小儿暴发性心肌炎的护理ppt

辅助检查：实验室检查
▪ 心肌酶谱大多增高显著 ▪ 肌钙蛋白阳性
辅助检查：心电图
▪ 1.ST-T改变，心肌梗死样改变，QRS波低电压等
▪ 2.快速心律失常:早搏(联律,多源或RonT室早)
▪
心动过速(室速,室上速)
▪
心室颤抖
▪ 3.缓慢心律失常:房室传导阻滞(高度、三度)
▪
室内传导阻滞
▪
窦性停搏、窦房传导阻滞
▪ 2. 多以心外病症为首发表现。国内外相关报道，
▪ 爆发性心肌炎首发病症多为发热、乏力、咳嗽或
▪ 腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥 ▪ 等为首发病症者。
临床特点
▪ 3. 急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、
▪
尿少、浮肿、肝脏迅速增大
▪ 4. 心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、
▪ 有严重血流动力学障碍而药物治疗无效者应用：
20余种病毒可引起爆发性心肌炎，其中以柯萨奇病毒为主。
2抽0搐21，18▪〔8〕张：87庆2-87等5. ，儿童爆发性心肌炎46例临床分析，中华急诊医
学杂志， 尤其是利巴韦林联合干扰素α,治疗效果更好,不仅对爆发性心肌炎有益,而且还可防止心肌炎转为慢性炎性扩张性心肌病。
早期识别
▪ 以心外病症为首发表现而精神萎靡者
▪ 爆发性心肌炎的首发病症常为心外病症，其中以腹痛、 腹胀、呕吐为主。当以消化道、
▪ 呼吸道或神经系统病症为主诉的患儿,假设同时
▪ 伴不能解释的精神极差、明显乏力、面色苍
▪ 白、末梢循环不良时,要考虑到爆发性心肌炎
▪ 的可能。
治疗
▪ 治疗目标： 维持患儿正常的心输出量，
▪
显著的窦性心动过缓
ST-T改变

呈节段性运动异常，肌钙蛋白、BNP均升高，酷似急性心肌梗死，当溶栓无效，
冠状动脉造影阴性，才想到心肌活检，确诊为暴发性心肌炎。但已经失去了 最初的积极救治时间 例2，发热、咳嗽、胸闷、气短2d，步行入院。外周血中性粒细胞增多，胸CT 诊断“两侧肺炎”。按“社区肺炎”常规诊治出现低氧血症、低血压、心律
暴发性心肌炎的误诊
暴发性心肌炎的心外表现： 消化系统：胃肠道症状多见，考虑与其对缺氧较敏感有关。表现为腹痛、呕吐、 腹泻，腹部压痛，有的肝脾肿大，常被误诊为急性胃肠炎、急腹症、腹型过敏 性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等 神经系统：脑供血不足可表现为头痛、呕吐、惊厥、昏迷，如同时有上感史， 极易误诊为中枢神经系统感染
测体温、脉搏、心率、血压、心电图，及时取血送检或备检。做心电图如有病理性ST-T改变，
完全性房室传导阻滞，早搏呈多源性、多形、成对或并行，异位性心动过速，低电压，异常 Q波等，同时能除外心外系统的原发病变，即可高度怀疑为暴发重症的暴发性心肌炎”5例
误诊原因 本组首发表现为急性腹痛、低血压、低氧血症或意识障碍，缺乏特征性的表 现 例1，急性上腹胀痛起病，心电图呈异常Q波，心脏彩超示室间隔和左室后壁
小儿暴发性心肌炎的临床诊 断与治疗
暴发性心肌炎的概念
1991年Lieberman首次将心肌炎分为暴发型、急性型、慢性活动型和慢性持
续型四种类型。并归纳出暴发型心肌炎的共性为：
起病均为非特异性流感样表现 病情迅速恶化，短时间内出现严重血流动力学改变，表现出重度心功能
不全等征象
心肌活检显示广泛的急性炎细胞浸润和多发性心肌坏死灶 1个月内完全康复或（少数）死亡。 免疫抑制剂治疗只能减轻症状而不能改变疾病的自然病程
呼吸系统：有发热、咽痛、咳嗽、气促以及全身不适、关节酸痛，常把患 儿的精神萎靡、心率、心音等变化误认为系呼吸道感染所致

