经尿道前列腺电切术技术操作规范

林西县医院泌尿外科 经尿道前列腺电切术技术操作规范

一、手术适应证 （一）尿潴留 包括急性、慢性和复发性尿潴留。 （二）梗阻症状明显 如尿频,排尿困难,尿流率检查有异常。 （三）残余尿量增多 致肾功能损害。 （四）反复发作难治性尿路感染。 （五）前列腺静脉出血。 （六）BPH合并症 合并膀胱结石、憩室和膀胱肿瘤。 二、手术禁忌证

以下禁忌证不是绝对的，而是相对的，在适当条件下，同样可以进行TURP手术。 （一）全身性疾病 主要为心脑血管疾患和呼吸等重要器官疾病。 1、心脑血管疾患：严重并发高血压、急性心肌梗塞，未能控制的心力衰竭，近期因脑血管意外发生偏瘫者。 2、呼吸系统疾病：严重支气管哮喘、肺气肿、肺部感染及肺功能显著减退者。 3、肝功衰竭：肝功能明显异常和严重功能不全者。 4、全身出血性疾病。 5、严重糖尿病。 6、精神障碍，不能配合治疗者。 7、带心脏起博器者一般不宜作TURP手术。 （二）局部性病变 局部性病变包括： 1、尿道和阴茎病变：有尿道炎、尿道狭窄、小阴茎、小尿道及有阴茎痛性勃起史的病人。 2、局部合并症：合并巨大膀胱憩室或继发多数较大膀胱结石需开放手术一并处理者。 （1）合并膀胱结石：处理方法有3种。①经内窥镜同时处理结石和腺瘤：结石＜3cm、易碎，可在直视下碎石后作TURP。②经膀胱取石后作TURP：如结石大、坚硬和腺瘤小（膀胱颈后唇隆起或膀胱颈纤维化）时，可先耻骨上膀胱切开取石，后作TURP或一周后再作TURP。③经膀胱取石和剜除腺瘤：结石和前列腺腺瘤皆很大时用此法。 （2）合并憩室：处理方法有三种。①多发小憩室，TURP去除膀胱颈梗阻，憩室可能会好转。②大憩室和小腺瘤或膀胱颈纤维化等，宜先开放手术处理憩室，后TUR解除膀胱颈梗阻。③大憩室和大腺瘤，应做开放手术同时解决两种病变。 3、合并肿瘤体积较大：呈浸润性生长的膀胱瘤，不宜与TURP同时处理，应先切除肿瘤后再考虑作TURP术。 4、肢体畸形：如髋关节强直，不能采取截石位者或巨大不可复性疝，影响手术操作者。 5、大腺瘤（＞60克）：对初学技术不熟练者应慎重采用TURP术。 6、急性泌尿生殖系统感染： 7、逼尿肌无力者：尿动力学检查膀胱测压显示逼尿机无力者，手术的症状改善亦不肯定。 三、术前准备

（一）治疗并发疾病 合并心脑血管、肺、肝及糖尿病等全身性疾患，术前应进行适当治疗。 （二）抗生素应用 有尿路感染应用抗生素治疗。 （三）尿道扩张 尿道狭窄应作尿道扩张治疗。 （四）留置导尿 尿潴留致肾功能损害者，应引流膀胱（留置导尿管或作耻骨上膀胱穿刺造瘘），待肾功能改善后再行TURP术。 （五）备血 术前备血200-400ml。 （六）摄入饮料 术前晚睡前摄入800-1000ml饮料。 四、手术方法和操作步骤

