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注射用尤瑞克林治疗心源性脑栓塞的效果赵光峰;王丽敏;陈淑兰;张雄【期刊名称】《广东医学》【年(卷),期】2014(000)010【摘要】目的：观察注射用尤瑞克林治疗心源性脑栓塞的临床效果。
方法60例心源性脑栓塞患者分为观察组和对照组，每组30例，基础治疗相同，观察组加用注射用尤瑞克林0.15 PNA单位加入0.9％氯化钠注射液100 mL静脉滴注，1次/d，治疗前及治疗后7 d评定NIHSS分值。
治疗过程中监测血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能。
结果观察组治疗后NIHSS分值低于对照组（ P＝0.0187），治疗前后NIHSS分值自身比较差异也有统计学意义（P＝0.0000）；观察组总有效率为80.0％，高于对照组的53.3％（P＝0.0285）。
观察组患者静脉滴注尤瑞克林过程中未出现胸闷、心悸、出汗等反应，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能未见异常变化。
结论注射用尤瑞克林治疗急性心源性脑栓塞有效并且相对安全。
【总页数】2页(P1608-1609)【作者】赵光峰;王丽敏;陈淑兰;张雄【作者单位】海南省中医院神经内科海口570203;广东省人民医院广东省医学科学院神经内科广州510080;江西省芦溪县人民医院内一科 337200;广东省人民医院广东省医学科学院神经内科广州510080【正文语种】中文【相关文献】1.注射用尤瑞克林治疗心源性脑栓塞的效果浅析 [J], 宋美多;王艳;侯海丽2.注射用尤瑞克林治疗心源性脑栓塞的效果 [J], 王安影;吕殿平3.心源性脑栓塞应用注射用尤瑞克林治疗的临床观察 [J], 董立丽;刘百巍;解影4.注射用尤瑞克林治疗心源性脑栓塞的效果研究 [J], 姜晨辉;赵国庆;闻世祺5.急性心源性脑栓塞行依达拉奉联合尤瑞克林治疗的效果探析 [J], 郑敏;王延辉因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
探讨注射用尤瑞克林治疗心源性脑栓塞的临床疗效摘要】目的：探讨注射用尤瑞克林治疗心源性脑栓塞的临床疗效。
方法：选取2014年4月至2015年11月我院收治的108例心源性脑栓塞患者进行分组研究，按照不同治疗方法将其分为对照组和治疗组，对照组54例患者予以常规治疗，治疗组54例患者在此基础上予以注射用尤瑞克林治疗，对两组治疗效果进行评价比较。
结果：治疗组总有效率为96.3%，同对照组总有效率77.8%进行比较，组间显著性差异具有统计学意义（χ2=5.173，P＜0.05）。
结论：注射用尤瑞克林治疗心源性脑栓塞的临床疗效确切，值得临床选择和全面普及应用。
【关键词】心源性脑栓塞；临床疗效；尤瑞克林【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）17-0052-02心源性脑栓塞具有发病急促、病情危重、梗死面积大等显著特点，其在脑栓塞发病概率中占据60%～75%的比例，可在短时间内达到峰值，导致患者死亡。
注射用尤瑞克林也就是人尿激肽原酶，是国家级治疗急性脑梗死的新药，其可显著改善患者神经功能缺损情况，且安全可靠性高[1]。
本文选取我院收治的108例心源性脑栓塞患者进行分组研究，现将治疗结果作如下汇报：1.资料与方法1.1 一般资料选取2014年4月至2015年11月我院收治的108例心源性脑栓塞患者进行分组研究，排除标准：①严重肝肾功能障碍，按照不同治疗方法将其分为对照组和治疗组，对照组54例患者中男28例，女26例，患者年龄47～80岁，平均年龄（62.5±8.5）岁；发病时间3～65h，平均发病时间（32.6±9.5）h；治疗组54例患者中30例，女24例，患者年龄49～78岁，平均年龄（63.1±8.0）岁；发病时间5～70h，平均发病时间（38.4±9.2）h。