心肌梗死样改变
室性早搏(二联律）
二度房室传导阻滞
三度房室传导阻滞
室上性心动过速
室性心动过速
心室颤动
辅助检查：心脏彩超
▪ 左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下 降
▪ 左室射血分数 （LVEF）下降 （正常 75%）
▪ 左室短轴缩短率（LVFS）下降 （正常 30%）
▪ 诊断：诊断标准
▪ 初步诊断？ ▪ 治疗？
▪ 患儿入院后即予床边心电图，示S-T段压低，结合胸片及 临床症状及体征，高度怀疑“暴发性心肌炎，心力衰竭”， 即查心肌酶谱及肌钙蛋白，血气分析等。予大剂量维生素 C营养心肌，速尿5mg，西地兰0.05mg静推纠正心衰。
▪ 心肌酶谱示肌酸激酶-MB1354U/l，肌钙蛋白3.58ng/ml ▪ 诊断明确：暴发性心肌炎，心力衰竭
▪ 地塞米松0.5-1.0mg/ (kg.d) ▪ 琥珀氢化可的松5-10mg/ (kg.d) ▪ 极重症甲强冲击三天，10-20mg/ (kg.d)
治疗（八）：抗病毒治疗
▪ 利巴韦林：有研究表明病毒感染早期应用 利巴韦林,可抑制暴发性心肌炎的进展。尤 其是利巴韦林联合干扰素α,治疗效果更好, 不仅对暴发性心肌炎有益,而且还可防止心 肌炎转为慢性炎性扩张性心肌病。
治疗（一）：一般治疗
▪ 心电、血压监护 ▪ 记录24小时出入量 ▪ 吸氧 ▪ 烦躁时镇静 ▪ 告病危 ▪ 控制静脉入液量和速度
治疗（二）：营养心肌治疗
▪ 大剂量维生素C：每次150-200mg/kg , 在5-10 ▪ 分钟内缓慢注入,必要时12h后可重复一次。
▪ 磷酸肌酸钠：每次0.5-1g，每日1次，在30分钟 ▪ 内静脉滴注。
定义
➢ 起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险的急 性重型心肌炎。

4
常见护理技巧
观察病情变化
监测体温：观察体 温变化，判断病情
是否好转或恶化
观察呼吸：观察呼吸 频率、深度和节律，
判断呼吸困难程度
观察心率：观察心 率变化，判断心功
能是否受损
观察血压：观察血 压变化，判断循环
功能是否受损
观察尿量：观察尿 量变化，判断肾功
能是否受损
观察精神状态：观察 精神状态变化，判断 病情是否好转或恶化
波改变等
02
心肌酶学检查： 检测心肌酶的活 性，如CK-MB、
CK-MM等
05
卧床休息，避免 剧烈运动
06
吸氧，改善缺氧 症状
03
超声心动图：检 查心脏结构和功 能，如心室壁厚 度、射血分数等
07
药物治疗，如抗 病毒、抗炎、改
善心功能等
04
处理要点：
08
监测病情，及时 调整治疗方案
2
常见护理注意 事项
演讲人
小儿心肌炎 护理
目录
01 小儿心肌炎概述 02 常见护理注意事项 03 常见护理措施 04 常见护理技巧
1
小儿心肌炎概 述
病因和发病机制
病毒感染： 如柯萨奇 病毒、埃 可病毒等
细菌感染： 如链球菌、 葡萄球菌 等
免疫反应： 如自身免 疫反应、 过敏反应 等
遗传因素： 如基因突 变、遗传 缺陷等
制病毒复制
抗炎药物：如阿 司匹林、布洛芬 等，用于减轻炎
症反应
免疫调节药物： 如免疫球蛋白、 干扰素等，用于
调节免疫功能
营养支持药物： 如氨基酸、脂肪 乳等，用于补充 营养，促进恢复
病情监测
定期测量体温、 脉搏、呼吸、血
压等生命体征 1

