用药常识吡嗪酰胺

吡嗪酰胺诱导的高尿酸血症 彭惠;申恩瑞;马世武 【摘 要】吡嗪酰胺诱导的高尿酸血症(pyrazinamide-induced hyperuricemia,PIHU)主要发生于抗结核治疗的强化期,在临床的发生率高,患者多无明显症状,因此防治PIHU容易被临床忽视.然而,随着结核病耐药形势愈趋严重,吡嗪酰胺在临床的应用更加广泛及长程(4～20个月),使得PIHU对治疗方案的制定及执行的影响愈显突出.我们针对上述问题,对PIHU的流行、发病机制、转归、防治等展开分析,特别针对特殊结核患者的PIHU进行了阐述,以引发更多关于PIHU的临床思考,为合理防治PIHU提供理论依据.

【期刊名称】《传染病信息》 【年(卷),期】2018(031)004 【总页数】5页(P376-380) 【关键词】结核;高尿酸血症;吡嗪酰胺;肾功能不全;糖尿病 【作 者】彭惠;申恩瑞;马世武 【作者单位】650223,成都军区昆明总医院感染科;650223,成都军区昆明总医院临床学院;654300 红河哈尼族彝族自治州,建水县人民医院感染科;650223,成都军区昆明总医院感染科

【正文语种】中 文 【中图分类】R589.7 WHO结核年度报告显示，2015年全球新发结核病1040万例，其中中国占8.83%，位居全球第3位[1]。吡嗪酰胺（pyrazinamide, PZA）是治疗结核病的常规药物[2]，但其在抗（耐药）结核治疗过程中常导致患者出现各种不良反应，如药物性肝损伤、高尿酸血症（hyperuricemia,HUA）、铁幼粒细胞性贫血、剥脱性皮炎等[2]。其中PZA诱导的高尿酸血症（pyrazinamideinduced hyperuricemia, PIHU）在临床中发生率高，通常呈急性病程，且多无明显症状，以往多被临床忽视。然而，随着PZA在临床上广泛和长程的应用，国内外不断出现PIHU导致不良后果及其对临床抗结核治疗影响的相关报道。另外，最新调查显示普通人群的血尿酸水平显著升高[3]，这提示在此背景下PIHU对患者抗结核治疗依从性方面的影响可能会更加突出。为此本文针对PIHU的临床特点和在特殊人群中应用的研究进展进行讨论。 1 PZA在抗结核治疗中的应用 PZA是尼克酰胺合成物，虽和异烟肼同为烟碱类似物，但并无交叉抗性，70%由肾脏排泄，属于一线抗结核药物。在pH值为5.0～5.5时，PZA杀菌作用最强，特别对处于酸性环境缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌来说，是目前最有效的杀菌药物。同时，PZA在急性炎症环境下也有较强的灭菌作用。20世纪50年代，欧洲和美国的科学家们发现PZA具有抗结核活性。1991年，WHO将PZA列为结核治疗的标准药物之一[4]。2001年中华医学会结核病学分会制定《肺结核诊断与治疗指南》[5]，推荐在初治强化期的2个月内使用PZA。PZA在强化期与其他抗结核药物联合使用，能有效减少结核复发率[2]。PZA也可用于耐药结核治疗（4～20个月），并被推荐与二线药物联合全程使用，以增加抗耐药结核治疗的成功率[6]。 2 PIHU 2.1 PIHU的机制 血清尿酸水平的升高与患者体内核酸代谢异常和肾脏排泄减少有关。血中尿酸盐饱和度为6.7 mg/dl，因此国际上将HUA定义为血清尿酸水平男性＞420 μmol/L（7 mg/dl），女性＞ 357 μmol/L（6 mg/dl）[7]。就 PIHU 而言，每日应用0.3 g的PZA即可使患者的尿肌酐清除率降低80%，其活性代谢物吡嗪酸刺激尿酸盐转运蛋白1，大幅增加了肾小管近曲小管刷状缘对尿酸盐的重吸收；同时抑制近端小管基底外侧膜与尿酸盐分泌相关的有机阴离子转运蛋白2[8-9]。 2.2 PIHU的发病率 不同国家、地区有关抗结核治疗过程中PIHU发病率、关节炎或痛风发病率及因PIHU导致调整抗结核方案率的调查结果存在较大差异（见表1），其中国外报道PIHU发病率为2.7%～100%，关节炎或痛风的发病率为2.8%～47.1%，而因严重的PIHU导致停药的比例为0.3%～2.5%。我国调查报告则显示PIHU发病率＞70.0%[11-12]，一些研究数据显示PIHU相关关节炎的发病率为2.5%[10]，因严重的PIHU导致停药的比例为10.8%[12]，显著高于国外报道。值得一提的是，土耳其报道的PIHU发病率较低，仅为2.7%[17]；不仅如此，所报道的结核治疗过程中的不良事件发生率也相对较低，仅有8.3%。这是人口学差异，还是治疗管理方法差异，或是其他因素影响须待进一步研究分析。 