两组患者一般资料统计比较后未见显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
缺血性脑卒中的TOAST分型诊断标准及其优缺点分析TOAST分型是一种对缺血性脑卒中病因进行分类的方法，由美国学者Adams等于1993年提出，基于临床表现、影像学、实验室检查等资料，将缺血性脑卒中分为五个类型，分别是：大动脉粥样硬化性卒中（LAA）心源性脑栓塞（CE）小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）其他原因所致的缺血性卒中（SOE）不明原因的缺血性卒中（SUE）大动脉粥样硬化性卒中（LAA）这一类型的患者具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄（>50%）或有血管堵塞的临床表现或影像学表现。
具体的诊断标准如下：临床表现：包括失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害；脑干、小脑损害体征；间歇性跌行、同一血管支配区域的TIA；颈部血管杂音或搏动减弱等病史。
头颈部影像学表现：脑部CT或核磁共振提示大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径大于1.5cm。
辅助检查：颈部血管彩色超声或DSA显示，颅内或颅外大动脉狭窄大于50%。
但应排除心源性栓塞的可能。
若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微，则该型诊断不能确立。
心源性脑栓塞（CE）这一类型的患者由来源于心脏的栓子致病。
临床表现和影像学表现同LAA型。
具体的诊断标准如下：临床表现：若患者于发病前有一根以上血管所支配区域的TIA或脑卒中，或存在系统性栓塞，则支持心源性栓塞型的诊断。
辅助检查：应可以确定至少有一种栓子是来源于心脏。
应排除大动脉粥样硬化所致的栓塞或血栓形成。
对于存在心源性栓塞中度危险因素，且无其他病因的患者，应定为"可能"心源性栓塞。
小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）这一类型的患者临床表现为腔隙综合征，包括纯运动性卒中、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征等。
无大脑皮质受累的表现。
有高血压、糖尿病病史者支持该型诊断。
具体的诊断标准如下：临床表现：患者临床及影像学表现具有以下3项标准之一即可确诊。
心源性脑拴塞36例临床分析【摘要】目的评估心源性脑拴塞的病因，临床表现及预后。
方法分析2008年——2011年我院内科收治患者的临床资料及随访6个月的预后情况。
结果共纳入心源性脑栓塞患者36例，伴心房颤动者55.5%，发病6个月后病死率达19.4%（7/36），严重残障率50.0%（18/36）。
结论心房颤动为心源性脑栓塞最常见病因，颈内动脉系统较椎——基底动脉系统更易形成栓塞，前者的神经功能损伤显著重于后者且预后更差。
【关键词】心源性脑栓塞；血栓；栓子文章编号：1004-7484（2013）-02-0652-02心源性脑梗塞（cce）系指心源性栓子随血流进入脑动脉造成血流阻塞，进而引起相应供血区脑组织缺血性坏死[1]。
就功能障碍而言，心源性脑栓塞虽然具有较强的可预防性，然而一旦发病，其预后效果往往较差，因此积极寻找不良预后的相关因素对指导治疗有重要意义。
1 资料与方法1.1 一般资料收集2008-2011年我院内科收治的cce患者36例，其中男22例，女14例，平均年龄59.5±3.2岁，62岁以上患者5例。
