例上升了50%[3]。
饮食中低钙摄入、骨质疏松等均会增加肱骨近端骨折的风险,其他危险因素还包括亚健康状态、髋部骨折家族史、糖尿病、视力减退及神经肌肉功能减退等。
加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)旨在采用有循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术患者生理和心理应激，达到从疾患和手术应激状态中快速恢复的目的。
研究表明，实施ERAS临床路径可以缩短患者的住院时间，降低并发症发生率和再入院率，减少医疗费用[4]。
ERAS临床路径的实施需要外科医师、麻醉医师、内科医师、康复医师、护士及营养师等多个科室成员共同配合完成。
通过国内外医师、学者长期的临床实践和研究，肱骨近端骨折的诊治取得了很大进展。
ERAS理念的引入为肱骨近端骨折的诊治提供了更全面的平台，以患者为中心全面优化围手术期的各个环节，并形成完整路径，也为诊疗方法的选择和优化提供了更为明确的导向和标准。
因此，经全国创伤骨科专家代表讨论，在循证医学基础上，以ERAS理念为指导，特制定本共识。
该共识适用于行择期手术治疗的成年新鲜肱骨近端骨折(受伤至手术时间≤3周)患者。
胳膊肱骨髁上骨折是肱骨上端骨折的一种，治疗方案通常包括以下几个方面：
保护和固定：在诊断确认骨折后，首要的治疗目标是保护骨折部位，防止进一步移位和损伤。
这通常通过施加适当的固定装置来实现，如石膏绷带、夹板或外固定器。
固定装置的选择将根据骨折的类型、位置和患者的条件而定。
疼痛管理：骨折常伴有明显的疼痛，可以使用疼痛管理药物来缓解患者的不适。
常用的疼痛管理药物包括非处方的止痛药如布洛芬、对乙酰氨基酚等，或者根据医生建议使用处方的止痛药物。
物理治疗：在骨折开始愈合后，物理治疗可以帮助恢复肌肉力量、关节灵活性和功能。
物理治疗师可以设计和指导相关的康复运动和活动，以促进骨折部位的康复。
手术干预：对于严重的肱骨髁上骨折，可能需要外科手术干预来重新定位和稳定骨折断端。
手术方法包括内固定（如钢板、螺钉）或外固定器的应用。
手术决策将基于骨折的严重程度、骨折类型、患者年龄和活动要求等因素。
康复和随访：治疗后的康复过程至关重要。
患者需要遵循医生或物理治疗师的康复计划，进行适当的锻炼和活动。
随访定期进行，以监测骨折的愈合进展和评估患者的功能恢复情况。
需要强调的是，具体的治疗方案将根据骨折的具体情况和医生的建议而有所不同。
因此，如果出现胳膊肱骨髁上骨折的症状，请及时就医，接受专业医生的评估和治疗建议。
骨折临床诊疗指南1. 背景骨折是一种常见的骨骼损伤，对患者的生活和工作能力造成严重影响。
为了提高骨折的诊断和治疗水平，制定本指南旨在为临床医生提供骨折诊疗的最佳实践。
2. 诊断2.1 症状和体征- 常见症状包括疼痛、肿胀、畸形等。
- 体征观察包括局部肿胀、皮肤破裂、畸形等。
2.2 影像学检查- X射线检查是最常用的骨折影像学检查方法，能够确定骨折的类型和位置。
- CT扫描在复杂骨折的诊断中具有较高的诊断准确性。
3. 分类根据骨折的不同特征，常见的分类包括：3.1 骨折部位- 上肢骨折：包括腕部、肘部、肩部等骨折。
- 下肢骨折：包括髋部、膝部、踝部等骨折。
3.2 骨折类型- 开放性骨折：伴有皮肤破裂，易导致感染。
- 闭合性骨折：皮肤未破裂，较为稳定。
3.3 骨折稳定性- 稳定性骨折：骨折端之间保持相对稳定。
- 不稳定性骨折：骨折端之间存在明显移位。
4. 治疗4.1 保守治疗对于稳定性骨折或老年患者，可以选择保守治疗方法，包括：- 石膏固定：适用于闭合性骨折，能够稳定骨折端。
- 牵引治疗：通过外力牵引，使骨折端复位。
- 功能锻炼：在骨折固定后进行适当的功能锻炼。
4.2 手术治疗对于不稳定性骨折或开放性骨折，需要进行手术治疗，包括：- 内固定术：使用钢板、螺钉等内部固定器材固定骨折端。
- 外固定术：通过外部固定器材固定骨折端。
5. 康复与护理- 骨折患者在治疗后需要进行康复训练，有效恢复受伤部位的功能和力量。
- 护理工作包括伤口处理、饮食调理、药物管理等。
6. 预防与注意事项- 加强骨质密度的保护，预防骨折的发生。
- 避免过度运动和外力冲击，注意安全。
本指南提供了骨折临床诊疗的基本内容，临床医生应根据患者的具体情况制定个体化的诊疗方案，并结合最新的研究和指南进行决策。
骨科常见疾病的诊疗指南第一节儿童肱骨髁上骨【概述】肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50% ~ 70%，常见于3一10岁的儿童，以5 ~7岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。
