浅谈抗菌素的应用

浅谈抗菌素的应用
对于医务人员，某种药物可以治疗哪些疾病，或某病需要哪些药物来治疗，应该了解及熟悉的，但是对于一些药物，不能用于哪些病人，或者哪些药物不能应用，往往被忽略，造成药物滥用或混用。

不但增加病人负担，而且延误治疗，甚至造成严重后果，引起医疗争议。

所以在这浅谈一下合理应用抗菌素的问题。

首先要求医生掌握抗菌素应用的基本原则：
1、诊断为细菌性感染方有用药指征。

2、尽早查明感染，做药敏选用抗菌药物。

3、按照药物抗菌特点选用药物。

4、根据患者病情给药（个体化）。

一、抗菌素的作用机制、特点
1、抑制细菌细胞壁合成：—β内酰胺类—PG—头孢类。

2、增加细菌胞浆膜的通透性—抗真菌（两性霉素B）
3、抑制细菌蛋白的合成—林可、大环内酯类抗菌素
4、影响细菌的叶酸及核酸代谢—磺胺类、喹诺酮类药
二、抗菌素分类
A：β—内酰胺类抗菌素—青霉素、头孢类、碳氰烯类、青霉烯类。

原则上抗菌素是低浓度抑菌，高浓度杀菌，对繁殖期细菌作用强，对静止期作用弱，对G+作用强，对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、对G-作用弱（G-有外膜，不易侵入），但对脑膜炎、淋球菌敏感高。

对人毒性小，对真菌无效。

这类抗菌素不良反应防治：过敏反应，药物热、药疹、血管神经性水肿、过敏性休克。

过敏性休克通常在注射后5分钟内发生，30
分钟后发生少数，故用药后观察30分钟，也有7天后的继发性过敏休克，因为体内聚积量多时出现。

表现：冷汗、四肢冰冷、呼吸困难、发绀、血压下降、昏迷，若不及时抢救，可危及生命，多见于用过及初次的病人。

也有“隐性接触”——如饮用注射过青霉素类的奶牛的奶或拿过、闻过PG，所以医生在日常工作必须做好以下工作：（1）、询问病人过敏史。

（2）、皮肤过敏试验。

初次及使用三天后再用者，批号更换时应作皮试。

（3）、注射后30分钟要观察。

（4）、作皮试及注射的地方有急救准备，一旦出现过敏休克，立即皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素，0.5-10mg，并且隔15-30分钟反复应用，直到病情缓解，必要时可稀释后缓慢静推，同时配合给氧，人工呼吸，输液，抗休克，糖皮质激素。

（5）、掌握适应症。

（6）、避免空腹给药。

（7）、现配现用药。

（住院病人）
头孢类与青霉素类、氨基糖苷类存协同作用，我们已经明白，一代头孢肾毒性大，二代头孢肾毒性小，三代偶有肾毒性，四代未见报导。

但要注意出血症（凝血酶原，血小板）、肝损害及中枢神经反应—抽搐。

适用于败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、中耳炎、心膜炎、风湿性心脏病、上下呼呼道、软组织感染，尿道感染、骨关节炎，中枢神经感染等
B、氨基糖苷类—链霉素、新霉素、卡那、妥布、大观、庆大、西索、小诺、阿米卡、奈替等，广谱，G- 作用大，如大肠、沙门、结核等。