表1 不同国家和地区PIHU及其相关疾病的发病率（%）Table 1 The incidence of PIHU and related diseases (%)因PIHU调整方案率(%) 中国[10] 4304 —— 2.5 —— 中国广州[11] 134 79.1 —— —— 中国上海 [12] 102 74.5 2.0 10.8 日本 [13] 226 84.5 4.4 0.4 印度 [14] 50 50.0 22.0 —— 伊朗[15] 940 —— 3.6 0.3 喀麦隆[16] 96 58.3 —— —— 土耳其[17] 1149 2.7 —— 0.6 巴基斯坦 [18] 216 63.8 4.3 —— 巴西1[19] 297 —— 16.4 —— 巴西 2[19] 76 80.3 10.5 —— 俄罗斯[20] 244 —— 47.1 2.5 国家 /地区 调查患者例数PIHU发病率(%)关节炎/痛风发病率(%) 2.3 PIHU的发展与转归 PIHU一般在患者抗结核治疗开始的第2周逐渐出现，第4～6周达到高峰。大多数患者的血清尿酸水平都在正常高限的2倍左右[11-12，18]；少数患者的血清尿酸水平可能会进行性升高，达到正常高限的3倍甚至更高[12]。患者的PIHU可以持续到PZA治疗结束。停用后，患者血清尿酸水平开始下降，大多在停药后1～2个月恢复到正常水平[11-12，18，21-22]，但也有病例报告显示在停药2年以后患者的血尿酸水平仍维持在10 mg/dl，并且在体内形成多个痛风石[23]。同时有研究显示，在PZA治疗过程中，17.6%患者的血清尿酸水平先持续升高，但6周后对PZA耐受，在治疗的6～8周期间其血清尿酸水平自发恢复正常[12]。然而，早在20世纪80年代就有研究表明，当患者血清尿酸水平超过其血清饱和度时会产生尿酸盐结晶，有导致痛风、尿石症和尿酸肾病的潜在可能性[24]。多个临床研究也显示，PZA抗结核治疗过程中可诱发关节炎/急性痛风[10，12-15，18-20]。另外，PIHU还可能引起患者严重的双下肢搐搦[25]；导致患者急性肾损伤，甚至肾功能衰竭[26-28]。这些均提示PIHU虽然是急性病程，但仍然会像慢性HUA一样能引起患者严重的不良结局[7]。 2.4 PIHU的治疗和预防 尽管一些研究提示对于无症状的PIHU可进行观察监测，无须特殊药物治疗[11-13，18，21-22]，然而急性PIHU的临床危害不容忽视。但是，至今对于如何预防PIHU尚无统一的认识。对于抗结核治疗过程中发生的PIHU，目前大多借鉴国内外针对HUA诱发的关节炎或痛风发作的预防及治疗方法[24，29-32]。首先，对于PIHU诱发的关节痛，可应用非甾体类抗炎药（如阿司匹林）、秋水仙碱、类固醇激素缓解疼痛症状[24，29-30]；其次若发生严重的PIHU，可酌情应用降尿酸药物（黄嘌呤氧化酶抑制剂、促尿酸排泄药、碳酸氢钠）进行降尿酸治疗[29-31]。值得注意的是欧洲多个国家早在2003年就因严重的肝毒性而停用了促尿酸排泄药苯溴马隆，但该药仍在包括中国在内的亚洲多国广泛应用[33-34]。Gerdan等[35]的研究显示黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇和PZA之间存在相互作用，其治疗结果会导致患者尿酸反常性增高。此外，国内外的研究显示拉布立酶具有显著的降尿酸疗效，且其安全性良好[36-37]。临床医生应根据患者实际情况适当进行降尿酸治疗，一些临床试验正尝试采用产生更小不良反应的治疗方式来预防PIHU的发生[38]。 3 PIHU与抗结核治疗的特殊人群 3.1 原有HUA和痛风的患者 Taki 等[13]的报道中提到PZA在有痛风既往史的患者中发生PIHU的概率为100%。此外，有研究显示痛风合并脊柱结核患者在标准抗结核过程中可诱发痛风性脊柱炎[39]。目前，许多国家的痛风发病率呈上升趋势，其中美国成人痛风的发病率为3.9%（大约830万人），而HUA的发病率达21.4%[3]。我国痛风的发病率大约为1.0%～3.0%，也呈逐年上升趋势[29]。应用PZA抗结核治疗可以急剧提升患者的血尿酸水平，容易诱发痛风发作。 美国胸科协会/疾控中心/美国感染病协会指出合并痛风的结核患者容易诱发急性痛风性关节炎，痛风患者应禁用PZA[40]。WHO第四版结核治疗指南[2]（指南）中并未提及如何预防PZA相关的痛风发作，仅提到使用别嘌呤醇治疗PZA相关痛风。然而，对于该指南的推荐治疗，Gerdan等[35]的研究则证明别嘌呤醇可与PZA相互作用引起尿酸反常性升高。所以，我国急须确定有关合并HUA和/或痛风患者使用PZA的方法。 3.2 有肾病基础的患者 慢性肾病（chronic kidney disease, CKD）的患者感染结核的风险呈增加趋势，发展为活动性结核的相对风险是普通人的10～25倍[41]。PZA主要经肝脏代谢，由肾脏排泄（70%）。肾功能不全患者的肾小球滤过率下降，药物排泄时间延长，使PZA及其代谢物在体内作用时间增长，导致发生PIHU的概率升高；PIHU可进一步加重肾脏负担，形成恶性循环，引起肾功能加速恶化。另外，45%的PZA及其代谢物可经过血液透析排出。对于肾功能不全的患者，指南中PZA的推荐剂量为25 mg/（kg·次），每周3次[2]。英国的成年