(2)S-T段改变，如S-T段下降，T波低平，双相或例置。 (3)QRS波群常有低电压，Q-T间期延长多发生在重症病
例，大片心肌坏死时有宽大之Q波，类似心肌梗死。
临床表现—x线检查
心影正常或不同程度的扩大，多呈普遍性扩大， 以左室较明显，心搏动减弱。
常伴肺淤血、肺水肿，偶有心包或胸腔积液。
脏、胰腺、肾脏等多脏器衰竭。 阿-斯综合征发作型：
突然迅速起病，临床表现为晕厥，意识障碍，面色苍白，可伴 有抽搐及大小便失禁，心动过缓或过速。本型多有呼吸道感染或 有胃肠道感染的前驱症状，至出现心脏症状的时间较短（平均1.5 天）。 心动过速型：
死灶； 1个月内完全康复或（少数）死亡。
免疫抑制治疗只能减轻症状而不能改变疾病的自然病程。
达拉斯标准Dallas Criteria 活动性心肌炎：大量炎性细胞浸润与心肌细胞坏死。 临界性心肌炎：炎性细胞相对较少，光镜下不能发 现心肌细胞变性。
暴发性心肌炎的分类
急性泵衰竭引起心力衰竭型： 多突然发生充血性心力衰竭和（或）心源性休克，并可发展为肝
以ELIsA法同时测定柯萨奇B组病毒抗原和IgM抗体对病 毒学诊断有意义。
实验室检查—免疫学与免疫电镜检查
发病1周内IgM增加，恢复期IgM正常，IgG增加。 特异性免疫荧光抗体检查，可在心肌病变处发
现病毒抗原、IgG、IgM与补体的沉积。 电镜检查于心肌内查见病毒样颗粒，两者对病
有人强调细菌感染，尤其是链球菌感染是促使 静止的病毒重新活动的重要因素。
病毒性心肌炎的发病机制—病毒侵犯心肌
病毒血症→心肌细胞内→复制→心肌细胞代谢 紊乱和营养障碍→心肌细胞坏死及间质炎症；
或由于其毒素影响而引起心肌病变，进而影响 心肌功能。

主要表现
➢ 急性左心衰 ➢ 心源性休克
心输出量-心肌收缩力、前负荷、后负荷 心原性休克主要因素-心脏泵功能异常
泵功能异常
➢弥漫性心肌收缩减弱 ➢左心室射血分数下降
心脏大小正常-无基础疾病
血流动力学障碍影响组织灌注 多脏器功能受累 病程中关注重要器官功能
各脏器功能
➢肺部-肺水肿、ARDS ➢肝功能：AST、ALT ➢肾功能：Cr、BUN ➢凝血功能：出血、DIC
急性心肌炎
➢ECG改变80-95% ➢最常见变化
• ST段、T波改变
Congenit. Heart Dis. 5(4), 366–373 (2010) Am.J. Emerg. Med. 27(8), 942–947 (2009)
胸片改变
➢50%有改变 ➢20-42%心影增大
Congenit. Heart Dis. 5(4), 366–373 (2010)
近来热点 无创、风险低 心脏结构 心功能 心肌组织病理变化
爆发性心肌炎受限制
➢病情危重 ➢CMR耗时 ➢需要监护
弥漫性室壁运动减低
➢ 严重弥漫性炎症导致心肌收缩力下降
心脏收缩功能异常
➢ EF显著降低
心腔大小变化
➢ 多数正常，少数扩大
室间隔或心室壁可稍增厚
➢心肌炎性水肿
心室壁节段性运动异常
➢心肌炎症受累不均匀
➢ WBC21，CRP 18 CK 0+ CKMB 52 LDH1000+ NBP600+ Ctnt= 44；乳酸：9-10umol/L ➢ 凝血功能 基本正常，血小板正常 ➢ 病毒学阴性 ➢ EKG III-AVB, VT,BRADYCARDIA 胸片心影稍大， 心超 EF：31%

