无锡市劳动能力鉴定申请表

类别：
劳动能力鉴定申请表
（工伤、因病鉴定通用）
用人单位：XXXX
职工姓名：XX
日期：XXXX
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服
务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提
示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《工伤认定决定书》原件和复印件；
2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或
者复制的入院病情记录、手术记录、出院病情证明、以及
各项特殊检查（含X线片、CT/MRI检查报告，相关检验、化验结果)；未住院者，提供门诊病情证明和相关检查资料。

3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明
原件和复印件；
4.申请复查鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定
结论的原件和复印件；
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项
信息；
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。

电话：XX
劳动能力鉴定申请表。

劳动能力鉴定申请表
说明：1、申请停工留薪期是指用人单位确定停工留薪期并书面通知工伤职工后，双方有争议的申请；2、应提交的工伤认定书、有效的诊治检查材料、初次鉴定结论等，如人社信息系统已实现信息数据共享，可不要求申请人提交，直接从共享信息平台调取；3、应提交的其他材料是指根据有关政策规定需提交的材料，如：因工死亡职工遗属申请丧失劳动能力程度鉴定应提交与工亡职工关系的证明；委托他人申请鉴定应提交的委托书等。

劳动能力鉴定（结论）表
（注：1、本页由鉴定专家组与劳动能力鉴定委员会填写，2、本页劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定申请表是一种劳动争议解决方式，是指在发生劳动争议时，通过对当事人劳动能力的鉴定，来确定当事人是否存在劳动能力上的问题，以便合理解决劳动争议。

在申请劳动能力鉴定前，申请人必须先向劳动争议调解委员会申请调解，如果调解不成，才可以申请劳动能力鉴定。

并且，申请人需要缴纳一定的费用进行申请。

申请人可以通过填写劳动能力鉴定申请表来提交申请。

劳动能力鉴定申请表需要填写以下内容：申请人的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、居住地地址等基本信息；申请人的就业经历、工作单位及工作岗位、劳动能力情况等相关情况；申请理由和申请书。

申请人在填写申请表时，需要注明申请的具体内容和目的。

一般来说，劳动能力鉴定可以包括两种形式：医疗鉴定和技能鉴定。

医疗鉴定主要针对身体健康状况，并做出能否从事与原工作相同或类似的工作的结论。

技能鉴定主要针对职业技能的水平，并做出是否能从事职业技能工作的结论。

申请人在填写申请表时，需要详细说明自己的工作经历和劳动能力状况，以便鉴定机构更好地了解申请人的情况，做出准确的结论。

此外，申请人还需要附上相关证明材料，如诊断证明、工作证明等。

在提交申请后，鉴定机构会根据申请人提交的材料进行初步审核，并安排具体的鉴定人员进行鉴定。

鉴定过程通常包括面谈、体检、技能评估等环节，鉴定结果需要在规定的时间内出具，并以书面形式通知申请人和被申请人。

如果鉴定结果是申请人劳动能力存在问题，被申请人要承担相应的劳动争议解决责任。

总之，劳动能力鉴定申请表的填写和递交是申请人解决劳动争议的重要手段，要注意填写的详细性和准确性，以便鉴定机构能够准确了解申请人的情况，做出合理的结论。

同时，在劳动争议解决过程中，双方也需要充分沟通和协商，尽可能避免诉讼的发生，维护自己的合法权益。

劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。

请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。

2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。

如有虚假，本人愿承担相应法律责任。

申请人签名：（请在此处签名）。

劳动能力判定申请表
工伤员工姓名：
工认定工伤决定书编号：
一寸近期
伤
免冠彩色
职证件种类 ( 请在□内打√，单项选择 )居民身份证□
工照片
信其余□
息
栏身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地点：
邮编：□□□□□□
员工能否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择) ：□ 是□ 否
用人单位全称：
用
人
用人单位联系
单
位法定代表人
信人
息
栏
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地点：
邮编：□□□□□□
申请种类选择 ( 请在□内打√，单项选择) ：□首次判定□复查判定□其余
申
报申请事项选择 ( 请在□内打√，多项选择 ) ：□劳动功能阻碍程度□生活自理障事碍程度
项
信□延伸歇工留薪期确认□配置协助用具确认，申请配置项目
息申请主体 ( 请在□内打√，单项选择) ：
栏
□1、用人单位□ 2、工伤员工或许其近家属□3、社会保险经办机构
判定科目（请在□内打√选择 )
□1 骨科、烧伤科□ 2神经科、精神科□ 3职业病科□4眼科□ 5耳鼻喉科□6 其余
自己承诺：以上内容及所附其余材本单位承诺：以上内容及所附其余材料均真切有效，若有虚假，愿肩负有关料均真切有效，若有虚假，愿肩负有关法法律责任。

律责任。

申请人署名（盖印）：申请单位署名（盖印）：
年月年月日日。

劳动能力鉴定申请表2023版一、申请人基本信息1. 姓名：__________________2. 性别：__________________3. 年龄：__________________4. 身份证号码：____________5. 联系电话：______________6. 邮箱地址：______________7. 地址：__________________二、工伤事故详情1. 事故发生时间：____________2. 事故发生地点：____________3. 事故经过：________________4. 伤害部位及程度：__________5. 工伤认定情况：____________6. 治疗过程及效果：__________三、医疗证明材料1. 诊断证明书原件及复印件2. 病历原件及复印件3. 手术记录及相关检查报告原件及复印件4. 工伤康复情况记录及相关证明材料原件及复印件四、劳动能力现状评估1. 日常生活活动能力评估：____________2. 工作能力评估：__________________3. 社会交往能力评估：______________4. 需要辅助器具或特殊治疗情况说明：_____________5. 其他需说明的情况：_________________五、鉴定专家意见1. 专家鉴定组成员签名：_____________________2. 专家鉴定组成员职务及职称：___________________3. 鉴定专家意见及建议：_______________________4. 其他需要补充说明的情况：_____________________六、鉴定结论与建议1. 鉴定结论：是/否具有劳动能力。

若具备劳动能力，具体等级为________。

2. 建议：对于劳动者的工作安排、待遇调整等方面给予的建议。

建议内容为：_______________________。

3. 其他需要补充说明的情况：______________________。