所有纳入本组的患者均符合以下标准：①符合第四届脑血管病会议指定标准；②突然发病；③有栓塞来源的心脏病，经胸片心脏超声心电图证实；④脑梗塞经ct及mri检查证实，无其他脏器引起的并发栓塞征像。
1.2 方法1.2.1 病例选择发病72小时内的住院患者结合临床表现及影像学检查，排除颅内出血。
临床资料包括：年龄、性别、吸烟、饮酒史、既往卒中史。
风湿病史、肺心病史、心肌病史等方面的病史评价。
入选患者均进行头颅ct或mri证实的有脑梗塞及对所有患者进行心脏超声心动图等相关的辅助检查，全部患者入院时进行美国国立卫生院神经功能缺损量表（nhss）改良的pankin残障量表（mrs）评估、对病后30天及6个月进行mrs评估预后用mrs进行评定，分为无残障（mrs0-1分，轻度残障（mrs2-3分），严重残障（mrs4-5分），死亡（mrs6分），将严重残障及死亡统称为预后不良。
心源性脑栓塞临床依据TOAST 分型可将缺血性卒中分为不同亚型，其中心源性脑栓塞大约占30%，不仅如此，在大约占30% 至40% 的隐源性卒中病例中，有高达60% 的病例可能在之后明确为心源性栓塞。
近期，来自美国的学者Sacchetti 教授发表在Semin Neurol 杂志上发表了一篇关于心源性脑栓塞的综述，详细总结了此类卒中的评估、诊治策略，让我们来一起学习一下。
定义依据TOAST 分型标准，心源性栓塞是指源于心脏的血栓所致的动脉栓塞。
心源性栓塞存在三种发生机制：血流稳态异常或心脏结构损害所致左心腔的局部血栓形成，心脏瓣膜病或静脉系统至动脉系统的反常栓塞。
临床表现栓塞性卒中的临床特点包括突发的神经系统功能缺损表现（常为皮层受累），在起病时即达疾病高峰。
通常，最初的严重功能缺损在数小时或数天内有所改善，主要的原因是由于血栓的自发溶解及栓塞血管再通。
怀疑心源性栓塞者的诊断评估•脑实质影像学•所有怀疑卒中或TIA 的患者均应行头颅影像学检查排除脑出血。
最初的头CT 可能发现慢性皮层梗塞灶，可能提示既往的栓塞事件。
MRI 在检测急性脑缺血中优于CT。
DWI 常可发现一个至数个边界清楚的皮层梗塞灶，且位于不同的血管供血区。
若梗塞灶均位于同一血管供血区，需排除大动脉粥样硬化所致动脉至动脉栓塞或低灌注。
尽管大多数心源性栓塞累及皮层，但也可以出现皮层下、丘脑及脑干卒中，临床医师需从临床表现、不同的危险因素及神经影像中区分腔隙性梗塞及心源性栓塞。
对于同时发生的多发性脑梗塞，尤其是年轻患者或伴有系统性疾病的患者，需要考虑的其他不常见的病因如夹层、血管炎、可逆性脑血管收缩综合征等。
•心脏评估：（1）重视肌钙蛋白的检测•依据AHA/ASA 指南，所有怀疑卒中或TIA 者均应行心电图及心肌损伤标志物检查，尤其是肌钙蛋白。
入院时肌钙蛋白的升高可在近三分之一的缺血性卒中患者中出现。
一项观察研究发现，入院时肌钙蛋白升高水平可作为致死率的预测因子。
其他被发现与心源性卒中相关的结构及生化标记物包括，左心房直径、左心耳形态与功能障碍、心电图的p 波异常，阵发性室上型心动过速及NT-前BNP 蛋白。
目前还需要进一步研究明确具有这些生物标记物的患者是否可通过抗凝治疗预防卒中再发而获益。
•心脏评估：（2）重视阵发性房颤的检测•持续的心律监测对检测阵发性心律失常至关重要，根据监测设备及持续时间的不同，发现阵发性房颤的概率为 3.2～30% 不等。
住院患者的远程监控可发现约10% 的新发房颤，但对于心源性栓塞或者原因不明的卒中的患者若未发现房颤，还应进行更长时间的监测。
一项SMART 研究显示对于原因不明的缺血性卒中患者进行长达30 天的心律监测，发现11% 的患者存在阵发性房颤，这些患者中绝大多数并无任何症状。
