肱骨髁上骨折诊疗指南

肱骨髁上骨折【概述】肱骨髁上骨折约占儿童肘部骨折的60%，好发于10岁以内的儿童，男孩多于女孩。

骨折常由间接暴力引起，若处理不当易引起伏克曼挛缩、关节功能障碍和肘内翻畸形，故应给予足够的重视。

肱骨髁上骨折的血管、神经损伤的发生率较高，检查时须注意伤肢远端的血循环和神经功能。

【诊断标准】1.诊断依据（1）肘部疼痛、压痛、肿胀。

（2）可有畸形及反常活动。

（3）可有骨擦音（感）。

（4）可有桡动脉、正中神经、桡神经、尺神经损伤表现。

（5）X线检查，肘关节正侧位X线摄片，可以了解骨折类型。

符合上述第（1）项、第（2）、（3）、（5）项中一项可确诊。

2.分类诊断肱骨髁上骨折有伸直型和屈曲型两种。

（1）伸直型（Gartland分型）1）Ⅰ型骨折：肱骨远端轻微或无移位，此型骨折不需任何手法复位，仅用石膏或夹板外固定即可。

2）Ⅱ型骨折：肱骨远端后方皮质部分完整。

又可分为两亚型：①Ⅱa型青枝骨折，此亚型只需适当屈曲位固定就可得到稳定；②Ⅱb型旋转骨折，此亚型存在不稳定，复位后单纯屈肘拉紧后方骨膜不可能控制旋转。

3）Ⅲ型骨折：肱骨远端完全移位，此型治疗较困难。

（2）屈曲型与伸直型相似，根据骨折移位程度，屈曲型也可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。

【治疗方案】1.非手术治疗Ⅰ型伸直型骨折均可手法复位+外固定，且用石膏或夹板至少屈肘固定110°位固定，手法复位石膏或夹板外固定是肱骨髁上骨折最常见的治疗方法。

Ⅱ型骨折虽可手法复位外固定，但由于其不稳定，易旋转和内倾，导致内翻成角，故有许多理由认为，Ⅱ型骨折光用石膏固定是不可靠的。

闭合复位经皮穿针固定的优点是：①操作简单，可缩短住院时间；②手术中可准确评估提携角；③穿针足以维持复位，术后屈肘小于90°固定，可减少骨筋膜室综合征的发生；④治疗效果满意。

2.手术治疗对多次手法复位仍严重移位、陈旧性骨折影响功能、开放性骨折及合并血管神经损伤等严重型骨折还是手术治疗效果好。

必须严格遵守手术适应症，切勿烂行手术。

肱骨髁上骨折中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。

（1）有外伤史。

（2）多发生于儿童。

（3）肘部有肿胀，疼痛，畸形，压痛，功能障碍，甚则有张力性水泡，肘后三角关系正常。

（4）注意有无神经、血管损伤。

（5）X线摄片检查可确定骨折情况和类型。

2.西医诊断标准参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

（1）肘部有肿胀、疼痛、畸形、压痛，功能障碍。

肘后三角关系正常。

（2）注意有无神经（尺神经、正中神经、桡神经）、血管损伤（肱动脉）。

（3）X线摄片检查可确定骨折移位和类型。

（4）应与肘后关节脱位和肱骨小头骨骺分离相鉴别。

（二）疾病分期1.早期：伤后2周内。

2.中期：伤后3周～4周。

3.后期：伤后4周以上（三）疾病分型参照《中医病症诊断疗效标准（1995年）》中华中医药学会骨科分会制定的肱骨髁上骨折的症候分类标准。

1.伸直型骨折：患肘肿胀或靴状畸形，髁上压痛，骨折远端向后上移位，功能障碍，骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，从前下方斜向后上方。

