河南省劳动能力鉴定申请表

河南省劳动和社会保障厅关于规范省直统筹单位职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定的通知文章属性•【制定机关】河南省劳动和社会保障厅•【公布日期】2008.09.01•【字号】豫劳社工伤[2008]4号•【施行日期】2008.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】劳动安全保护正文河南省劳动和社会保障厅关于规范省直统筹单位职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定的通知（豫劳社工伤〔2008〕4号）省直统筹各单位：为规范省直统筹单位职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定工作，现将有关问题通知如下：一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，切实保障用人单位及职工的合法权益。

二、工作原则劳动能力鉴定委员会进行劳动能力鉴定时应当遵循科学、客观、公正、合法、回避和适用标准上人人平等的原则。

三、鉴定标准依照《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发〔2002〕8号）和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）规定的标准执行。

四、鉴定程序（一）申请。

凡参加省直养老保险统筹的职工，非因工伤残或因病申请劳动能力鉴定的，应写出书面申请并提供相应材料，报所在单位初审同意并在本单位范围内公示后，由单位统一向省劳动能力鉴定委员会办公室（以下简称省劳鉴办）申请。

（二）受理。

省劳鉴办接到用人单位的申请，审查合格后，予以受理；材料不全的，应以书面形式一次性告知用人单位应当补正的全部材料。

（三）检查。

省劳鉴办根据申请人员所患疾病及居住地分布等情况，组织专家对职工所患疾病及伤残情况进行全面客观检查。

（四）鉴定。

省劳鉴办抽调专家组成专家组，逐一对照标准对职工丧失劳动能力情况进行讨论，并出具专家组意见。

省劳动能力鉴定委员会根据专家组意见作出初步鉴定结论。

（五）公示。

初步鉴定结论作出后，省劳鉴办应将结论在职工所在用人单位范围内及省劳动和社会保障网上进行公示，公示期为7天。

2023年鉴定申请书2023年鉴定申请书1____市中级人民法院：申请人因不服____市____区人民法院对申请人与李____宅基地使用权纠纷案所作的(____民初字)第____号民事判决书，上诉至你院，案件目前正在审理中。

在本案一审过程中，被告李____向法院出示了土地使用权证和土地使用权转让协议。

土地使用权证上载明使用权主体是李____，转让协议载明是申请人与李____所签。

但是申请人从未与李____签过任何转让土地使用权的协议，其出示协议的行为显然十分荒谬，没有根据，纯系造假行为。

根据有关法律，土地使用权转让过户务必以双方协议和身份证件等为凭据才能现场进行。

申请人从未与李____签过任何转让协议，更不可能和其一道办理产权过户登记，因此其产权证________的合法性存在十分明显的问题。

但是，一审人民法院并未对以上两项文书证件进行科学鉴定，而直接予以判决。

为查明事实，申请人请求人民法院对李____出示的土地使用权证的.真伪和土地使用权转让协议上的签名笔迹等进行鉴定，以利于人民法院公正判决，维护申请人的合法权益。

申请人：_____(签章)____年____月_______日2023年鉴定申请书2申请人：何某洋，性别：男，中国澳门居民，澳门身份证号：______x，现住济南市__路__号某小区x号楼__x室。

申请事项依法申请鉴定原告河南某某服饰有限公司向法庭提交的《公司财务1月对账单》等证据中的签名“何某洋”三个字并非申请人本人所签，该签名笔迹系被告摹仿、伪造。

事实与理由原告河南某某服饰有限公司向法庭提交的《公司财务1月对账单》、《公司财务22月份对账单》、《公司财务3月对账单》、《公司财务6月份对账单》、《公司财务9月份对账单》、《公司财务11月份对账单》等证据均系原告单方制作，签名并非申请人所写。

该签名与申请人平时的.签名笔迹从运笔、笔画交叉、连接搭配、笔顺等特征以及形成字体的结构等均有明显的不同、区别，可以清楚的看出该签名笔迹系他人摹仿申请人笔迹所为。

工伤申请劳动鉴定申请书
尊敬的鉴定机构：
我是某公司员工，于2019年6月10日在公司工作期间受伤，经过治疗和
休息，目前已康复，但由于情况特殊，我请求贵鉴定机构对我所受工伤进行鉴定，并出具正式的鉴定报告。

