心源性脑栓塞

心源性脑栓塞得临床诊疗首都医科大学附属北京安贞医院刘春洁一、概述心源性脑栓塞约占所有缺血性脑卒中得 20% , 栓塞来源于各种病因导致得心脏内附壁血栓与赘生物。

常见得病因有房颤、心肌梗死、扩张性心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心脏粘液瘤、心脏外科手术等。

二、病因(一)心房纤颤心房纤颤就是引起心源性脑栓塞得最常见原因。

约 20 ％得房颤有风湿性瓣膜病,70 ％为非瓣膜性房颤。

研究资料表明房颤造成得脑栓塞为正常人群得 17 倍。

各种原因造成得房颤中, 15、8 ％得患者存在左心房血栓。

房颤患者中 32、2 ％发生脑栓塞。

随着房颤病程得延长,脑栓塞得频率也随之增高。

非瓣膜性心房纤颤在 60 岁以上人群中约占 2 ％～ 5 ％,其发生频率随年龄增加而增高。

非瓣膜性心房纤颤就是心源性脑栓塞得主要原因,若年龄较大、合并充血性心力衰竭或高血压、过去有卒中病史,则其发生脑栓塞得风险增高。

心动过缓伴发阵发性房颤或房扑,也可以造成脑栓塞。

(二)心肌梗死急性心肌梗死后 2 ～ 4 周内发生脑栓塞得比例约为 2、5 ％,栓子多来源于左心室血栓。

超声心动图可检测出 30 ％～ 35 ％得心肌梗死后 2 ～ 11 天内,左心室内存在血栓。

年龄增长及血栓得突出程度与带蒂得血栓均为发生脑栓塞得危险因素。

据一组尸检资料统计,既往有过心肌梗死得患者中 35 ％可发现有左心室血栓。

据一组随访左心室血栓患者 2 年得资料发现,有 10 ％～ 15 ％发生脑栓塞,绝大部分发生在急性心肌梗死后最初 3 个月,尤其在 10 天以内。

(三)扩张性心肌病有多种原因可以引起扩张性心肌病,例如病毒感染、免疫性疾患、中毒、营养缺乏、围产期心肌病、家族性心肌病等。

原发性心肌病主要见于年轻人。

主要表现为进行性心功能衰竭,心律失常,或血栓栓塞。

心律失常较常见,约 20 ％～ 30 ％可发生室性心动过速或房颤,预后很差,常导致猝死。

各种原因引起得扩张性心肌病均为脑栓塞得潜在危险,因为心室内存在散在性得小血栓,尤其在心尖部。

心源性脑栓塞脑栓塞(cerebralembolism)是指各种栓子随血流进入脑动脉,使血管急性闭塞或严重狭窄,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一组临床综合征。

脑栓塞栓子来源可分为心源性、非心源性和来源不明性三种类型。

动脉粥样硬化性血栓栓子脱落导致脑栓塞比较常见，其他非心源性脑栓塞如脂肪栓塞、空气栓塞、癌栓塞、感染性脓栓、寄生虫栓和异物栓等均较少见。

脑栓塞在临床上主要指心源性脑栓塞。

近来研究表明,心源性脑栓塞较大动脉粥样硬化型脑梗死可能更常见,约占全部脑梗死的20%。

[病因及发病机制]心源性脑栓塞的栓子通常来源于心房、心室壁血栓及心脏瓣膜赘生物,少数来源于心房黏液瘤,也见于静脉栓子经未闭合的卵圆孔和缺损的房间隔迁移到脑动脉(称为反常栓塞)。

导致脑栓塞的病因有:非瓣膜性心房颤动( atrial firilation ,AF，简称房额)、风湿性心脏病、急性心肌梗死、左心室血栓、充血性心力衰竭、人工心脏瓣膜、扩张性心肌病及其他较少见的原因,如感染性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎、病态窦房结综合征、左心房黏液瘤、房间隔缺损、卵圆孔未闭、心房扑动二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化、心内膜纤维变性等。