•心脏评估：（3）结构异常的检测•经胸壁心脏彩超（TTE）可提供关于心脏结构异常、运动功能、潜在的卵圆孔未闭（PFO）、房间隔缺损、室壁动脉瘤或者心脏血栓等信息，经食道彩超（TEE）可更好的评估左心耳、左心房、主动脉弓及心脏分流情况。
但大多数其情况下，经胸壁彩超因其不具有侵袭性，更安全价廉而应用更为广泛。
心脏核磁（CMR）检查被认为是一种在缺血性卒中患者中进一步评价心脏结构的更可靠且非侵袭性的诊断方式。
事实上，CMR 更适于诊断心脏肿瘤及各种心脏肌病，在检测主动脉弓疾病与心脏血栓，以及评估左心房结构与动力学功能方面与经胸壁心脏彩超相当。
心源性栓塞的常见病因：表 1 心源性卒中的病因、风险和治疗LAVD：左心室辅助装置（left ventricular assist device）, TAVR: 经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement），AVR 主动脉瓣置换术（Aortic Valve Replacement）•心房颤动及房性心律失常•1）流行病学及发病机制心房颤动是心源性卒中最常见的危险因素。
房颤是一种常见的疾病，发生房颤的危险因素包括年龄、祖先为欧洲籍、高血压、糖尿病、体重（体重指数为超高）、甲亢、酗酒及心电图显示左心室肥厚及左心房增大。
Framingham 心脏研究发现50～59 岁人群的卒中中房颤所致者可占1.5%，但在80～89 岁人群中可占接近24%。
房颤也是卒中严重程度、复发与致死的独立危险因素。
阵发性房颤、持续性房颤与永久性房颤在其卒中风险与抗凝治疗获益中无明显差异。
围手术期房颤的发病例约为0.4～40%，尤其是在心胸外科手术中发病率更高。
围手术期房颤患者可显著增加卒中风险虽然心房颤动被认为是卒中及其他系统性栓塞事件的危险因素，但其确切联系并不清楚。
一直以来都认为房颤患者不协调的心房收缩导致血流停滞及血栓形成是左心房血栓形成的机制，左心耳位置更易形成。
该血栓可栓塞动脉系统，继而导致卒中或其他系统性动脉栓塞。
近期两项临床研究挑战了这一经典理论，并提出房颤可直接导致血栓形成，从而引起卒中或系统性栓塞。
TRENDS 临床研究发现在接受了心脏起搏器或除颤器者且至少有一项卒中危险因素（包括心衰、高血压、年龄大于等于65 岁、糖尿病或既往血栓栓塞事件）的患者中，仅有30% 的患者在卒中前30 天内发现房颤。
同样的现象在ASSERT 研究中也有发现。
因此，房颤可能是心房疾病的一种现象，而并非导致血栓形成的直接病因。
越来越多的研究者关注于血栓形成可能是源于潜在的心房肌病，以及该机制对卒中二级预防策略的影响。
2）治疗一旦卒中被认为源于心源性栓塞并与房颤相关，应当考虑抗凝治疗为治疗主体。
尽管抗凝治疗在此类人群中的获益已经明确，但许多适宜人群仍因各种各样的原因并不使用抗凝治疗。
全面的风险收益分析及多学科讨论对每位患者都至关重要。
FDA 批准的口服抗凝剂常常包括维生素K 拮抗剂（VKA；华法林）、直接血栓抑制剂（达比加群）、Xa 因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。
在选择抗凝剂时，与患者协商十分重要，许多因素诸如效力、费用、药物可获取性、患者对治疗的依从性、出血风险、可逆转性及共病等均需要考虑且需要与患者商讨。
缺血性卒中后何时启动抗凝治疗是一个具有挑战性的问题，临床医师需衡量其相关的出血转化风险的弊与减少缺血性卒中再发风险的利。
HAEST 研究将发生缺血性卒中30 小时内的患者随机分为肝素组及阿司匹林组，发现两组在14 天内的卒中复发风险并无明显差异，在第14 天及 3 个月的预后中也无明显差异。
另一项纳入了1029 名患者的RAF 研究发现，在卒中后第4～14 天口服抗凝药物，相对于在这个时间段之前或者之后启动治疗，可显著减少卒中复发风险，同样在减少缺血性卒中及TIA 复发中具有显著优势。
尽管该阶段的抗凝治疗还有与药物相关的症状性颅内出血发生风险更低的数据趋势，但并无显著性。