（一）体位 一般用硬膜外麻醉，麻醉后病人截石位，双下肢尽可能展开。 （二）冲洗液及冲洗法 1、冲洗液：一般采用3-5%甘露醇溶液，亦可用5%葡萄糖溶液或3-5%山梨醇溶液等。 2、冲洗方法：分高压冲洗（＞80cm水柱）与低压冲洗（＜30-40cm水柱）两种，后者需用Iglesias连续冲洗式切除镜鞘或经耻骨上膀胱穿刺造瘘口持续引流。 （三）置入电切镜 插入电切镜时应沿尿道走行方向缓慢置入，如遇阻力时，切勿用暴力，以免造成尿道损伤。食指在直肠内托起切除镜头端，有助于进入膀胱，或在直视下将切除镜送入膀胱。 （四）检查膀胱和后尿道 电切镜入膀胱后首先探查膀胱和后尿道。 1、检查膀胱：注意有无憩室、肿瘤和结石，并观察三角区和左右输尿管口位置与增大腺瘤的关系。 2、检查后尿道：尿道内口形态、前列腺尿道长度、精阜、侧叶远侧缘与精阜关系和外括约肌。 对于熟练操作者，耻骨上膀胱造瘘并不是必要的。造瘘适用于初学者或小膀胱病人和非连续冲洗式电切镜。 （五）切除顺序 1、顺序总原则：开始电切，从何处开始第一刀，各人习惯不同，并无特殊要求或规定。总体上分3个区切除。 （1）膀胱颈区：锥形切除暴露内括约肌。 （2）前列腺中区：切除前列腺包膜内组织； （3）尖区：切除尖部组织，这一步骤很重要，应小心操作，切除不足时会影响手术效果，切除过多时则有损及外括约肌引起尿失禁的危险。 2、小腺瘤切除：介绍小腺瘤的切除方法如下。 （1）6点处切出灌洗道（或标志沟）：用先定起点的切割法，置入切除镜与躯体纵轴线平行，将切割环置于膀胱颈后方，然后向镜鞘内缩回切割环；再用先定终点的切割法，将切出之沟延伸到精阜附近。切割深度：灌洗道近端显露内括约肌纤维，余处达被膜。 （2）左右两侧叶的切除：从标志沟开始向左侧叶或右侧叶切除。切除方法与上述相似，先从近侧显露内括约肌纤维，继而可采用延伸切割法向远端延伸，深度显示被膜，直到近尖部为止。 （3）12点处切除腹侧组织：将切除镜倒转180°，切除方法也是先显露内括约肌，然后延伸至近尖部。需注意腹侧组织通常不肥厚，需小心作薄层切除。 （4）尖部组织切除：切除尖部组织可从一侧精阜开始，需作小块状切除。切除镜的方向与包膜接近平行，或直肠内食指托起尖部组织，这样操作易切除尖部腺瘤。 3、大腺瘤的切除：介绍大腺瘤的切除方法如下。 （1）6点处或中叶切除：切除方法同小腺瘤的切除。在切除中叶时可采用从中叶中间开始切，或从中叶和侧叶之间切出一条沟，阻断供给中叶的血运，对侧作同样的切除，这时再切中叶出血就很少。 （2）1点或11点切出标志沟：如左叶大，先从1点处切出一条放射状的标志沟，此沟由尿道通向包膜、内括约肌纤维。 （3）切除侧叶：上述标志沟切除完成后，侧叶下垂，需要切除的组织和手术界限皆已明显，术者可在正常体位和水平方向有顺序地进行侧叶的切割。 （4）12点切除腹侧组织：同小腺瘤切除。 （5）尖部组织切除：同小腺瘤切除。尖部组织切除后，将切除镜退入球部尿道观察，可见到精阜上方呈圆形。 五、TURP收尾工作 TURP切割完后，仔细完成以下工作。 （一）、吸出切除组织块 常用Ellik排空器，排空器吸满灌洗液后加压冲洗，吸出切除前列腺组织块，应反复冲洗直至无前列腺组织块吸出为此。 （二）、准确止血 止血主要指的是动脉出血，静脉窦出血，如试止血不成功时可放之不管，不要浪费时间。电凝止血应在手术过程中随时进行。手术结束时，应仔细检查所有切面，对动脉出血应作准确可靠的电凝止血。 （三）、检查膀胱 冲洗完毕再作最后一次检查。 1、有无损伤：检查膀胱注意有无三角区和输尿管口损伤，因为在切除突向膀胱的中叶时，有误伤三角区和输尿管口损伤，因为在切除突向膀胱的中叶时有误伤三角区和输尿管口的危险。 2、有无未清除的组织：检查有无未清除的切除组织块和血块，膀胱内如有组织碎块和血块，应彻底消除，否则会阻塞尿管，影响术后恢复。 3、检查前列腺窝内有无残余腺瘤和外括约肌功能。 （1）修正：扫视前列腺窝内壁，注意切除区是否平滑，如有突出或悬垂的组织块，应给予修平。 （2）观察外括约肌功能：将切除镜从膜部尿道渐渐退入球部尿道时，可观察到外括约肌的环状缩小，再从球部尿道渐入膜部尿道，可见到环状张开。 4、检查排尿控制：膀胱内灌入300ml左右液体，退出切除镜，如有液体不断地从尿道口流出，暗示有外括约肌损伤的可能；行被动排尿试验，如压迫膀胱有尿流喷出，停止压迫时尿流中断，暗示外括约肌功能良好。 5、术后留置尿管：尿道置F18～22Foley氏三腔气囊导尿管，气囊内注入外用盐水20-30ml。 六、术后处理