比较吡嗪酰胺和乙胺丁醇在结核性脑膜炎治疗中的治疗效果摘要：目的：比较吡嗪酰胺和乙胺丁醇在结核性脑膜炎治疗中的治疗效果。

方法：：回顾性分析 2010 年 1 月 1 日至 2014 年 10 月 1 日在我院确诊或临床诊断为结核性脑膜炎的100 例患者的临床资料。

将患者分为两组，1组采用吡嗪酰胺治疗结核性脑膜炎，2组采用乙胺丁醇治疗结核性脑膜炎，将临床效果进行统计、对比、分析。

结果：两组在疗效方面没有明显差异，在副作用方面差异具有统计学意义。

结论：吡嗪酰胺和乙胺丁醇在结核性脑膜炎治疗中的治疗效果都很好，值得推广和应用。

关键词：吡嗪酰胺；乙胺丁醇；结核性脑膜炎前言：吡嗪酰胺和乙胺丁醇是治疗结核性脑膜炎的一线药物，常联合使用以使作用更加显著，疗效更好。

但是本研究希望通过100例病例来确定吡嗪酰胺和乙胺丁醇的治疗效果，以及在医学行业的推广应用。

众所周知，结核性脑膜炎的致死率很高，也会留下后遗症。

由于治疗时间长，容易对药物产生耐药性，而使临床效果越来越差。

1.资料与方法1.1临床资料回顾性分析 2010 年 1 月 1 日至 2014 年 10 月 1 日在我院确诊或临床诊断为结核性脑膜炎的100 例患者的临床资料。

将患者分为两组，1组采用吡嗪酰胺治疗结核性脑膜炎，2组采用乙胺丁醇治疗结核性脑膜炎，每组50例患者，1组患者男25例，女25例，平均年龄15岁。

2组患者男26例，女24例，平均年龄15岁。

其中有 51例患者从脑脊液中分离出细菌，有11 例患者的抗酸染色镜检呈阳性，有 38 例患者经过临床检查脑脊液情况符合结核性的脑膜炎标准（即患者的脑脊液蛋白增加，呈现低糖，脑脊液的淋巴细胞增加）。

该病临床表现以头痛（92％）、发热（78％）和呕吐（68％）最常见，其中高热占 55.6％，中度发热30.9％。

脑膜刺激征 90％，病理征阳性 42％。

1.2方法从病历中收集 50 例结脑患者的人口学资料、职业、入院时间、住院天数、临床症状和体征并进行记录，1组使用吡嗪酰胺500mg，每天3次，另外配合利福平，每天450mg，每天使用异烟肼300mg，左氧氟沙星每天750mg。

链霉素 (streptomycin，SM) (streptomycin，
1944，为治疗TB 1944，为治疗TB的第一个药物 TB的第一个药物 特点： 特点： 抑菌药，抗结核作用次于异烟肼和利福平； 1、抑菌药，抗结核作用次于异烟肼和利福平； 穿透力差：难进入细胞，对纤维化、 2、穿透力差：难进入细胞，对纤维化、干酪化厚壁 结脑、 空、结脑、骨结核疗效差 对浸润性、 5、对浸润性、粟粒性结核疗效好 易产生耐药性， 3、易产生耐药性，必联合用药 毒性大， 1g/d为宜 为宜， /w，疗程2 4、毒性大，≤1g/d为宜，或2-3次/w，疗程2-3月
第一线抗结核病药 异烟肼（Isoniazid，INF，雷米封） 异烟肼（Isoniazid，INF，雷米封） 【抗菌作用及机制】 抗菌作用及机制】
特点： 特点： 作用强大 静止期抑菌, 静止期抑菌,繁殖期杀菌 对细胞内、外的结核杆菌都有强大的作用 对细胞内、 在血循旺盛组织和结核干酪灶均有杀菌作用 单用易产生耐药性，联合应用既增强疗效， 单用易产生耐药性，联合应用既增强疗效，又延 缓耐药性的产生
司氟沙星
是氟喹诺酮类中抗结核分支杆菌活性较高的 严重不良反应是光敏反应。 严重不良反应是光敏反应。
抗结核药的用药原则
早期 联合 以异烟肼为基础，加1-2种均可； 以异烟肼为基础， 种均可； 四联为： 四联为：INF + RFP + PZA + EMB/SM 适量 规律 长疗程法（18个月 个月） 全程 1）长疗程法（18个月） 短程疗法（ 个月） 2）短程疗法（6个月） 为强效疗法——适于初治 为强效疗法——适于初治 一线药三联或四联2 异烟肼+利福平4 一线药三联或四联2月/异烟肼+利福平4月
乙胺丁醇（ethambutol，EMB） 乙胺丁醇（ethambutol，EMB）