有趣的是，单独使用低分子肝素或者使用低分子肝素桥接口服抗凝剂者具有更高的出血风险。
两项小样本研究也发现早期启动口服抗凝药物者可减少颅内出血的风险，但还需要大规模临床试验来证明。
根据AHA/ASA 指南，静脉使用肝素或者低分子肝素作为使用口服抗凝药物的桥接治疗推荐用于血栓栓塞风险高的人群，如CHADS2 评分为5～6 分，近三月的卒中或TIA 及具有风湿性心脏瓣膜病者。
对于来源不明的栓塞性卒中患者，抗凝治疗可能获益，这是由于这些患者中一大部分可能具有潜在心源性因素促使形成血栓。
WARSS 研究比较了华法林与阿司匹林在卒中二级预防中的作用，显示这两组在2 年的卒中或死亡终点事件的发生中并无显著差异，但WARSS 研究并未局限于心源性卒中患者，还纳入了大血管病变与小血管病变者。
进一步的亚组分析发现对于NT-proBNP>750pg/ml 的患者，华法林优于阿司匹林。
目前正在进行的RE-SPECT ESUS 临床试验及NAVIGATE ESUS 临床试验评估了达比加群及利伐沙班相比于阿司匹林在不明原因的栓塞性卒中患者卒中二级预防中的效力。
在房颤患者中，绝大多数心脏血栓局限于左心耳，这是由于其解剖特点及房颤患者的病理改变。
因此，除了抗凝治疗，左心耳封堵也算是减少房颤患者卒中风险的新方法。
WATCHMAN 是FDA 批准的用于左心耳封堵的医疗器械。
由于WATCHMAN 植入后需要使用华法林45 天，继而阿司匹林联合氯吡格雷 6 个月，继而长期服用阿司匹林单药，因此，对于存在抗凝药物使用禁忌者，使用WATCHMAN 治疗可能并不安全。
•心力衰竭•1）流行病学及病理机制心力衰竭是一种常见疾病。
伴心肌病的窦性心律患者每年卒中风险可大约增加1～2%，射血分数减少及局灶性室壁运动异常。
除此以外，急性心肌梗死中，内皮损伤及炎症反应可增加血栓形成风险。
前壁心肌梗死病例中约15% 可形成左心室血栓，若同时伴有射血分数<40%，概率将上升至27%。
对于前壁梗死患者，存在左心室血栓形成者较不存在者发生栓塞的风险增加五倍，抗凝治疗可使此类风险减少86%。
左心室辅助装置在发生严重的收缩性心力衰竭患者中得到越来越多地应用。
此类患者每年缺血性卒中发生风险可增加4～9%，且具有既往卒中病史者可增高2～3 倍。
心力衰竭还是发展为心房颤动的已知危险因素，这使得其具有双重机制可引起心源性脑栓塞。
2）治疗策略若不存在左心室血栓，是否使用抗血小板或者抗凝药物来进行心肌病患者的卒中二级预防并不清楚。
WARCEF 研究随机入组了2305 名窦性节律伴心脏衰竭（LVEF ≤ 35%）的患者，拟比较使用阿司匹林325 mg qd 或华法林（目标INR 为 2.0～3.5）的疗效。
在 3.5 年的随访观察中，主要结局指标，即到第一次事件（包括任何原因所致死亡、缺血性卒中及脑出血）的时间，在两组之间并无明显差异。
华法林组可明显减少卒中的发生率，但也明显增加了严重出血事件的发生率。
然而，颅内出血的发生率在两者无明显差异。
根据AHA/ASA 指南，在伴有左心房或左心室血栓的缺血性卒中患者中至少应抗凝治疗三个月，对于不伴左心室血肿者，若存在心尖部收缩乏力或不协调或心源性卒中证据，也应当考虑抗凝治疗，但其风险获益分析因这类患者一旦出现急性心肌梗死则需使用双重抗血小板治疗而更加复杂。
此时，在这治疗方案基础上再加上抗凝剂可明显增加出血并发症风险，可能抵消了其卒中预防的获益。
在使用左室辅助装置（LVAD）的发生急性缺血性卒中的患者，建议将VKA 治疗的目标定为 2.5（2.0～3.0 之间波动），尽量减少抗凝药物相关的并发症。
•卵圆孔未闭•1）流行病学及病理生理机制潜在的PFO 是常见的发育缺陷，在一般人群中的发病率可达15～25%。
静脉系统的栓子经PFO 可反常地进入动脉循环而栓塞至颅内动脉引起缺血性卒中。