非瓣膜性心房颤动是心源性脑栓塞最常见的病因,约占心源性脑栓塞50%。

栓子主要来源于左心耳。

其主要发病机制是房颤导致血流缓慢淤滞,在低剪切率和其他因素作用下激活凝血级联反应,最后形成红细胞-纤维蛋白血栓(红色血栓),导致脑栓塞。

风湿性心脏瓣膜病患者约10% ~ 20%发生脑栓塞,栓子主要成分为红色血栓和血小板-纤维蛋白血栓(白色血栓)。

狭窄的瓣膜表面不规则,逐渐出现粘连、钙化等心脏瓣膜病变,均可以激活血小板，导致血栓形成。

风湿性心脏瓣膜病常合并房颤,导致心房和心室扩大,这些因素均显著增加了血栓形成的可能性。

急性心肌梗死导致的脑栓塞约占心源性脑栓塞的10%。

大多数栓子来源于左心室心肌梗死形成的附壁血栓,心尖部尤为多见;少数来源于左心房。

心源性脑栓塞临床依据TOAST 分型可将缺血性卒中分为不同亚型，其中心源性脑栓塞大约占30%，不仅如此，在大约占30% 至40% 的隐源性卒中病例中，有高达60% 的病例可能在之后明确为心源性栓塞。

近期，来自美国的学者Sacchetti 教授发表在Semin Neurol 杂志上发表了一篇关于心源性脑栓塞的综述，详细总结了此类卒中的评估、诊治策略，让我们来一起学习一下。

定义依据TOAST 分型标准，心源性栓塞是指源于心脏的血栓所致的动脉栓塞。

心源性栓塞存在三种发生机制：血流稳态异常或心脏结构损害所致左心腔的局部血栓形成，心脏瓣膜病或静脉系统至动脉系统的反常栓塞。

临床表现栓塞性卒中的临床特点包括突发的神经系统功能缺损表现（常为皮层受累），在起病时即达疾病高峰。

通常，最初的严重功能缺损在数小时或数天内有所改善，主要的原因是由于血栓的自发溶解及栓塞血管再通。

怀疑心源性栓塞者的诊断评估•脑实质影像学•所有怀疑卒中或TIA 的患者均应行头颅影像学检查排除脑出血。

最初的头CT 可能发现慢性皮层梗塞灶，可能提示既往的栓塞事件。

MRI 在检测急性脑缺血中优于CT。

DWI 常可发现一个至数个边界清楚的皮层梗塞灶，且位于不同的血管供血区。

若梗塞灶均位于同一血管供血区，需排除大动脉粥样硬化所致动脉至动脉栓塞或低灌注。

尽管大多数心源性栓塞累及皮层，但也可以出现皮层下、丘脑及脑干卒中，临床医师需从临床表现、不同的危险因素及神经影像中区分腔隙性梗塞及心源性栓塞。

对于同时发生的多发性脑梗塞，尤其是年轻患者或伴有系统性疾病的患者，需要考虑的其他不常见的病因如夹层、血管炎、可逆性脑血管收缩综合征等。

•心脏评估：（1）重视肌钙蛋白的检测•依据AHA/ASA 指南，所有怀疑卒中或TIA 者均应行心电图及心肌损伤标志物检查，尤其是肌钙蛋白。

入院时肌钙蛋白的升高可在近三分之一的缺血性卒中患者中出现。

一项观察研究发现，入院时肌钙蛋白升高水平可作为致死率的预测因子。

【关键字】指南脑血栓诊治指南疾病简介：脑栓塞(Cerebral embolism)是指血液中的各种栓子(如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等)随血流加入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。

脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。

脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。

病因及分类按栓子来源分三类：心源性脑栓塞(Cardiac cerebral embolism)是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性栓子栓塞于脑部，引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病(来自体循环静脉系统的栓子，经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等的异常通道，直接加入颅内动脉而引起脑栓塞，为反常栓塞)、心脏粘液瘤等。

非心源性脑栓塞( Cardiac cerebral embolism)动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉(颈动脉和椎动脉)的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流，能形成栓子导致栓塞;同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也可致脑栓塞;其它少见的栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和异物等。