抗结核药治疗方案引言结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，严重威胁人类健康。

目前，抗结核药物是治疗结核病的主要手段之一。

本文将介绍常用的抗结核药物及其治疗方案。

药物种类1.合用药物强直抗结核药物：以异烟肼、利福平为主，具有杀菌作用，是治疗结核病的首选药物。

利福平：具有很强的抗结核杀菌作用。

2.辅助用药物吡嗪酰胺：与异烟肼共同使用，具有协同杀菌作用。

呋塞米：合用于重症肺结核患者，具有抗炎作用。

利福喷丁胺：用于治疗骨结核、淋巴结结核等。

治疗方案根据结核病的不同类型及患者的具体情况，以及药物的耐药情况，制定针对性的治疗方案。

下面是常见的治疗方案。

初治方案1.标准治疗方案（4种药物联合治疗）–异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺 + 利福喷丁胺–异烟肼：300mg/日，口服–利福平：600mg/日，口服–吡嗪酰胺：25mg/日，口服–利福喷丁胺：600mg/日，口服–治疗周期为6个月，前两个月为疗程，之后维持治疗4个月。

2.加用地巴唑方案–在标准治疗方案的基础上加用地巴唑–异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺 + 利福喷丁胺 + 地巴唑–地巴唑：600mg/日，口服–治疗周期延长至9个月复治方案1.复治方案（5种药物联合治疗）–异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺 + 利福喷丁胺 + 乙胺丁醇–乙胺丁醇：750mg/日，口服–治疗周期为12个月，前两个月为疗程，之后维持治疗10个月。

–针对耐多药结核病或广泛耐药结核病，根据耐药情况加用其他药物。

用药注意事项1.药物剂量：根据患者情况确定药物剂量，遵循医生的指导。

2.药物联合：合理搭配药物，避免药物耐药性的产生。

3.用药时间：按照治疗方案规定的时间完成全程治疗，避免过早停药。

4.用药时间间隔：药物的用药时间间隔要均匀分布，不可忽略。

5.副作用：监测药物的副作用，及时调整药物剂量或更换药物。

6.药物相互作用：注意药物与其他药物的相互作用，避免不良反应的发生。

结论抗结核药物治疗方案的选择应根据患者的具体情况和结核病的类型，以及药物的耐药情况来制定。

（2）中疗程方案 （12个月） 常用于营养不良、恶性病且免疫功能 低下者。
（3）长疗程方案 （18~24个月） 常用于复发者和有其他合并症者。对 不规则治疗而耐药者可三药合用。
最常用的治疗方案为短疗程方案。
第二节 抗麻风药
一、 抗麻风药 氨苯砜（dapsone，DDS）
【抗菌作用】对麻风杆菌有较强的抑菌 作用。由于氨苯砜毒性较大，故不适于作 为一般抗菌药物应用。 抗菌机制与磺胺类药相似。 麻风杆菌能对本类药物产生耐药性。
【作用机制】
抑制分枝杆菌酸(mycolic acid)的合成， 使细菌丧失耐酸性、疏水性和增殖能 力而最终死亡。
【体内过程】
口服吸收完全， 分布广泛，穿透力强，透过血脑屏
障，脑脊液内浓度与血药浓度相近； 可渗入关节腔、腹水、胸水、纤维 化或干酪化的结核病灶中。
多在肝中被乙酰化成乙酰异烟肼， 少量以原形经肾排泄。
四、结核病的药物治疗原则
1）早期应用 结核病早期，因病变 部位血液供应丰富，药物易被输送 抵达病变部，达到较高效浓度并渗 入菌体。早期病灶内细菌生长繁殖 旺盛，对药物敏感性高。因此可获 得良好疗效。
2）联合用药 可提高疗效，降低毒 性，延缓耐药，交叉消灭耐药菌株， 不至造成优势菌的治疗失败和复发。 至于是2药或3药甚至4药合用，哪个 方案好？应依病情、既往用药史、 结核菌对药物的敏感性而定。 3）足量用药 为充分发挥药效，防 止或延耐药性的产生，用药剂量要 足，但一些不良反应严重的药物，
2）肝毒性 中老年人、快乙酰化型 者较多见，转氨酶升高。肝功能不良 者慎用。
【药物相互作用】 1．异烟肼可抑制苯妥英钠、双香豆素
类抗凝血药与交感胺等的代谢，导致这 些药物的血药浓度升高，作用增强。