特点：静止期速杀菌剂，低浓度抑菌、高浓度杀菌，存在抗菌素后效应，一日一次。

易产生耐药性。

不良反应：第八脑神经损害。

肾损害。

变态反应、药疹、皮疹、水肿血管（链霉素死亡率高）神经肌肉阻滞。

一旦出现，给钙剂、新斯的明对抗。

给氧，人工呼吸。

面部口唇发麻，周围神经炎。

C、四环素类氯霉素类：广谱对G-、G+、衣原体、支原体、阿米巴等作用。

不良作用：
1、胃肠道反应，肌注局部剧痛及局部会坏死。

静脉炎。

2、如出现二次感染，出现肠炎时，选万古或甲硝唑治疗。

3、影响骨、牙生长，妊娠，8岁以下禁用。

4、肝肾功能差者禁用。

适应症：
斑疹性伤寒、支原体、肺炎、非解脲，尿道炎、霍乱、梅毒、淋病、破伤风。

D、大环内酯类与林可霉素：红霉素、罗红、克林、阿奇、交沙、麦迪霉素。

作用：G+、、流感、军团菌、衣原体、支原体、对耐β内酰西胺类及氨基糖苷类有效。

不良反应：消化道、血栓性静脉炎、肝损害，有胆汁瘀积、黄疸禁用该类药。

荨麻疹、耳毒性、口腔念珠菌感染，肠炎、适用于上下呼吸道感染，蜂窝组织炎、衣原体、支原体生殖感染，口腔感染等。

人工合成抗菌素—喹诺酮类：一代70年代吡咯酸、二代80诺氟沙星
环丙沙星、三代90年代左氧、格帕沙星，四代克林沙星、加替沙星，作用是抑制细菌DNA合成。

不良反应：消化道、神经系统（头晕，眩晕）抽搐。

过敏水肿、药疹、搔痒、肌无力、关节痛
F、抗结核药，抗麻风药。

抗真菌，常用药：酮康唑、氟康唑、作用机理是使真菌细胞膜穿孔，通透性增加，核酸及氨基本酸外漏，真菌死亡。

我们注意一下不良反应：会输液高热、头痛、过快血压变化，肾毒性，血小板减少，肝毒性。

适用于：念珠菌病、咽食道腹膜炎、阴道炎、脑膜炎等
三、不合理应用：
无指征预防用药，无指征治疗用药。

选择错误的品种、剂量、给药途径，次数及疗程不合理。

抗菌药物不合理应用和滥用，增加药。

不良反应和药源性疾病，产生耐药性，使抗生素减效甚至失效。

四、明确抗菌药物应用原则
（1）、适应症：针对细菌、真菌、结核而用药，病毒性不能使用抗菌药物。

（2）、根据药物敏感性试验选择抗菌药物
（3）、根据药效等与人体药动学、适应症选择药。

（4）、联合用药的次数，途径、剂量要适当等。

五、联合用药：
I（头、PG）+II类（氨基糖）协同，I+III类（四环、大环内酯类）—拮抗，III+IV（磺胺类）—作用相加。

II+III相加，I+IV类无关或相加，—（PG+磺胺治疗脑膜炎好）
六、抗感染药物的注意点：
（一）、
1、磺胺药临近分娩的孕妇禁用，因为可致新生儿黄疸。

2、链霉素—致新生儿耳聋。

3、四环素—可致胎儿牙釉质发育不全，变色，影响骨发育。

4、氯霉素—易中毒，肝葡萄糖醛酸结合机能不全，导致呕吐，肌肉松驰，体温过低，面色苍白，休克，循环衰竭。

5、红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，引起心脏不良反应。

6、林可、克林对于在老人有前列腺增生时用量过大时，出尿潴留。

7、氨基糖苷类对社区上下呼吸道感染时，因是对肺链球菌感染、溶血性链球菌的作用差，又有肾毒性，因此门急诊中，对上下呼吸道感染不宜选用本类药物。

8、氨基糖苷类与第一代头孢类合用，毒性增加，耳毒性增加，而且用头孢类要注意肾功能的情况。

9、大剂量的青霉素可引起腱反射增强，肌肉痉挛，抽搐，昏迷等神经系统反应（PG脑病）
（二）、
1、青霉素与阿司匹林同用时，阿司匹林可置换与蛋白结合的青霉素，导致结构与继发改变，降低药效。

2、青霉素与红霉素有协同作用，也有拮抗作用，拮抗作用大于协同作用，影响抑制细菌细胞壁的合成，降低杀菌、抑菌浓度。

3、头孢类与速尿应用时，速尿可使头孢类半衰期延长1/4，清除率相应降低，肾毒性增加，对于老年人，肾功能受损的病人，应避免同时给头孢和速尿，如果确实要用，选用肾毒性低的头孢类代替，并
且定期复查肾功能。

4、饮酒后的病人用头孢类药，医生的目的是加强抗吸入性肺炎的感染，但可产生双硫醒样反应，出现面红，心跳加速，支气管痉挛、大汗，恶心，呕吐，如需应用该药，建议数天内不要饮酒。

5、林可霉素与红霉素，因为红霉素与细菌线粒体亲合力高于林可霉素，理论上阻止林可霉素进入核糖结合部位，拮抗其作用，抑制林可作用，互相削弱抗菌作用。

6、庆大霉素与羧苄青霉素同用时，对于肾功能衰竭的病人，庆大活性减弱，PG血浓度降低，避免同时口服及静滴。

7、氨基糖苷类与利尿剂：互相影响，导致短暂及永久性听力障碍。

（第八对脑神经）
8、氯霉素与利福平，同用时，会使相互血浓度降低，同时利福平眼药水对于戴隐形眼镜的人要摘下再滴，会变颜色。

9、异烟肼与利福平。

异烟肼可引起癲痫，所以要加维生素B6减少毒性。

与利福平合用时，因为利福平是肝药酶诱导剂，毒性增加，肝损害。

10、异烟肼等抗结核药与氢氧化铝合用时，会延迟排空，滞留于胃内，高峰血浓度降低。

应该在异烟肼等抗结核药一小时前服后再服氢氧化铝。

11、酮康唑与抗酸药物应用时，应相隔长一些，先给酮康唑，再给抗酸药。

因为抗酸药干扰酮康唑的分解与吸收。

12、灭滴灵与西米替丁时，甲氰咪胍抑制肝细胞单氧酶系统，从而抑制灭滴灵作用，因此治疗胃炎以黄莲素，甲硝唑，阿莫西林等，很少同用。