台州市劳动能力鉴定申请表
年月日
(此表格请用A3纸打印)
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表台劳鉴[ ] 号
（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1．《工伤认定决定书》原件和复印件；
2．有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3．工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2．申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3．如有疑问，请咨询有关工作人员。
(此表格请用A3纸打印)。
申请鉴定须知一、填表说明(一)本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
(二)申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
(三)相片：贴一寸免冠彩照。
(四)指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。
二、提交申请表时应附以下材料(一)《工伤认定决定书》原件及复印件。
(二)身份证原件及复印件。
(三)被鉴定人病历材料原件及复印件：l、医院诊断证明书(患职业病者须提供职业病诊断书)。
2、门诊病历(有住院者应提供入院记录和出院小结)。
3、各医疗科目检验、检查报告单，具体如下：(1)骨科：提供X光、CT或MR报告单。
(2)心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。
(3)肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单。
(4)肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。
(5)血液科：提供远近期血液、骨髓化验单或有关特殊检查资料。
(6)呼吸科：提供胸部x光或CT报告单、肺功能测定报告单。
(7)神经科：提供头颅CT或MR报告单，神经损伤致肢体障碍者提供肢体肌力测定及肌电图报告单，癫痫病人提供脑电图报告单，智力障碍者提供智力测定报告单。
(8)五官科：眼部伤病提供近期的视力、矫正视力资料、视野报告单或眼科B 超报告单；听力障碍者提供耳电测听、声阻抗听脑干反映(ABR)及耳声发射资料。
(9)肿瘤科：病理报告单或某些特殊类型肿瘤相关的检查资料。
(10)内分泌科：内分泌功能化验单，有糖尿病并发症应提供与糖尿病相应的眼部疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料。
(11)精神科：需经5年以上系统治疗，并提供精神病专科医院诊断证明书(12)特殊伤病者：由鉴定委员会办公室工作人员解释说明后。
由被鉴定入提供相关资料。
注：X光片、CT片、MR片等原始影像资料交鉴定专家作临床诊断参考（四）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力鉴定初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件。
劳动能力鉴定申请表（行业□机关事业□）
工伤职工信息栏工伤职工姓名:
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码：
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编
申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定□3.复查鉴定：
□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；□5.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日。
姓 名性 别年 龄
周
注：1、此表一式一份，双线以上内容请使用黑色或蓝黑色签字笔填写，字迹清晰；
2、申请时必须提供相关材料的原件。
鉴
定
目
的一寸近期
免冠照片
单位公章经认定的伤害部位或主要伤病的诊断名称：
首次确诊医院： , 住院请填写病案号： ,首次确诊时间： 年 月 日
被鉴定人电话手机： 固话： （必填一项）
请在□内打√单项选择 工伤填写认定编号： ；
□1、工伤伤残及护理等级鉴定； □2、工伤复查鉴定； □3、配置（更换）辅助器具： (填写申请配置器具名称）; □4、因病非因工劳动能力丧失程度鉴定（因病退休、退职适用）； □5、单位或相关部门委托按工伤鉴定标准鉴定处理的；
□6、伤与疾病的因果关系鉴定；
□7、其他 。
以 下 内 容 由 鉴 定 中 心 工 作 人 员 填 写
受 理 人 受理日期 复 核 人
劳动能力鉴定申请表
身份证号│││││││││││││││││││用人（委托）单位经办人姓名
联系电话：。