（一）持续冲洗 术后持续冲洗以防止创面渗血形成血块堵塞引流管，冲洗速度与时间，可根据冲洗颜色决定。 （二）严密观察病情变化 因TURP术病人多是高龄，常合并心血管、肺等全身疾患，术后应严密观察BP、P、R等变化。怀疑有低钠血症者，及时复查电解质后进行准确处理。 （三）抗生素应用 应用抗生素防止感染。 （四）输液 术后静脉补液应注意适当多给5%葡萄糖盐水，以利排除体内积存的水。 （五）术后活动 如无出血现象，术后第1天就可下地适当活动。 （六）导管拔除 如有耻骨上膀胱造瘘，停止膀胱冲洗后即可拔除尿管，一般导尿管术后3-5d即可拔除，少数病例可适当延长至一周拔除。 七、常见合并症及处理

（一）尿道损伤 操作技术不熟练，导入切除镜受阻如强行用力，有可能损伤尿道，严重者可造成尿道穿孔、假道、外渗等。插入器械一定要动作轻巧，遇阻力切勿使用暴力，可直视下将切除镜导入膀胱。 （二）出血 术中大出血时有发生，要予以彻底止血。术后当日出血主要是术中出、止血不完善所致，如为小动脉出血，出血严重者需要重新放入电切镜止血。继发性出血多发生在术后1-4周内，膀胱内血块较多者，需排净血块，放入三腔Foley导尿管，持续冲洗膀胱1-2d`。 （三）穿孔与外渗 多见于初学者，对外科包膜瓣认不清，切割过深造成，在高压冲洗下，穿孔明显，则大量冲洗液经穿孔外渗，检查穿孔侧下腹胀满明显，应尽快结束手术，并行下腹壁局部切开引流1-2d。 （四）TUR症候群 亦称稀释性低钠血症或水中毒。发生原因是所有电切创面长时间暴露在灌洗液中，大量灌洗液从创面快速、大量吸收所致。 防治方法： 1、采用低压冲洗，如采用高压冲洗，应经常排空膀胱防止膀胱常处于过度充盈状态。2、避免外科包膜穿孔及切破静脉窦。3、应用等渗冲洗液。4、高压冲洗手术不宜超过90min。5、TUR症候群处理：一旦发生TUR症候群，可立即采取以下措施；（1）静脉注射利尿剂。（2）纠正血钠水平:静脉输注3%-5%氯化钠溶液。（3）吸氧。（4）纠正心衰：心衰可酌情应用洋地黄类药物。（5）脑水肿：脱水治疗并静脉滴注地塞米松。（6）抗生素：应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。 （五）感染 术后可发生尿道炎、膀胱炎、附睾炎、菌血症甚至败血症。术前已有感染者应做尿培养与药敏试验。术中注意无菌操作，