因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表(最新)

非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表
病历材料真实承诺书
本人承诺：本人所提交被鉴定人的门诊病历、
出院小结、诊断证明、检查（检验）报告等病历材料真实，
与被鉴定人所患伤病情相符，不存在篡改、伪造病历等情形,
如有弄虚作假等违法、违规行为，本人愿承担相关法律责任。

法律责任条文：
《社会保险基金行政监督办法》第三十二条：用人单位、个人有下列行为之一，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处理：……（三）通过伪造或者变造个人档案、劳动能力鉴定结论等手段违规办理退休,违规增加视同缴费年限,骗取基本养老保险待遇的;
（四）通过谎报工伤事故、伪造或者变造证明材料等进行工伤认定或者劳动能力鉴定，或者提供虚假工伤认定结论、劳动能力鉴定结论，骗取工伤保险待遇的；
（五）通过伪造或者变造就医资料、票据等，或者冒用工伤人员身份就医、配置辅助器具，骗取工伤保险待遇的；
（六）其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的。

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第九十四条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

承诺人（申请人）签名:
与被鉴定人关系:
日期:。

职工非因工或因病丧失劳动能力鉴定申请表
注：请使用钢笔或签字笔正楷书写，确保所填各项信息的准确性，此表将作为原始档案永久归档。

亲爱的朋友：
对你非因工受伤或患疾病，深感同情并致以诚挚的慰问，我们将竭诚为你服务，祝你早日康复!
为使你能够顺利进行劳动能力鉴定，请你仔细阅读以下提示及告之。

如遇到困难和问题，请随时与劳动能力鉴定工作人员联系。

联系电话：
温馨提示：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《广元市职工非因工或因病丧失劳动能力鉴定申请表》1份(需粘贴近期免冠寸照)；
2.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料(原件1套)。

（门诊治疗的请附经医院核实盖章的电子门诊病历）；
3.非因工或因病职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件1份（鉴定医学检查时须携带原件）；
4.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

如：
①精神分裂症，难治性情感、强迫障碍须提供5年的系统治疗病历；
②慢性器质性精神障碍须提供连续2年的系统治疗病历。

告之事项：
1.申请鉴定的单位或职工，在我中心两次电话(或短信)通知无故不到场参加劳动能力鉴定医学检查，视为放弃本次鉴定申请，如需鉴定应当再次申请。

2.申请资料从申请鉴定材料收讫之日起保管期限为一年。

不参加鉴定、不再次申请或不撤回申请的，本中心将有权处置相关资料。

3.劳动能力鉴定的受理日期以缴纳劳动能力鉴定费的日期为准。

≡½自治区m胭工初鉴½申展注意事项：一、申请非因工伤残或因病劳动能力鉴定，应提交以下材料：基础资料（1）申请劳动能力鉴定职工本人填写《西藏自治区非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》1张；（2）申请劳动能力鉴定职工本人书面申请（申请内容应包括：发病时间、在两家以上医疗卫生机构就诊时间及诊断病情、近期治疗以及诊断情况等内容）；（3）申请劳动能力鉴定职工的居民身份证或其他有效身份证明原件和复印件1份（审核后原件退回）；（4）两家以上医疗卫生机构（其中至少有一家应具备三级甲等医院资质）出具的自相关疾病确诊以来的各类检查、检验、X光片、CT片或MRI、B超清单、化验报告等完整病例资料。

（住院病历资料应包括住院首页、出院证明、病程记录，手术记录等有关资料）；除精神类疾病和恶性肿瘤外，其他各类疾病需提供一年以上的连续就医记录。

（5）申请劳动能力鉴定职工所在单位确认病情属实的需提供在单位进行公示的红头证明文件以及相关图片资料（公示时间不得少于5个工作日）；（6）申请劳动能力鉴定职工所在单位党委（党组）会议研究后确认病情属实且公示期满无异议的，以所在单位党委（党组）正式文件以及党组会议纪要一并报所在地劳动能力鉴定委员会办公室。

（7）根据申请劳动能力鉴定职工所在单位正式文件，其上级主管部门确认事实无误的，以主管部门党委（党组）正式文件以及党组会议纪要一并报所在地劳动能力鉴定委员会办公室。

（8）劳动能力鉴定委员会办公室要求提供的其他材料。

（9）凡出具虚假病情证明和相关医学资料的，严格追究当事人及有关责任人员的法律责任，通报所在单位严肃处理。

二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目，请在口内打J选择。

三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。

本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。

余杭区单位在职职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定
申请表
姓 名 性 别 一 寸 照 片
参加工作时间
出生年月
社保编号
身份证号码 鉴定类别 1、因病
2、非因工伤残
患何种疾病 或伤残情况
具体 医疗 经过
申请人意见
签名：
年 月 日 单位
意见
年 月 日
主管部
门意见
年 月 日
备注：1、本表一式一份，填写表格后携带申请人身份证原件和复印件、基本养老保险缴费证明、一寸近期照片1张及相关病历资料原件和复印件。

2、病退鉴定一年两次，提交以上书面申请材料的时间为每年的四月和九月。

编号XX市劳动能力鉴定申请表（因病或非因工伤残类）XX市劳动能力鉴定委员会年月日亲爱的朋友：对您身患疾病我们致以诚挚的问候，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与市劳动能力鉴定中心工作人员联系。

温馨提示：（一）提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《南宁市劳动能力鉴定申请表》原件1份；2、患病者身份证复印件1份；3、疾病诊断证明书复印件1份；4、近三年门诊病历复印件1份；5、近两年住院病历复印件1份；6、与病情相关的新旧CT、X光片、核磁共振等；（二）经审核符合鉴定条件的，需缴纳250元鉴定费，受理后在60日内作出劳动能力鉴定结论。