结核病用药方案简介结核病是一种由结核菌引起的慢性感染疾病，严重威胁人类健康。

早期诊断和正确的治疗方案对于结核病患者的康复和疾病控制至关重要。

本文将介绍常用的结核病用药方案，包括一线药物和二线药物。

一线药物一线药物是指治疗结核病的首选药物，具有较好的疗效和耐受性。

以下是常用的一线药物：1.伊索韦胺（Isoniazid，INH）：是治疗结核病的主要药物之一。

它通过抑制细菌的细胞壁合成来杀灭结核菌。

常规剂量为每天5毫克/千克体重，最大剂量不超过300毫克。

通常需要连续服药6个月以上。

2.利福平（Rifampin，RIF）：是结核病治疗中的另一种重要药物。

利福平通过干扰细菌的RNA合成来起到抗菌作用。

常规剂量为每天10毫克/千克体重，最大剂量不超过600毫克。

通常需要连续服药6个月以上。

3.吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA）：吡嗪酰胺是结核杆菌治疗中的另一种重要药物，具有较强的杀菌作用。

常规剂量为每天15毫克/千克体重，最大剂量不超过2克。

通常需要连续服药2个月以上。

4.乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）：乙胺丁醇是一种结核菌引起的感染的辅助药物。

它通过干扰细菌的细胞壁合成来起到抗菌作用。

常规剂量为每天15毫克/千克体重，最大剂量不超过2.5克。

通常需要连续服药2个月以上。

二线药物当结核菌对一线药物产生耐药性或无法耐受一线药物时，需要使用二线药物治疗。

以下是常用的二线药物：1.吗啉胂酸（Cycloserine）：吗啉胂酸是一种抑制胞外钉螺旋杆菌生长的药物。

常规剂量为每天250-500毫克，最大剂量不超过1.5克。

通常需要连续服药6个月以上。

2.匹美他嗪（Para-aminosalicylic acid，PAS）：匹美他嗪是一种抑制结核杆菌生长的药物。

常规剂量为每天8-12克，分为4-6次口服。

通常需要连续服药6个月以上。

3.氨基乙酰异烟肼（Ethionamide，ETA）：氨基乙酰异烟肼具有抗结核作用，能抑制结核杆菌的生长。

抗结核分枝杆菌药物知识试卷（一）姓名：得分：一、单项选择题（每题3分，共30分）1.下列哪种药物是抗结核治疗中的首选药物？（D）A.青霉素B.利福平C.链霉素D.异烟肼2.下列哪个药物抗结核治疗的主要机制是抑制细菌DNA依赖性RNA多聚酶？（B）A.异烟肼B.利福平C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇3.下列哪种药物常引起周围神经炎的副作用？（C）A.利福平B.吡嗪酰胺C.异烟肼D.乙胺丁醇4.下列哪个药物可引起球后视神经炎？（C）A.利福平B.异烟肼C.乙胺丁醇D.链霉素5.下列哪个药物主要用于治疗耐多药结核病？（C）A.异烟肼B.利福平C.贝达喹啉D.吡嗪酰胺6.下列哪个药物可引起尿酸升高，痛风患者慎用？（C）B.异烟肼C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇7.下列哪个药物在结核性脑膜炎治疗中尤为重要？（B）A.利福平B.异烟肼C.吡嗪酰胺D.链霉素8.下列哪个药物是抗结核治疗中的二线药物？（C）A.异烟肼B.利福平C.对氨基水杨酸D.吡嗪酰胺9.下列哪个药物可引起“流感综合征”？（C）A.异烟肼B.吡嗪酰胺C.利福平D.乙胺丁醇10.下列哪个药物与维生素B6的拮抗作用可能导致周围神经炎？（C）A.利福平B.吡嗪酰胺C.异烟肼D.乙胺丁醇二、多项选择题（每题5分，共50分；多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些药物属于抗结核治疗的一线药物？（ABCD）A.异烟肼B.利福平C.吡嗪酰胺2.下列哪些抗结核药物可能引起肝功能损害？（ABC）A.异烟肼B.利福平C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇3.下列哪些药物可用于治疗耐多药结核病？（ABCD）A.利福喷汀B.对氨基水杨酸C.丙乙硫异烟胺D.阿米卡星4.下列哪些抗结核药物在用药期间需要定期监测肝功能？（ABCD）A.异烟肼B.利福平C.吡嗪酰胺D.对氨基水杨酸5.下列抗结核药物不能引起尿液颜色变化？（BCD）A.利福平B.异烟肼C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇6.下列哪些药物可用于治疗结核性脑膜炎？（ABC）A.异烟肼B.利福平C.吡嗪酰胺D.链霉素7.下列哪些抗结核药物可引起胃肠道反应？（ABCD）A.异烟肼B.利福平C.吡嗪酰胺D.对氨基水杨酸8.下列哪些药物在抗结核治疗中常需联合使用？（ABCD）A.异烟肼B.利福平C.吡嗪酰胺D.乙胺丁醇9.下列哪些抗结核药物可用于治疗耐利福平结核病？（ABCD）A.贝达喹啉B.利奈唑胺C.氯法齐明D.德拉马尼10.下列哪些抗结核药物在用药期间需要定期监测血常规？（ABCD）A.异烟肼B.利福平C.吡嗪酰胺D.对氨基水杨酸三、判断题（每题2分，共20分；正确写“√”，错误写“×”）1.异烟肼是抗结核治疗中的基石药物之一。

