因工劳动能力鉴定申请表

1 鉴定编号：

厦门市工伤劳动能力鉴定申请表

工伤职工姓名 张三 性 别 男

工伤认定书编号：********

证件类型： □√居民身份证 □其他

证件号码：*****************

联系地址：厦门市***********

联系电话：*********** 邮编：******

用人单位名称 厦门市***有限公司

用人单位联系人 李四 联系人电话 ***********

用人单位地址 厦门市***********

申请主体 □用人单位 □√工伤职工及其近亲属 □其他

申请

事项

1、工伤职工劳动能力等级鉴定 □√ 2、医疗依赖确认 □

3、生活护理等级确认 □ 4、康复治疗确认 □

5、辅助器具配置确认 □ 6、旧伤复发确认 □

7、工伤职工劳动能力复查鉴定 □

是否申请过延长停工留薪期 是 申请时间 ****.**.**

是否申请过康复治疗 否 申请时间 无

用人单位结论书送达方式 邮寄□√ 其他□

被鉴定人结论书送达方式 邮寄□√ 其他□

申请人签名:张三

****年**月**日

单位盖章

****年**月**日 2 工伤劳动能力鉴定风险告知书

尊敬的申请人（被鉴定人）：

由于工伤劳动能力鉴定工作政策性、专业性强，需要您的理解、配合和支持，为此，现将有关风险事项告知如下：

一、劳动能力鉴定标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。鉴定结论有可能未符合您的预期。如对鉴定结论不服，请按照法定救济途径于收到结论书之日起15日内，向省劳鉴委申请再次鉴定。

二、工伤职工停工留薪期未满的，不予受理工伤劳动能力鉴定申请。

三、申请医疗依赖确认、康复治疗确认、工伤复发确认、工伤职工劳动能力复查鉴定的，工伤职工应当与用人单位存在劳动关系、未终止工伤保险关系；申请延长停工留薪期确认应当在停工留薪期满前15日内提交申请。

北京市工伤劳动能力判定申请表(样表) 1 / 2

北京市工伤劳动能力判定申请表

市（ 区县）（ 年）劳鉴第 号

姓名： 性别 : 年纪：

工 身份证件种类： 1. 居民身份证□ 2. 其余□ 近期一寸

伤

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 免冠彩色

人 联系电话： ( 手机 ) ( 固话 ) 照 片

员

信 联系地点：

邮编：□□□□□□

息

认定工伤决定书编号： 工伤证号：

受损害部位或职业病名称：

用 单位名称：

人

联系地点：

单

邮编：□□□□□□ 位

信 联系人： 联系电话： ( 手机 ) ( 固话 )

息

申请判定原由： 1. 工伤评残□ 2. 延伸歇工留薪期确认□

3. 配置协助用具确认□ 4. 其 它□

申请判定种类： 1. 首次判定□ 2. 再次判定□

3. 复查判定□ 4. 拜托判定□

申请主体： 1. 用人单位□2. 工伤员工或其近家属□ 3. 社会保险经办机构□

申诊治医疗机构：

报1. 受伤及诊治过程简述：

事

项

确

认

2. 当前情况： 北京市工伤劳动能力判定申请表(样表) 2 / 2

工伤 员工

自己 建议

签 字

年 月 日

用人

单位 建议

盖 章

年 月 日

备

注

注意事项：

一、申请工伤劳动能力判定，应提交以下资料：

（一）北京市工伤劳动能力判定申请表；

（二）有效的医疗诊疗证明，依据医疗机构病历管理相关规定复印或复制的检查、

查验报告等完好的病历资料；

（三）申请再次判定的，还需提交劳动能力首次（或许复查）判定结论的原件和复

印件；

二、身份证件种类、申请判定原由、申请判定种类、申请主体等栏目，请在□内打

√选择。

三、申请判定人员自己建议一栏，应写明能否赞同申请劳动能力判定，表中所填内

XX市工伤职工

劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表

工伤职工信息栏 工伤职工姓名 性别 年龄

一寸近期

免冠彩色

照片 认定工伤决定书编号

是否参加工伤保险（请打√单项选择）（ ）是 （ ）否

居民身份证号码

职工联系电话（可填多个）

职工送达地址

邮编□□□□□□

受伤或职业病诊断时间 年 月 日 受伤部位

用人单位信息栏 用人单位全称（需与认定工伤决定书一致）：

单位送达地址 邮编□□□□□□

用人单位联系人:

用人单位联系电话（可填多个）

申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请打√选择）

（ ）1.初次鉴定（伤残等级、生活自理障碍。需职工伤情相对稳定或停工留薪期满）；

（ ）2.复查鉴定（伤残等级、生活自理障碍。需上次鉴定满1年）；

（ ）3.延长停工留薪期（由单位在停工留薪期满前申请）；

其中：停工留薪期单位意见为 个月（自 年 月 日至 年 月 日）

（ ）4.配置辅助器具确认，申请配置辅具名称及编号： ；

（ ）5.旧伤复发确认（请写明治疗旧伤名称） ；

（是否属于有伤残军人证的复员军人？是（ ）， 否（ ））；

（ ）6.因果关系，申请与工伤有因果关系的疾病名称： ；

青岛市劳动能力鉴定申请表

单位名称：（章） 单位所在区：

职 工 姓 名 性 别 近期一寸

免冠白底

照片 职 工 编 号 出生年月

身 份 证 号 是否终止劳动合同

申请主体

（单位/个人） 初次鉴定 工伤认定书

编号

复查鉴定

鉴定结论邮寄地址 单位

联系人

联系电话

个人 联系人

联系电话

申 请

事 项 工伤（职业病）等级及相关项目鉴定 □职工工伤(职业病)劳动能力、护理依赖程度的鉴定

□疾病与工伤因果关系的鉴定

□工伤职工旧伤复发确认

□工伤职工延长停工留薪期确认

□工伤职工康复评定

□工伤职工配置辅助器具确认

申请配置项目：

职工因病或非因工伤残丧失劳动能力程度鉴定 □职工因病退休丧失劳动能力程度的鉴定

□职工因病退职丧失劳动能力程度的鉴定

□供养亲属丧失劳动能力程度的鉴定

□委托劳动能力鉴定（民政低保）

病、伤发生部位

及诊断

请认真审核已提交的材料、鉴定结论送达地址和联系方式，承诺所提交材料真实有效。若因申报信息错误，导致用人单位和被鉴定人员无法收取鉴定结论或引发相关法律责任的，申请人需承担相应责任。

签字： 电话： 填表时间：

经办人：

注：1、此表一式一份，由劳动能力鉴定机构存留。

2、应由申请单位或申请人填写的项目不得空项，因填写错误而引发的相关法律责任由填报单位或个人负责。