可合并神经血管损伤。

伸直型骨折根据来自侧方的偏重伤力的不同，可分为尺偏型和桡偏型骨折。

（1）尺偏型：骨折远端除有向后上方移位外，还有向尺侧移位。

此型容易发生肘内翻畸形。

（2）桡偏型：骨折远端除有向后上方移位外，还有向桡侧移位。

2.屈曲型骨折：较少见，伤肢肿胀，髁上压痛，功能受限，骨折远端向前上方移位，骨折线从后下方斜向前上方。

很少发生神经血管损伤。

（四）证候诊断1.血瘀气滞证：损伤早期，由于经脉受伤，气血受损，气血瘀滞，局部出现肿胀疼痛，胃纳不佳。

舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。

2.营血不调证：损伤中期，经初期治疗局部瘀血、肿胀基本消退，疼痛基本消失，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍受限。

舌质暗红，苔薄白，脉弦缓。

3.肝肾亏虚证：损伤后期，骨折基本愈合，功能初步恢复，但筋骨尚未坚实强壮，气血不足。

肱骨體上骨折诊疗常规指南骨科治疗方案【概述】肱骨醜上骨折约占儿童肘部骨折的60%o好发于10岁以内的儿童，男孩多于女孩。

骨折常因为间接暴力引起，若处理不当，易发生伏克曼挛缩、关节功能障碍和肘内翻畸形，故应给予充足重视。

肱骨罷上骨折的血管、神经损伤的发生率较高，检查时需注意伤肢远端的血循环和神经功能。

【诊断标准】1、诊断依据（1）肘部疼痛、压痛、肿胀。

（2）可有畸形及反常活动。

（3）有骨擦音（感）。

（4）可有棧动脉、正中神经、棧神经、尺神经损伤的表现。

（5）特殊检查，肘关节正侧位X线摄片，能够了解骨折的类型。

符合上述第（1）项、（2）、（3）、（5）项其中一项能够诊I业匚断。

2、分类诊断肱骨骤上骨折有伸直型和屈曲型两种。

（1）伸直型1）I型骨折：肱骨远端轻微移位或IIIII【治疗方案】肱骨干骨折复位要求不高，接触面积达1/4-1/3.成角不超过30。

、短缩＜1/2.5cm,都可获得良好的功能和外观。

对于闭合骨折，多次复位是肱骨干骨折骨不连的原因之一。

1.非手术治疗（1）悬垂石膏为管型长臂石膏，上自骨折近侧至少2-3cm,下至腕部，在棧腕侧加环，经环将伤肢悬吊于胸前,利用石膏的重量作持续牵引。

在石膏固定后的2周内，病人只能取坐位或半卧位而不能平卧，且可通过改变石膏的厚度来调整牵引的力量。

本法适用于肱骨中、下短长斜形、叠旋形、螺旋型和粉碎性骨折伴重叠移位者。

治疗时石膏重量要适宜，防止骨断端分离，尤其在老年人，应防止肩关节半脱位。

（2）手法复位和小夹板固定釆用相对应手法整复移位, 再在上臂前、后、内、外侧共用4块小夹板外固定，扎带松紧要适宜。

（3）其他它方法有U型石膏、支架等外固定。

2.手术治疗（1）手术适合症a、闭合性骨折整复不良、不能保持整复位或伴有血管损伤者；b、开放性骨折尤其伴有神经或血管损伤；c、多发骨折；d、病理性骨折；e、骨不连。

（2）内固定方法髓内针内固定；加压接骨板内固定。

（3）术后处理a、术后注意有无手术引起的绕神经损伤，如术前已有绕神经损伤症状，术后注意是否加重或减轻。

儿童肱骨髁上骨诊疗指南【概述】肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50% ~ 70%，常见于3一10岁的儿童，以5 ~7岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。

早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致V olkmann挛缩，造成终身残疾。

骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。

因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。

【影像检查】肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。

因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。

怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。

若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。

建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。

【分类】根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。

远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。

伸直尺偏型多见(75 % )，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。

伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %，但易伴发血管、神经损伤。

Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型:1、I型骨折无移位;2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。

3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。

【诊断】严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。

约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。

因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。

查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。

肿胀严重者，肘后三点触摸不清。

检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。

早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。

可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。

肱骨髁上骨折诊疗方案肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。

肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有30度—50度的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。