吡嗪酰胺药物不良反应临床使用的分析（山西省汾阳医院药学部山西汾阳 032200）【摘要】目的：对吡嗪酰胺药物的不良反应以及临床使用情况进行分析。

方法：回顾性分析我院73例使用吡嗪酰胺治疗后引发不良反应病例的相关情况，对患者不良反应类型、临床表现、处理方式等内容进行整理，并且对患者转归情况进行调查。

结果：73例患者中男性患者明显少于女性患者，统计有差异（P＜0.05）。

年龄在20-30岁患者人数居多，其次为20岁以下、51-60岁、41-50岁。

患者不良反应发生最快者为用药后2h，最慢者为用药后27d，其中用药后1-7天不良反应发生率最高。

患者不良表现累计系统以内分泌系统为主，占比例42.5%，患者以高尿酸血症为主要表现，其次为消化系统、神经系统、骨骼肌肉系统和泌尿系统。

73例有18例患者加强观察，35例患者给予对症治疗，其余20例患者予以停药处理。

处理后痊愈的患者58例，其余患者病情好转，无治疗无效病例。

结论：吡嗪酰胺药物不良反应类型多种多样，临床表现也多有不同，不良反应发生时间不确定，因此临床中要重点加强监控和管理，保证患者用药安全。

【关键词】吡嗪酰胺；不良反应；临床表现【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2019）08-0115-01吡嗪酰胺能够抑制结核分枝杆菌活性，是结核病患者使用的治疗药物，也是现阶段临床中推荐使用的短程化疗药物之一。

吡嗪酰胺针对敏感初治、复发结核均有着较好的治疗效果，且能够针对多数耐药结核患者进行治疗，因此临床中使用率较高[1]。

但吡嗪酰胺的副作用较为严重，患者治疗过程中容易产生多种不良反应，不仅会累及皮肤、肌肉和骨骼，同时也会累及多器官和系统，给患者带来痛苦，且现阶段临床针对吡嗪酰胺不良反应相关内容尚无统一认识和明确的管理规定，因此,本次研究将针对吡嗪酰胺的不良反应相关内容进行分析、整理，旨在为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法 1.1一般资料回顾性分析我院73例吡嗪酰胺治疗不良反应病例，本次研究时间为2017年9月-2019年9月。

试 验 ，分 枝 杆 菌 在 酸 性 匡 氏培 基 上 较 酸 罗 氏 培 基 上
３ 匡 氏琼脂培 养基及 匡氏液体 培养基 的制备 ： ． 分 别制作匡 氏琼脂培养基 （ Ｔ ） Ｄ １ ，含 Ｐ Ａ匡氏酸性 Ｚ
琼 脂培 养 基 Ｚ） Ｚ
１ｒ，ｍ 菌悬液 ，各取 ０ １ ０，／ Ｌ ｅ ． 分别接种于 ｚ 和 Ｚ ｌ ｏ上 ，
观 察结 果 同上 。
６ 酸 罗氏法 吡嗪酰胺敏感试验 ：酸罗 氏法对照 ．
和含吡嗪酰胺培基 的制备 及有关操作 ，详 见早 先报
道。
快速 。本研究应用匡氏基础 固体 培养及匡 氏液 体培 养进行吡嗪酰胺水解酶分析 ，并 以匡氏琼脂培 基法 的吡嗪酰胺药敏试验结果作为标 准 ，并同时做 了酸 罗 氏法 的吡 嗪酰 胺 药敏 试 验 ，对 比它们之 间的 效
置４ ℃冰箱保存。 ２ 结核杆 菌 临床 分离 株 ：４ ． ｏ株结 核 菌临 床分 离物来 自本 实验 室保存 的于 １９ ９９年 ２月 ～１ ９ ４ ９ 年 ９
月 从 住 院 肺 结 核 病 人 痰标 本 中 分 离 并 做 过 菌 型 鉴 定 的 结核 杆菌 分 离 株 。
菌在酸性条 件下生 长很 差 ，导致 药敏 结果 不稳 定 ， 甚至无结果 。 Ｊ 我 院匡铁吉 教授 在 ８ 代研 制 的匡 氏琼脂 培 ０年 养基 及琼脂培养敏感试验 法 ，可进行各种抗结 核药 物的敏感试验 ，可靠 性及重 复性可 达 ９ ％，平 均 ３ ９ 周报告结果 ，且不 需 ｃ ２ 箱 ，结核 菌生 长 良好 ， ０孵 在 临床上得到广泛应用和好 评。用于吡嗪酰胺 敏感
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医 学研究通讯 ２ ２ 第３ 卷 第９ ０ 年 ０ ｌ 期
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肺结核治疗方案
肺结核是一种常见的传染病，由结核分枝杆菌引起，主要侵犯肺部，严重影响患者的健康。