▪
脉搏细弱、血压降
低
▪ 5. 阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、
▪
抽搐
以消化道症状为主要首发表现的报道：
▪ 申永帆等报道46例小儿暴发性心肌炎：
▪ 腹泻，
35例表现有呕吐、腹痛、
▪ 喘气，
30例表现有咳嗽、胸闷、
▪ 惊厥。
10例表现有头痛、晕厥、
▪ 申永帆等，小儿重症暴发性病毒性心肌炎46例临 床分析，泰山医学院
ST-T改变
心肌梗死样改变
室性早搏(二联律）
二度房室传导阻滞
三度房室传导阻滞
室上性心动过速
室性心动过速
心室颤动
辅助检查：心脏彩超
▪ 左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下 降
▪ 左室射血分数 （LVEF）下降 （正 常75%）
▪ 左室短轴缩短率（LVFS）下降 （正常 30%）
SUCCESS
窦性停搏、窦房
▪ 过缓
显著的窦性心动
辅助检查：心电图
▪ 陈凤莲等曾报道6例暴发性心肌炎心电图表 现为坏死性Q波、ST段损伤型改变、ST—T 呈单向曲线，类似急性心肌梗塞时的心电 图表现
陈凤莲等. 类急性心肌梗塞样的暴发性心肌 炎临床分析[ J ]，中国误诊学杂志, 2005, 5 (9) : 1618
▪ 初步诊断？ ▪ 治疗？
▪ 患儿入院后即予床边心电图，示S-T段压低，结合胸片及 临床症状及体征，高度怀疑“暴发性心肌炎，心力衰竭”， 即查心肌酶谱及肌钙蛋白，血气分析等。予大剂量维生素 C营养心肌，速尿5mg，西地兰0.05mg静推纠正心衰。
▪ 心肌酶谱示肌酸激酶-MB1354U/l，肌钙蛋白3.58ng/ml ▪ 诊断明确：暴发性心肌炎，心力衰竭

最新课件
36
治疗（三）：心功能不全的治疗
▪ 洋地黄： ▪ 暴发型心肌炎时对洋地黄类药物敏感性
增高,容易发生心律失常,因此, 应用洋地黄 类强心药应非常小心,一般主张应用抗心衰 剂量的1/2或2/3 为宜,而且不应当应用快速 洋地黄化的用法。
最新课件
37
治疗（三）：心功能不全的治疗
▪ 利尿剂： ▪ 减轻心脏前负荷，适用于心力衰竭及肺
治疗
▪ 治疗目标： 维持患儿正常的心输出量，
▪
以保证正常的组织灌注。
最新课件
32
治疗
▪ 一、 一般治疗 ▪ 二、 营养心肌治疗 ▪ 三、 心功能不全的治疗 ▪ 四、 心源性休克的治疗 ▪ 五、 严重心律失常的治疗 ▪ 六、 人血丙种球蛋白治疗 ▪ 七、 肾上腺皮质激素治疗 ▪ 八、 抗病毒治疗 ▪ 九、 机械通气 ▪ 十、 机械辅助支持
暴发性心肌炎的诊断及治疗
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1
病例
▪ 患儿，男，５０天，因“发热伴气促１天”收住入院。
▪ 查体：T38.9℃ P178次/分 R100次/分 神志清，精神软，
反应差，呼吸急促，面色发绀。颈软，前囟平，两肺呼吸 音粗，未闻及干湿性罗音。心率178次/分，率齐，心音偏 低，杂音未闻及。腹软，肝肋下4cm，质软，脾肋下未及。 四肢末梢偏冷。神经系统检查无异常。 ▪ 辅助检查：胸片示心影偏大
▪
脉搏细弱、血压降低
▪ 5. 阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、
▪
抽搐
最新课件
9
以消化道症状为主要首发表现的报道：
▪ 申永帆等报道46例小儿暴发性心肌炎：
▪
35例表现有呕吐、腹痛、腹泻，
▪
30例表现有咳嗽、胸闷、喘气，