早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致Volkmann挛缩，造成终身残疾。
骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。
因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。
【影像检查】肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。
因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。
怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。
若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。
建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。
【分类】根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。
远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。
伸直尺偏型多见(75 % )，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。
伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %，但易伴发血管、神经损伤。
Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型:1、I型骨折无移位;2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。
3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。
【诊断】严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。
约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。
因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。
查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。
肿胀严重者，肘后三点触摸不清。
检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。
早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。
肱骨近端骨折
【概述】肱骨近端骨折系指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。
【诊断】
1．局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。
2．需拍正侧位x线片。
有时正位片显示骨折并无明显移位，．但在侧位片上却可看到有明显的成角畸形。
如因疼痛而上肢不能上举者，可采用经胸投射法拍片。
【肱骨近端骨折的Neer分型】
I型：无移位或移位<lcm或成角<45°。
Ⅱ型：解剖颈骨折（2部分骨折）
Ⅲ型：外科颈骨折（2部分骨折）
Ⅳ型：大结节骨折（2、3、4部分骨折）
V型：小结节骨折（2、3、4部分骨折）
Ⅵ型：骨折脱位型（2、3、4部分骨折及累及关节面的骨折）
【治疗】
1.无移位骨折一般采用保守治疗，如三角巾悬吊等。
1～2周肿胀消退，疼痛缓解后即开始功能锻炼。
2．解剖颈骨折易发生肱骨头缺血坏死，保守治疗效果多不佳，可考虑切开复位及内固定，对老年人或难以复位固定的骨折可考虑一期行关节置换。
3．外科颈骨折首选闭合复位治疗。
对无移位骨折，用三角巾悬吊。
外展型骨折不必复位，三角巾悬吊或石膏固定。
内收型骨折，手法复位后外展位固定。
粉碎骨折如移位不大也可保守治疗。
对骨折移位明显，手法复位困难或有软组织
嵌入时，可选择手术切开复位及内固定。
4．大结节骨折单纯大结节骨折常有明显的移位，手法复位困难，可行切开复位内固定。
如系肩关节脱位合并大结节脱位，肩关节复位后大结节常自发复位。
5．小结节骨折少见。
多合并关节后脱位。
骨块小可行保守治疗。
若内旋受限，可行手术复位固定。
6.3部骨折和4部骨折手法复位困难，应行切开复位、简单固定，尽量保留肱骨头血运。
如发生肱骨头坏死，必要时可行关节置换。