多发于10岁以下儿童。

肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故系间接暴力所致各个类型骨折损伤机制根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。

一诊断（中西医诊断相同）（一）诊断标准：本病证参照《中华人民共和国中医药行业标准————中医病症诊断疗效标准》进行诊断1病史：有明显的外伤史，肱骨髁上骨折多为间接暴力引起，以生活及运动意外为多发，且多见于学龄前儿童，常见于跌倒，肘关节在半伸位，或伸直位，手掌先触地，或者肘关节屈曲，后部着地，致伤2症状和体征：肘部肿胀疼痛，甚至出现张力性水泡，局部压痛甚剧，肘关节功能丧失，肱骨髁上部位有异常活动和骨擦音，伸直型骨折肘部呈半屈曲伸位，移位明显时呈“靴状”畸形肘后三角正常3辅助检查：肘关节的X线正侧位片可做出诊断，表现出骨折类型及移位情况伸直型肱骨髁上骨折的特点是：骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，骨折的方向为前下至后上，骨折向前成角，远折端向后移位。

屈曲型肱骨髁上骨折的特点：骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位。

（二）骨折分型与分期〖中医分型〗1伸直型：最多见，占90％以上。

跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。

由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。

骨折线由前下斜向后上方。

骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。

骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力。

2屈曲型：较少见。

肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。

很少发生血管、神经损伤。

〖中医分期〗根据病程可以分为早期，中期，晚期1早期：伤后1—2周内，可以进行手法整复治疗，但初期肿胀严重，可伴有张力性水泡，2中期：伤后3—4周左右，此时如需要复位，应该在麻醉下行折骨复位。

025肱骨髁上骨折诊疗常规【概述】肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方2-3cm处的骨折。

多发生于3-12岁的儿童，尤多见于5-8岁，成年和老年亦可发生，但较少见。

男多于女，左侧多于右侧。

临床常用AO分型，分为A、B、C 三折型：A关节外骨折，B部分关节内骨折，C完全关节内骨折。

治疗上应根据骨类型、移位程度等诸多因素决定最佳治疗方案。

对保守治疗无法达到或维持功能复位者可采用手术治疗。

【诊断标准】1、有外伤病史，局部肿胀、疼痛，活动受限，可触及骨檫音和异常活动。

2、X线片示存在骨折征象和移位。

【纳入标准】简单骨折（AO分型中A型骨折）。

【排除标准】1、肱骨髁上粉碎性骨折,开放性骨折,陈旧性骨折。

2、伴有内科疾病或严重骨质疏松。

3、局部皮肤及软组织挫伤严重。

4、合并血管、神经损伤或其它外伤。

5、术区有明显感染灶者。

6、肿胀严重，张力性水疱出现，或伴有骨筋膜室综合症。

【治疗常规】1、手术（1）手术指征：手法复位、非手术治疗无效的简单骨折（AO分型中A型骨折）。

（2）麻醉方式：气管插管全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。

（3）术后换药拆线：术后第一天拍（DR）X线片，术后第1、3、5、10天各换一次药，术后第10-14天拆线，更换石膏。

2、药物（1）术前：术前0.5-2小时至术后3日给予抗生素预防感染。

（2）术后：应用活血化淤及促进骨折愈合药物。

3、检查（1）术前：血、尿、粪常规，肝功、肾功、凝血四项、电解质、血糖、血脂、全导心电图、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体,胸部正位及骨折部位正、侧位（DR）X线片。

（2）术中：C臂X光机透视。

（3）术后：血常规、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体，骨折部位正、侧位（DR）X 线片。

【出院标准】1、切口Ⅰ/甲愈合。

2、骨折对位对线良好，内固定物牢靠。

3、体温正常、血象正常。

【质量标准】1、平均住院日：17天。

2、疗效标准：治愈率≥99％，病死率＜1％。

3、切口感染率＜0.5％。

肱骨髁上骨折急诊鉴别诊疗指南
【临床表现】
(1)屈曲型：患者用健手托住患肢，肘关节屈曲90。

局部
肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下癜斑，尺骨鹰嘴突起消失.肘后方压痛，后方可扪到骨折端。