来源不明少数病例利用现在检查手段和方法查不到栓子的来源。

发病机制正常人体血液呈流态，血液中的有形成分能通过变形顺利通过微循环，如果血液内成分如红细胞聚集，形成缗线物，也容易阻塞血管。

人体血液循环中某些异物随血液流动，如来源于心脏的栓子、上述血凝块、动脉粥样硬化脱落的斑块、脂肪细胞及气泡等称为栓子，栓子加入脑循环，绝大多数(73%-85%)栓子加入颈内动脉系统，因大脑中动脉实际上是颈内动脉的直接延伸，大脑中动脉及其分支容易受累，左侧大脑是优势半球，血液供应更丰富，所以左侧大脑中动脉最易受累。

椎-基底动脉的栓塞仅占10%左右，大脑前动脉栓塞几乎没有，大脑后动脉也少见。

浅析心源性脑栓塞的临床特点及抗栓治疗心源性脑栓塞是脑血管病中最常见的疾病之一，其主要表现为深部偏瘫、运动障碍、感觉障碍、语言障碍等，严重影响了患者的生活质量。

以下是对心源性脑栓塞的临床特点及抗栓治疗的浅析。

一、临床特点1.发病机制心源性脑栓塞是由于心脏病患者的心脏存在病理性变化，使得心脏内部的血流动力学状态发生改变，从而形成了栓子，随着血流到达脑部的时候，栓子会阻塞脑血管，导致脑部缺血缺氧，从而引起脑部细胞的死亡或损伤。

2.临床表现心源性脑栓塞的临床表现与脑部缺血缺氧的程度、位置有关。

一般来说，初次发作的病人症状相对较轻，反复发作的病人则症状相对较重。

病人主要表现为以下几个方面：（1）感觉障碍：例如触感减退、痛觉异常、温度感觉减退等；（2）语言障碍：例如失语、言语困难、理解能力下降等；（3）运动障碍：例如肢体无力、运动不能、常常跌倒等；（4）认知障碍：例如记忆力下降、思维速度减慢、判断力减退等。

此外，还有定位明确的表现，例如面瘫、眼球偏斜等。

二、抗栓治疗心源性脑栓塞的抗栓治疗对于患者的康复极为关键，主要包括以下几个方面：1.口服抗血小板药物通过作用于血小板，抑制血栓的形成，从而减少心源性脑栓塞的发生。

2.肌肉注射抗凝药物3.手术治疗通过手术治疗心脏的病变，从而改善心脏功能，减少心源性脑栓塞的发生。

4.其他治疗对于合并糖尿病、高血压等疾病的病人，需要进行对症治疗，从而控制好病情。

综上所述，心源性脑栓塞是脑血管病中的一种常见疾病，治疗起来需要科学合理的方法，及时进行抗栓治疗，有助于缓解症状，增加生活质量，降低病情的复发率。

同时，病人也需要积极配合医生的治疗，做好预防和康复工作。

浅析心源性脑栓塞的临床特点及抗栓治疗心源性脑栓塞是指由心脏源性血栓或栓子经血液循环到达脑部引起脑血管栓塞的一种疾病。

心源性栓塞是脑栓塞性疾病的常见原因，临床上占据了很大比例。

了解心源性脑栓塞的临床特点以及抗栓治疗对于预防和治疗心源性脑栓塞具有重要意义。

一、心源性脑栓塞的临床特点1. 突发性症状：心源性脑栓塞的发病通常是急性发作的，病人在短时间内出现明显的脑血管症状，如突然出现一侧肢体活动或感觉障碍、言语困难、面部表情异常等。