注意事项:①劳动能力鉴定申请表第二面医疗机构意见处：个人自行前往市第一人民医院或第二人民医疗体检，并盖医务科章。

如果是精神病，必须到市第五人民医院体检；②如果是申请享受供养亲属抚恤金的，须提交供养人死亡证明及供养关系证明；③如果是精神分裂症，患者必须要有五年以上的病史且必须提供近五年来的相关检查和治疗的病情资料；④如果是智力发育迟钝，患者须提供韦氏智力检查；⑤如果是癫痫病,要提供近两年的病历史及相关检查和治疗的病情资料；⑥脑梗塞、脑出血等神经内科病患者，须最近一次病发满半年后才可以申请鉴定，处在恢复期患者要待恢复期满后才能申请鉴定；⑦冠心病、心肌梗塞等心脏病患者，若进行PIC介入手术的，需在手术后满一年才能申请鉴定；⑧咨询电话：XX地址：XX市XX路XX室。

劳动能力鉴定申请表说明：1.医疗机构要从本单位上报的医疗鉴定专家中抽调3名专家对被鉴定人员进行体检；2.参加体检的专家要对被鉴定人员认真进行体检，并如实填写1—4项的内容（缺少任何一项不填写均不合格）；3.体检表上须三个专家签字并盖医务科章。

申报所需材料.改制或破产企业的职工申报时，需提供安置费、置换费领取审批表和保留养老保险关系协议书，并由所在社区审核后在《职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表》上加盖公章。

.《职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表》、《职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定表》一式份，由各单位负责劳动能力鉴定工作部门根据职工伤、病程度如实填写，并加盖公章。

.县级以上医院的“疾病诊断证明书”，精神病者需提供精神病专科医院疾病诊断证明。

.近两年来与申报疾病有关的并加盖医院印章的原始住院病历复印件及医疗机构收费凭证（包括出院小结原始件）复印件，社会保险经办机构或医疗机构出具的费用结算清单，各种特殊检查报告单、化验单等原始件或复印件。

（）癌症病者：提供病理报告单或特殊类型肿瘤相关的检查资料。

（）心脏病者：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声、心功能测定。

（）肝脏病者：提供近期肝功能（谷丙、谷草、白蛋白、胆红素）、血凝四项报告单，胃镜、近期超或报告单。

（）肾脏病者：提供近期尿常规、肾功能、血常规化验单，超或报告单。

（）血液病者：提供远近期血液骨髓化验单或有关特殊检查资料。

（）肺部疾病者：提供胸片、胸部片、肺功能测定报告单，心电图及其他相关检查资料。

（）脑血管意外者：提供远近期头颅或核磁共振片及报告单。

（）眼科病者：提供近期的视力、矫正视力资料。

视野报告单、眼电生理检查（、）或眼科超报告单。

（）耳部疾病者：提供耳电测听、声阻抗听脑干反映（）及耳声发射资料。

（）骨科病者：提供光片或片及报告单，瘫痪者还需提供肌力测定及肌电图。

（）糖尿病者：提供远、近期血糖、尿化验单。

再根据并发症的不同分别提供与糖尿病相应的眼部疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料。

（）遇特殊病情，需提供特殊病历资料的，由市劳动能力鉴定委员会办公室工作人员解释说明后，要求被鉴定者提供相关资料。

.申请鉴定者身份证复印件；、申请鉴定者（或监护人）要求鉴定的书面申请；、单位或社区出具的证明材料。

北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表
北京市（西城区）（ 201__年）劳鉴第号
注意事项∶
一、此表格须正反面打印至一张A4纸上。

二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目，请在□内打√选择。

三、“申请鉴定人员本人意见”一栏，请注明“情况属实，病情稳定，本人自愿申请劳动能力鉴定”字样。

四、“用人单位意见”一栏，请注明“情况属实，同意申请”字样，并加盖单位公章。

五、精神科病人须提交法定监护人申请及身份证复印件，法定监护人还须在《北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》上签字。

六、申请因病医疗期满鉴定的，还须提交用人单位与该职工签订的医疗期协议。

南通市职工非因工（因病）
劳动能力鉴定申请表
鉴定编号：通劳鉴非﹝20 ﹞
号
□A.初次鉴定申请
□B.复核鉴定申请 (1)初次鉴定结论编号：通劳鉴非﹝20 ﹞号
(2)初次鉴定结论：丧失劳动能力
(3)收到初次鉴定结论日期：年月日
被鉴定人姓名：联系电话：
身份证住址：
（委托）收件人姓名：收件联系电话：
邮寄地址：邮编：
单位名称（全称）：
联系人姓名：联系电话：
邮寄地址：邮编：
鉴定目的选择（请在□内打√单项选择）
□A. 职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定；
□B. 职工供养亲属丧失劳动能力鉴定；
□C. 其他。

注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.单位信息一栏挂靠人员填写个人档案（社会保险）挂靠单位；
3.申请人应准确、规范填写《南通市职工非因工（因病）劳动能力鉴定申请表》各项信
息，地址应写明市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；
4.如有疑问，请咨询工作人员。

初次鉴定申请服务地址：南通市工农南路150号政务中心
裙楼3楼服务大厅“E33-E35”窗口，联系电话：59001019。

复核鉴定申请服务地址：南通市工农南路150号政务中心主楼10楼1020室，联系电话： 59000291。

（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）。