针对肺结核的治疗方案主要包含抗结核药物治疗、支持疗法等。

抗结核药物治疗是肺结核最主要的治疗手段，通常采用抗结核药物联合用药的方式，如以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺为基础的三联疗法。

具体治疗方案如下：
初次肺结核患者常采用两个月的短程治疗方案。

联合用药首先使用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，三种药物的剂量根据患者的体重进行调整。

患者一般需要每天服药一次，持续两个月。

在接下来的四个月中，继续使用异烟肼和利福平来巩固治疗效果。

如出现不良反应，需要及时调整药物剂量或者更换其他抗结核药物。

治疗中，患者通常需要定期进行肺结核菌涂片检查以了解治疗进展。

如果在治疗前三个月内连续两次菌涂片阴性，则可以证明治疗达到成功。

在治疗过程中，还需要注意一些辅助治疗措施。

首先是生活饮食上要有规律，保证充足的营养摄入。

此外，患者要加强体育锻炼，增强身体的免疫力。

还需要定期进行胸部X光片检查，以了解病情变化。

同时，患者要定期就诊，及时告知医生治疗中的进展情况。

医
生会根据患者的具体情况，调整治疗方案。

通常，在治疗结束后的两年内，患者需要定期进行复查，以确保病情的稳定。

总结起来，肺结核的治疗方案主要包含抗结核药物治疗和支持疗法。

抗结核药物联合用药是主要手段，采用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺三联疗法，辅以定期评估病情和调整治疗方案。

在治疗过程中，患者要遵循医生的指导，合理药物治疗，保持良好的生活习惯，提高免疫力，以提高治疗效果。

肺结核联合用药方案引言肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，主要累及肺部，但也可能影响其他器官。

联合用药是治疗肺结核的主要策略之一，通过同时使用不同类型的抗结核药物，可以提高治疗的疗效，并减少耐药性的发生。

本文将介绍肺结核联合用药方案的组成和治疗原则。

联合用药方案常用药物•伊贝利替尼•吡嗪酰胺•利福平•乙胺丁醇•呋塞米组合方案根据结核菌对药物的敏感性和患者耐受性的不同，常见的肺结核联合用药方案有以下几种：伊贝利替尼联合方案•伊贝利替尼•吡嗪酰胺•利福平吡嗪酰胺联合方案•吡嗪酰胺•利福平•乙胺丁醇利福平联合方案•利福平•乙胺丁醇•呋塞米药物作用机制•伊贝利替尼：抑制细菌蛋白合成，干扰细菌生长和繁殖。