ECG ST-T改变或早搏，CK-MB一过性升高，无
心脏扩大、心力衰竭，1～2月后逐渐康复。 隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐
扩大，表现为扩张性心肌病。 急性重症型：病毒感染后1～2周内出现心脏扩
大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。 猝死型：常在运动中猝死。
治疗和护理原则
一般治疗(严格卧床休息、营养支持等)； 普通药物治疗(营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜； 抗感染； 抗病毒； 糖皮质激素； 丙种球蛋白； 血浆和血液净化； 生命支持措施（主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)、呼吸机辅助
2 0 1 78
暴发性心肌炎的护理
CCU 夏金波
内容
1 2 3 4治疗和护理原则
心肌炎
简介
·心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功 能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。病因包括感 染、自身免疫疾病和毒素、药物毒性3类。 ·临床上可以分为急性期、亚急性期和慢性期。
值得注意的是，本病症早期病死率虽高，但一旦度过急性危险期，长期预后 良好。
暴发性心肌炎 发病特点
①起病急骤，病情进展及其迅速，患者很快出现血流动力学异常（泵衰竭和 循环衰竭、严重心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死 率极高。但是，若救治得当，患者心功能可完全恢复，预后较好，极少出现 后遗症。
急性期一般持续3～5 d，主要以病毒侵袭、复制对心 肌造成损害为主；
亚急性期以免疫反应为主要病理生理改变； 少数患者进人慢性期，表现为慢性持续性及突发加重的 炎症活动，心肌收缩力减弱、心肌纤维化、心脏扩大。
病毒性心肌炎
病因： 各种病毒都可引起心肌炎 肠 道 柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒 呼吸道 流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒 其 他 风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等

▪ 心肌酶谱大多增高显著 ▪ 肌钙蛋白阳性
辅助检查：心电图
▪ 1.ST-T改变，心肌梗死样改变，QRS波低电压等
▪ 2.快速心律失常:早搏(联律,多源或RonT室早)
▪
心动过速(室速,室上速)
▪
心室颤抖
▪ 3.缓慢心律失常:房室传导阻滞(高度、三度)
▪
室内传导阻滞
▪
窦性停搏、窦房传导阻滞
▪
显著的窦性心动过缓
guidelines and long-term prognosis of using
percutaneous cardiopulmonary support for fulminant myocarditis [J]．Circulation J.2002，66(2)：133-144．
辅助检查：实验室检查
室上性心动过速
室性心动过速
心室颤抖
辅助检查：心脏彩超
▪ 左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下 降
▪ 左室射血分数 〔LVEF〕下降 〔正常 75%〕
▪ 左室短轴缩短率〔LVFS〕下降 〔正常 30%〕
▪
脉搏细弱、血压降低
▪ 5. 阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、
▪
抽搐
以消化道病症为主要首发表现的报道：
▪ 申永帆等报道46例小儿爆发性心肌炎：
▪
35例表现有呕吐、腹痛、腹泻，
▪
30例表现有咳嗽、胸闷、喘气，
▪
10例表现有头痛、晕厥、惊厥。 Nhomakorabea▪ 申永帆等，小儿重症爆发性病毒性心肌炎46例临 床分析，泰山医学院
▪
首发表现:发热32例(61.5%)
▪
疲乏12例(23.1%)
▪
咳嗽11例(21.2%)