我所受工伤的具体情况如下：
1. 时间和地点：2019年6月10日，下午2点左右，在公司生产车间。

2. 工伤原因：我当时在操作机器时不慎被齿轮卡住，右手被卷入齿轮内造成了手部肌肉和筋腱受损。

3. 伤情治疗：工伤发生后，我第一时间被送往医院治疗，经医生诊断为受伤，需要进行手术治疗。

手术后，我需要接受多次康复训练和理疗才最终康复。

4. 工伤后影响：由于右手的受损，工作能力在一段时间内受到严重影响，我需要进行康复训练才能重新适应工作。

同时，也对我家庭生活带来了一定困扰。

本人在公司工作期间，一直认真负责，严格按照工作流程操作机器。

如此
意外事件的发生，是公司工作环境存在潜在安全隐患的结果。

因此，我申请劳
动鉴定，并请求贵鉴定机构给予公正、客观的判断和评估。

敬礼！
申请人签名：___________
日期：_____________。

劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。

请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。

2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。

如有虚假，本人愿承担相应法律责任。

申请人签名：（请在此处签名）。

劳动能力鉴定申请书
1. 申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住地址：
2. 申请人职业经历
•就业单位名称：
•职务/岗位：
•从事工作时间：
•从事工作内容：
3. 申请人身体状况
请简要描述申请人的身体状况，包括但不限于以下方面：•是否有过重大手术或患有慢性疾病：
•是否有过工伤或职业病：
•是否有过精神疾病或心理障碍：
•是否有过严重的先天性或后天性身体缺陷：
•是否有过长期服药或依赖药物：
•是否有过其他与工作能力相关的身体问题：
4. 劳动能力鉴定申请原因
请简要陈述申请劳动能力鉴定的理由，包括但不限于以下方面：•申请人在工作中遇到的困难和问题：
•申请人是否能够胜任现有的工作岗位：
•申请人是否需要进行合理的工作安排或职业调整：
•申请人的工作能力受到身体状况影响的具体表现：
•申请人是否需要接受职业康复或相关培训：
5. 申请人的期望和建议
请简要说明申请人对劳动能力鉴定结果的期望以及对现有工作环境的建议，包括但不限于以下方面：
•希望获得怎样的劳动能力鉴定结果：
•希望获得怎样的工作安排或职业调整：
•对现有工作环境是否有改进建议：
•是否希望获得相关职业康复或培训的机会：
6. 申请人签名
申请人签名：_____________________
日期：_____________________。

河南省劳动能力鉴定管理办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 河南省劳动能力鉴定管理办法（豫劳鉴[2012]6号二〇一二年三月二十九日）第一章总则第一条为规范劳动能力鉴定工作，保护伤病残职工和用人单位双方的合法权益，根据《工伤保险条例》、《河南省工伤保险条例》的规定和《关于劳动能力鉴定有关问题的通知》（劳社部发〔2003〕25号）要求，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法所称劳动能力鉴定，是指由劳动能力鉴定委员会根据申请，组织劳动能力鉴定专家，依据国家有关标准，运用医学科学技术方法和手段，对当事人进行的劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度以及其它与劳动能力有关的情况进行鉴定（确认）并作出技术性结论的活动。

主要包括因工伤残鉴定和非因工伤残、因病丧失劳动能力程度鉴定等。

第三条本省行政区域内企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，进行劳动能力鉴定适用本办法。

第四条劳动能力鉴定是执行国家标准的技术性行为。

劳动能力鉴定依据标准为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（国家标准GB/T16180-2006）和《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发〔2002〕8号）。

第五条省和设区的市应当建立劳动能力鉴定委员会。

劳动能力鉴定委员会分别由同级社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。

劳动能力鉴定委员会下设办公室，设在同级社会保险行政部门，负责劳动能力鉴定委员会的日常工作和劳动能力鉴定组织管理工作。

第二章职责第六条劳动能力鉴定委员会的主要工作职责：（一）贯彻执行国家有关法律法规、政策和标准；（二）制定修订劳动能力鉴定规章制度并监督组织实施；（三）负责本管辖区域内的劳动能力鉴定；（四）指定劳动能力鉴定医疗机构并对其进行定期考核；（五）选聘劳动能力鉴定专家并组成专家库；（六）负责对从事劳动能力鉴定工作的专家和工作人员进行业务培训和管理考核；（七）领导和监督劳动能力鉴定机构开展工作；（八）指导下级劳动能力鉴定委员会工作；（九）总结交流劳动能力鉴定工作经验；（十）其他与劳动能力鉴定有关的工作。

河南省工伤（职业病）职工劳动能力鉴定申请表编号：编号：河南省工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人联系地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日河南省劳动和社会保障厅制填表说明1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病诊断时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填写。

受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊时间。

属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

7．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填写内容是否真实。

8．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填写情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