2. 多发性栓塞：心源性脑栓塞的栓子通常不是单一的，而是多个小的栓子同时或者连续性地在脑部的血管内发生梗塞，因此患者可能同时出现多个脑部缺血症状。

3. 心脏病史：心源性脑栓塞通常与心脏病有关，如心房颤动、风湿性心脏病、心肌梗死等。

心脏病史是心源性脑栓塞的一个重要临床特点。

4. 症状可逐渐加重：在一些情况下，心源性脑栓塞的症状可能并不是急剧发作的，而是逐渐加重的。

病人可能先出现轻微的言语困难，然后逐渐加重到肢体瘫痪等严重症状。

5. 合并其他心脏病症状：心源性脑栓塞患者在发病之前或者发病时，常常存在其他心脏病症状，如心绞痛、呼吸困难、心率不齐等。

6. 脑部影像学表现：心源性脑栓塞的病人通常在脑部影像学检查中可见一侧或双侧脑部血管阻塞，以及梗塞灶。

了解心源性脑栓塞的临床特点对于临床医生能够及时诊断和治疗心源性脑栓塞具有极其重要的意义。

1. 抗凝治疗：心源性脑栓塞的抗栓治疗的首选药物通常是抗凝药物，如华法林、利伐沙班等。

抗凝药物可以有效地抑制血液凝块的形成，降低栓塞的发作风险。

2. 抗血小板治疗：对于一些禁用抗凝药物的患者，或者合并有其他出血风险的患者，抗血小板治疗是一种较好的选择。

常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。

3. 解除栓塞物：对于一些重度的心源性脑栓塞，特别是有明显危及生命的脑血管栓塞，可能需要进行介入手术或者外科手术，以尽快解除栓塞物，恢复脑血流。

4. 控制心源性疾病：在心源性脑栓塞的治疗过程中，必须要对心脏病进行积极的治疗，如有效控制心房颤动、预防心肌梗死等。

心源性脑栓塞的抗栓治疗心源性脑栓塞是指因心脏病或心血管病变造成的脑栓塞，常见的病因有心房颤动、心肌梗死、心瓣膜疾病等。

抗栓治疗是心源性脑栓塞的重要治疗方法之一，本文将从抗栓治疗的目的、药物以及注意事项等方面来介绍心源性脑栓塞的抗栓治疗。

抗栓治疗的目的是防止和消除血栓，避免心源性脑栓塞的再次发生。

血栓主要由血小板聚集和血浆凝固因子活化形成，因此抗栓治疗主要包括抑制血小板聚集和抗凝血。

常用的抑制血小板聚集的药物有阿司匹林、氯吡格雷等。

阿司匹林是一种非甾体类抗炎药物，通过抑制血小板的炎症反应，减少血小板的聚集和粘附。

氯吡格雷是一种黄酮类抗血小板药物，可抑制ADP诱导的血小板聚集和凝集素受体的激活。

这些药物常用于心房颤动引起的心源性脑栓塞的抗栓治疗。

抗凝血药物是指能防止或延迟血液凝结的药物，常用的有华法林、肝素等。

华法林是一种口服的维生素K拮抗剂，通过抑制凝血因子的合成，降低血浆中凝血因子的水平，从而达到抗凝血的作用。

肝素是一种注射用的抗凝血药物，通过抑制血小板的功能和凝血酶的活性，阻止血栓的形成。

抗凝治疗适用于心肌梗死、心瓣膜疾病等引起的心源性脑栓塞。

心源性脑栓塞的抗栓治疗需要注意以下几点。

首先，抗栓治疗需要在医生的指导下进行，严格按照用药的剂量和频次进行用药，不可擅自停药或减量。

其次，抗栓治疗需要时刻关注患者的出血情况，特别是在抗凝血药物治疗期间，需密切观察是否出现不明原因的出血，如鼻出血、消化道出血等。

此外，抗栓治疗的同时，还需对心脏病或心血管病变进行病因治疗，如进行心脏手术、植入心脏起搏器等。

综上所述，抗栓治疗是心源性脑栓塞的重要治疗方法之一，通过抑制血小板聚集和抗凝血，可以防止和消除血栓，避免心源性脑栓塞的再次发生。

然而，在进行抗栓治疗时需要注意药物的使用剂量和频次，随时关注患者的出血情况，并结合病因治疗进行综合治疗，以达到最佳的治疗效果。

最后，强调抗栓治疗需要在医生的指导下进行，不可擅自停药或减量，以免影响治疗效果。