(2)伸直型：患肢紧临躯体，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位，局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动.肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。

【院前急救】
1.评估伴随的腕和肩部损伤。

2.了解肢体的血管神经状况。

3.评估皮肤的完整性。

4.检查有无骨筋膜问室综合征，此症在髁上骨折最为常见。

5.放射学常规正侧位，加照斜位片，了解有无桡骨头和肱骨远端隐匿的损伤。

6.开放性损伤，常规术前检查。

静脉或肌肉注射抗生素、破伤风抗毒素。

【诊断要点】有明确的外伤史，结合临床表现和放射学检查可明确诊断。

【鉴别诊断】
1.扭伤。

2.关节积液
3.挫伤。

【急诊治疗】绝大多数情况（除无错位的稳定骨折）需骨科会诊。

对于无错位、稳定的骨折用夹板或石膏固定. 24〜48小时骨科随访。

【留观指征】有明显的肿胀和瘀血的患者允许留观一夜，以减少骨筋膜问室综合征的危险。

【住院指征】
1.血管神经损伤或开放性骨折的患者。

2.需要开放复位和内固定的骨折患者。

3.并发骨筋膜间室综合征，需要切开减压者。

【出院指征】
1.体温正常，伤口愈合。

2.X线复查骨折复位、固定可靠。

肱骨髁上骨折的中医诊疗规范一、概述肱骨髁上部扁而宽,前有冠突窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅隔一层极薄骨片，所以较易发生骨折。

常见于儿童和少年。

由于暴力方向不同，临床上分为伸直型（较多见），屈曲型（少见）两种。

骨折后脉络受损，气机凝滞，不通则痛，故骨折后均有不同程度的疼痛、压痛；骨折后局部经络损伤，营血离经，阻塞络道，瘀滞于肌肤腠理，而出现肿胀。

由于机体失去支柱作用及疼痛、筋肉痉挛、组织破坏、故活动功能障碍。

二、临床表现（一）症状受伤后患者肘关节疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。

（二）体征：肘部肿胀、有广泛的皮下青紫瘀斑，鹰嘴部突出，肘呈半伸位，关节功能活动障碍，骨折移位，可出现患肢畸形、前臂变短，局部有异常活动，可闻及骨擦音，触及骨擦感。

肘后三角关系正常。

（三）辅助检查X线检查，可明确诊断及观察骨折移位方向。

三、诊断要点诊断参照1994年国家中医学管理局《中医病证诊断疗法标准》。

（一）有外伤史；（二）局部疼痛、肿胀、畸形、活动功能障碍。

（三）骨折处有明显压痛、畸形、可触及骨擦感，闻及骨擦音，肘后三角关系正常，局部有异常活动。

（四）X线检查。

三、中医治疗方案（一）手法复位：以伸直型尺侧移位为例。

1、患者正坐靠背椅上。

2、助手站于患者背后，双手握住上臂中部，术者一手握住肘关节，与助手作相对拔伸，纠正重迭移位，同时矫正旋转移位。

3、患者前臂中立位，医者另一手拇指按压骨折近端外侧，余指按压骨折远端内髁处。

相对推挤，矫正侧方移位。

4、侧移位矫正后，在持续牵引下，医者双手拇指移向骨折远端后方，向前推挤，余指提托骨折近端前方，屈曲肘关节90度，以达整复。

（二）夹板固定：1、整复后，取可塑性小夹板四块：为前侧板，后侧板（超肘关节6厘米，并烤呈弧形）内侧板、外侧板。

2、取纸垫两个，分别置于近端外侧，远端后侧。

3、纱布条分上、中、下三部捆扎夹板。

4、用前臂吊带将患肢胸前悬吊，屈肘90度。

5、固定后注意检查夹板松紧情况，随时调整。