•吡嗪酰胺：干扰细菌核酸合成，阻止细菌复制。

•利福平：抑制细菌蛋白合成，抑制生物膜形成。

•乙胺丁醇：抑制细菌酸快速复制。

•呋塞米：增强细胞对药物的渗透性，提高药效。

用药原则•联合用药方案应根据结核菌的药敏结果和患者的耐受性进行个体化调整。

•联合用药方案的药物应具有互补作用，以达到对结核菌的全覆盖。

•联合用药方案应定期进行疗效评估和药物浓度监测，以调整用药方案和用药剂量。

注意事项•联合用药方案中的药物可能存在一定的副作用和不良反应，请在医生指导下进行用药，并定期复查相关指标。

•联合用药期间应注意个人卫生，加强营养，提高身体抵抗力，有助于提高治疗效果。

•联合用药期间应饮食清淡，忌辛辣刺激食物，避免食用对药物代谢有影响的食物。

结论肺结核联合用药方案是治疗肺结核的重要手段，通过合理选择药物和个体化调整用药方案，可以提高治疗效果，减少耐药性的发生。

在使用联合用药方案过程中，需要密切监测疗效和患者的耐受性，并进行相应调整。

同时，患者也要密切配合治疗，加强自身抵抗力，提高治疗效果。

治疗肺结核的用药方案引言肺结核是一种由分枝杆菌引起的慢性传染病，主要影响肺部。

传染性强、潜伏期长、病程复杂，给患者带来了巨大的痛苦和危害。

为了控制肺结核的传播和治疗患者，科学合理的用药方案非常关键。

一、药物选择治疗肺结核所使用的药物主要包括：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）等。

二、初始治疗1.药物组合：–异烟肼（INH）：每日服用300mg，剂量可根据患者体重进行调整。

–利福平（RFP）：每日服用450mg，剂量可根据患者体重进行调整。

–吡嗪酰胺（PZA）：每日服用1500mg，剂量可根据患者体重进行调整。

–乙胺丁醇（EMB）：每日服用15-25mg/kg，剂量可根据患者体重进行调整。

2.用药方案：–初始治疗期为2个月，采用4种药物组合进行治疗。

–每日定时服药，保证足够的药物浓度。

3.用药监测：–根据患者的病情和药物代谢情况，定期进行血药浓度监测，调整药物剂量。

三、维持治疗1.药物组合：–异烟肼（INH）：每日服用300mg，剂量可根据患者体重进行调整。

–利福平（RFP）：每日服用450mg，剂量可根据患者体重进行调整。

2.用药方案：–维持治疗期为4个月，采用2种药物组合进行治疗。

–每日定时服药，保证足够的药物浓度。

3.用药监测：–维持治疗期间，定期进行病情评估和药物代谢监测，调整药物剂量。

四、治疗后随访1.治疗结束后，患者需要定期复查，以评估疗效并监测复发情况。

2.随访内容包括：–肺部影像学检查；–痰菌培养和涂片检查；–体格检查；–肝功能和肾功能检查。

五、用药注意事项1.药物副作用：患者在服药期间可能出现药物相关的不良反应，例如肝损害、神经扰动、视神经炎等。

定期监测患者的肝功能、神经系统和视力变化。

2.药物相互作用：肺结核患者常伴有其他疾病，同时使用其他药物时需注意药物相互作用，以免影响疗效。

3.孕妇和儿童用药：肺结核患者中可能包括孕妇和儿童，对于这些特殊人群，应根据年龄、体重等因素调整药物剂量，并特别关注药物的安全性。

常用的抗结核药的毒副反应一：异烟肼（INH）1：胃肠道反应：相对少见，临床表现有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、便秘等，发生机制主要是对胃肠道粘膜产生的化学性刺激，人体多可适应，症状严重者可用胃粘膜保护剂，用胃肠动力药效果不明显；注意：腹痛明显的要考虑腹型过敏，严重者可引起过敏性休克；便秘可调整饮食多可缓解症状2：肝损害：异烟肼在身体内代谢主要是乙酰化，其次是水解。

快速乙酰化者多导致肝损害，下面详讲。

3：血液系统反应：慢乙酰化者易发生血液系统、内分泌系统和神经系统的反应。

血液系统的反应有：贫血、白细胞减少、血小板减少（过敏性紫癜）、出、凝血时间异常等，严重者可能导致再生障碍性贫血。

血液系统反应在INH不太常见。

1）：贫血者有相应的临床症状如头昏、眼花、失眠、多梦、注意力不集中、记忆力减退等，轻度者可观察，重度者要及时给予对症治疗：输全血或成分输血，并停药。

2）：白细胞减少和缺乏症：主要是细胞毒性作用，破坏、损伤或抑制造血干细胞及早期分裂细胞。

外周血白细胞计数<4.0×109/L称为白细胞减少症，可以边治疗边观察暂不停药，治疗常用重组人粒系集落刺激因子（rhG-CSF）、碳酸锂及某些中药，粒细胞恢复到正常水平并不下降可以继续用药。

外周粒细胞计数低于0.5×109/L时称为粒细胞缺乏症，此症病死率较高，应立即处理：成分输血、用G-CSF、严格消毒、控制预防感染、停药等。

3）：血小板减少（过敏性紫癜）：少见，分单纯型、腹型、关节型、肾型、混合型。

紫癜的发生与接触药物有密切关系。

处理：停药并不再接触，抗组胺药、改善血管通透性药、激素及对症治疗。

程度严重者可考虑成分输血。

4）：再障：罕见，表现为出血、感染、贫血等，外周血象三少，网织红少，骨髓象增生重度减低、造血减少；治疗纠正贫血、控制出血、控制感染、停药转专科治疗。

4：神经系统反应：1）：周围神经炎，大剂量应用时发生率高，常规剂量不易发生。

结核病的药物治疗现状（二）
抗结核药物治疗在临床应用中存在的主要问题
• 《抗结核药物性肝损伤诊治指南(2019年版)[》指出：在抗结核治疗过程中以抗结核药物性肝损伤(ATB-DILI)最 为多见，危害性最大（部分患者因此被迫终止抗结核治疗）， ATB-DILI也是我国药物性肝损伤常见原因之一， 发生率9.5%-10.6%。 [1]
日本肺结核患者NAT2多态性对异烟肼及其代谢产物浓度的影响
试验对象：129名日本肺结核患者，平均年龄32.4岁，测定NAT2基因型。 给药方案：异烟肼5mg/kg·d+利福平450mg/d。 观察指标：给药两小时后，监测不同基因型者异烟肼、乙酰异烟肼、肼、乙酰肼的血清浓度。
表1：肺结核患者NAT2基因型
RA/I
（乙
酰
）
异 烟
肼
与
异
烟
肼
的
比
率
SS
FS
FF
Chen B, Li J H, Xu Y M, et al. The influence of NAT2 genotypes on the plasma concentration of isoniazid and acetylisoniazid in Chinese pulmonary tuberculosis patients.[J]. Clinica Chimica Acta, 2006, 365(1):104-108.
600mg，顿服。儿童剂量为每日10~20 mg/kg。主要不良反应为肝损害和过敏反应。 3. 吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA，Z)：具有独特的杀菌作用。成人每日用药为20~30 mg/kg，儿童每日30~40
mg/kg。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、皮疹、食欲不振、关节痛、恶心。 4. 乙胺丁醇(ethambutol，EMB，E)：成人口服剂量为0.75g/d。不良反应为球后视神经炎，用于儿童时需密切观察