《河南省职工因伤因病丧失劳动能力医务鉴定标准》（试行）河南省卫生厅、劳动人事厅、总工会关于印发《河南省职工因伤因病丧失劳动能力医务鉴定标准》（试行）的通知予卫医鉴字[84]第5号各地、市、县卫生、劳动人事局、总工会、医务劳动鉴定委员会、省直各单位：为了做好干部、工人因伤致残和因病丧失劳动（工作）能力退休退职的医务劳动监定工作，根据国务院《关于安置老弱病残干部的暂行办法》和《关于工人退休、退职的暂行办法》的有关规定，结合我省实际情况，制定了《河南省职工因伤、因病丧失劳动能力医务鉴定标准》（试行），已经省人民政府同意，现印发给你们，望遵照试行。

附件：河南省职工因伤、因病丧失劳动能力医务鉴定标准（试行）一九八四年十月十二日河南省职工因伤因病丧失劳动能力医务鉴定标准（试行）为了做好干部、工人因伤致残和因病丧失劳动（工作）能力退休、退职的医务劳动鉴定工作，根据国务院《关于安置老弱病残干部的暂行办法》和《关于工人退休、退职的暂行办法》的有关规定，结合我省实际情况，特制定本标准。

一、凡符合下列条件之一的为完全丧失劳动（工作）能力：第一条，各种器质性心脏病，心功（见附注一）经常在二级以上，或心功不良、有心律失常者（心肌梗塞经治疗后，仍有心冠血管供血不足或有合并症等）。

各种器质性心脏病：指先天的、后天的心脏有器质性损害的各种疾病，如房间隔缺损、动脉导管未闭、先天性紫绀四联症、艾生慢格氏综合症、主动脉缩窄等；风湿性心脏病、冠心病、肺原性心脏病、高原性心脏病、梅毒性心脏病、心脏病、克山病、缩窄性心包炎等。

心律失常：如多源性期前收缩、心房纤颤、病态窦房节综合症、二度以上的房室传导阻滞等。

心肌梗塞经治疗后仍有心冠血管供血不足：指除有自觉症状外，在心电图检查上有明显ST段和T波、Q波的改变。

第二条，高血压病二期（暂按一九七四年全国冠心病、高血压病普查预防座谈会修订的分期）（见注二）。

第三条，胸部各种伤、病，有明显呼吸功能障碍或反复咯血，经治疗无效者。

伤残鉴定申请书伤残鉴定申请书1__ 劳动能力鉴定委员会：本人是 __(用工单位)的员工，身份证号码： __。

于年月日因工负伤。

经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：__年月日单位意见：__单位盖章：年月日知识延伸：工伤伤残等级鉴定申请须知一、申请程序用人单位、工伤职工或其近亲属(以下简称申请人)在接到工伤认定决定书60日(生效)后，方可向市劳动能力鉴定委员会提出工伤伤残等级鉴定。

申请人可以委托律师或者其他代理人申请劳动能力鉴定。

委托律师和其他代理人申请劳动能力鉴定的，应当向市劳动能力鉴定委员会提交授权委托书。

二、申报材料1、工伤认定决定书原件及复印件。

2、填写濮阳市工伤伤残等级鉴定申请表一份。

3、申请人为工伤职工本人的，提供身份证明原件和复印件一份;申请人为工伤职工近亲属的，提供近亲属关系证明;申请人为单位的，应提供单位设立批准文件和复印件一份(加盖单位公章)，经办人身份证原件和复印件一份以及单位的授权委托书了解工伤鉴定的有关内容是很有必要的，关于工伤鉴定的程序、工伤鉴定的申请时间、工伤鉴定的具体费用相关的内容都是你需要掌握的内容。

具体的内容在网站的法律知识栏目都有涉及，详情请访问网站的法律知识栏目。

伤残鉴定申请书2__，男，XX年3月20生，汉族，汉现住：请求事项：请求对申请人内踝骨骨折构成的残疾等级进行鉴定。

事实与理由：20__年10月9日10时30分.申请人驾驶电动车由东向西进入东加油站.右转道行驶的出租车车速过快.发生碰撞后.致使申请人腿部内踝骨骨折。

其损害程度已经达到伤残状况，现申请对申请人的伤残等级进行司法鉴定。

此致__人民法院申请人：__伤残鉴定申请书3申请人：申请事项：本案中因对被伤害人所作伤残鉴定存有异议，现向公安机关申请对其进行重新鉴定。

申请理由：本案中犯罪嫌疑人以故意伤害被市公安局南市区分局刑事拘留，犯罪嫌疑人对受害人所做伤残鉴定情况存有异议。