7．骨折脱位根据骨折脱位情况决定，2部骨折脱位首先行闭合复位，必要时进行切开复位。
3部骨折脱位多考虑手术。
4部骨折脱位、累及关节面或关节头劈裂时可考虑关节置换。
肱骨干骨折
【概述】肱骨干骨折多见于青壮年患者，发生率占全身骨折的1％～1.5%。
【诊断】
1．有外伤病史，局部肿胀、瘀斑和畸形都比较明显。
轻微外伤即产生骨折时，应怀疑病理性骨折。
2．肱骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。
肱骨中下1/3骨折容易并发桡神经损伤，应检查有无腕下垂，伸指、伸拇和外展拇指功能是否丧失，并详细记录。
3．拍正侧位X线片，上1/3骨折的骨折线在三角肌止点的近端，肱骨上段处于内收位，中1/3骨折的骨折线在三角肌止点的远端，肱骨上段处于外展位。
’【治疗】肱骨干骨折复位要求不高，接触面达1/4～1/3、成角畸形不超过50都可以获得良好的功能和外观的恢复。
多次复位是肱骨干骨折骨不连接的原因之一。
1．非手术治疗
(1)U型石膏夹
(2)悬吊石膏
(3)胸肱石膏
(4)尺骨鹰嘴突牵引
后两种方法已很少应用。
2．手术治疗手术指征：
(1)骨折断端间有软组织嵌入。
(2)开放性骨折有条件的在清创时即行内固定。
(3)已产生骨不连接者。
(4)复位位置不满意，希望能达到解剖复位者。
内固定方法很多，有各种接骨板、螺丝钉以及交锁髓内针等。
3．并发症的处理桡神经损伤以观察为主，但应使用肌电图随访观察神经恢复情况。
大部分患者预后良好。
肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折是小儿常见的一种骨折，多发生于10岁以下。
【分型】根据暴力来源和移位情况，可分为伸直型和屈曲型。
跌倒时，肘关节半屈或全伸位、手掌着地，暴力经前臂向上传递而达肱骨下端，使肱骨髁上最薄弱处发生伸直型骨折。
其骨折线从前下方斜向后上方，骨折近端移向前方，而骨折远端移向后上方，骨折处向前形成成角畸形；当跌倒时肘关节屈曲、肘后着地，暴力由肘部传至肱骨下端时，发生屈曲型骨折。
其骨折线由后下方斜向前上方，骨折远端向前上方移位。
【合并伤】伸直型骨折近端向前方或侧方移位，可压迫或挫伤肱动脉、正中神经、桡神经。
血管损伤后可并发前臂肌肉缺血性挛缩，导致“爪形手”畸形。
【临床表现】肘部明显肿胀变形，有时出现皮下淤血和皮肤水疱。
伸直型骨折时，鹰嘴与远侧骨折片向后方突出，骨折近侧端向前移，外形上似肘关节脱位。
但骨折时仍保持肘后三角的关系。
合并肱动脉损伤时，桡动脉搏动消失。
X 线片可以明确诊断。
【治疗】
1．对无移位或移位小不影响功能的肱骨髁上骨折，可用三角巾固定。
移位明显者需行手法复位和石膏固定。
2．伸直型骨折复位时，用对抗牵引解决重叠移位，同时必须将骨折远端推向桡侧，防止肘内翻。
复位后，石膏固定，肘关节屈曲900。
固定后，应密切注意末梢血液循环、手指的感觉和运动情况。
手法复位不成功，或因骨折部肿胀
和水疱严重无法进行复位时，可行前臂皮牵引或尺骨鹰嘴部骨牵引，经垂直牵引复位。
如上述疗法失败，或为陈旧性移位骨折，或疑有血管、神经断裂者，应及时切开探查。
3．屈曲型骨折治疗原则与伸直型相同，但复位的方向相反。
复位后，用石膏托固定，肘关节置于半伸位或伸直位，一周以后改为功能位。
肱骨髁间骨折
【概述】此类骨折多见于成年人。
因成年人肱骨下端发育较好，外伤情况下一般不易引起骨折，而是呈现出肘关节脱位的特点。
若暴力较强，可出现该处骨折且多呈粉碎状，单纯髁间骨折并不多见。
【诊断要点】
1．外伤史，明显肿胀、瘀斑，肘后三角关系被破坏。
2．注意远端肢体有无血液循环障碍和神经损伤迹象。
3．阅读X线片，注意分型特点：
I型：无移位。
Ⅱ型：内、外髁分离，但无旋转。
Ⅲ型：内、外髁分离并有旋转。
Ⅳ型：粉碎性骨折，分离明显，关节面破碎。
【治疗】
1．工型可用石膏托固定，避免肢体进一步肿胀后压迫血管，去除石膏后早期锻炼。
2．Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型宜做切开复位内固定。
肱骨内、外髁骨折
【概述】肱骨外髁骨折为肘部多发骨折；肱骨内髁骨折虽不多见，但其损伤范围累及整个肱骨滑车，对肘关节的功能影响至关重要。
【诊断要点】
1．依据外伤史、临床症状及X线所见可明确诊断。
．2．少数诊断困难者可拍双侧肘部X线片进行对比，并观察有无肘部其他伴发伤。
【治疗】
1．肱骨外髁骨折无移位者，屈肘900，前臂略旋前位，以上肢石膏或超肘关节夹板固定；有移位者可先试行手法复位，如复位失败，可考虑手术切开内固定。
2．肱骨内髁骨折
I度骨折：无明显移位者，用长臂石膏托固定4周。
Ⅱ度骨折：移位不明显，仍可采用闭合复位的方法治疗。
Ⅲ度骨折：肘部肿胀严重，闭合复位难成功，应行开放手术内固定。
